410100長沙市中醫(yī)醫(yī)院(長沙市第八醫(yī)院)婦科，湖南長沙

子宮內(nèi)膜息肉是女性最常見子宮內(nèi)膜病變，為子宮內(nèi)膜腺體和含有厚壁化血管間質(zhì)所構(gòu)成的突向子宮內(nèi)膜表面的良性結(jié)節(jié)，發(fā)病率為7.8%～34.9%，惡變率為0.5%～4.8%。子宮內(nèi)膜息肉常引起陰道不規(guī)則流血，月經(jīng)量增多，經(jīng)期延長，甚至導致不孕，反復流產(chǎn)，嚴重影響了廣大女性身心體健康和生育，降低了生活質(zhì)量。發(fā)病確切機制尚不十分明確，主要與子宮內(nèi)膜局部雌/孕激素受體(ER/PR)分布不均衡及雌激素過度蓄積[1]、炎癥刺激、遺傳因素、細胞增殖/凋亡失衡、細胞因子及受體失調(diào)，使用激素替代治療或他莫昔芬等因素有關(guān)。由于其具有高復發(fā)率特點，因此在治療基礎(chǔ)上，如何預防和控制子宮內(nèi)膜息肉復發(fā)成為目前治療的重點和難點。

西醫(yī)治療

手術(shù)治療：目前對于子宮內(nèi)膜息肉的手術(shù)治療有刮宮術(shù)，但存在盲目性和不可控性，常見于因異常子宮出血行診斷性刮宮時由病檢診斷子宮內(nèi)膜息肉。宮腔鏡作為臨床應(yīng)用較多的診斷和治療手段，已常用于子宮內(nèi)膜息肉患者，故大量研究集中在宮腔鏡下刮宮術(shù)與電切術(shù)的臨床觀察及療效比較，二者均可在直視條件下，對息肉進行準確定位及切除，并避免反復操作對子宮內(nèi)膜造成損傷。研究證實，宮腔鏡下切除術(shù)較刮宮術(shù)在術(shù)后復發(fā)率、妊娠率、流產(chǎn)率及性生活改善等方面具有優(yōu)勢，因此宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)成為手術(shù)治療主要方法。

預防復發(fā)：①孕激素：由于不同孕激素來源于不同母核，且孕激素類型、劑量、給藥途徑、是否同時合用雌激素等均決定其對代謝的作用。孕激素對糖代謝影響不一，并均可促使蛋白質(zhì)分解，競爭結(jié)合醛固酮受體，促進水鈉排出，影響水鈉代謝，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有一定作用。孕激素通過抗雌激素作用，促進子宮內(nèi)膜腺體萎縮，抑制子宮內(nèi)膜增生而達到目的。目前用于預防子宮內(nèi)膜息肉復發(fā)的孕酮主要有甲羥孕酮、黃體酮、地屈孕酮及左炔諾酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)等。甲羥孕酮為高效合成孕激素，無雌激素活性，半衰期較長，同時具有糖皮質(zhì)激素樣及鹽皮質(zhì)激素樣作用，并具有輕微雄激素樣作用，具有高效特點，但可引起子宮內(nèi)膜腺體發(fā)育不良，并導致一定程度體液潴留。黃體酮為天然孕激素，其20世紀60年代從大豆或薯蕷中提取到與人類化學結(jié)構(gòu)相同的制劑，因此為其針劑、口服制劑在臨床的應(yīng)用提供了更多可能，主要有益瑪欣、琪寧、安琪坦等。其代謝產(chǎn)物30 余種，口服后胃腸道和肝臟迅速破壞，生物利用率低，易出現(xiàn)頭暈、惡心、乳房脹痛并易誘發(fā)陰道炎等。地屈孕酮為逆轉(zhuǎn)孕酮，受體單一，無雄激素或抗雄激素活性，被視為“中性孕激素”，亦可出現(xiàn)孕激素類的不良反應(yīng)，但其不良反應(yīng)大多較輕；左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器作為一種新型宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)，能夠低劑量緩慢地將左炔諾酮釋放入宮腔內(nèi)，起到抑制子宮內(nèi)膜增生作用，對于預防子宮內(nèi)膜息肉復發(fā)具有一定效果。但各類不同孕酮類口服藥物之間對于控制子宮內(nèi)膜息肉復發(fā)率臨床資料較少，其中以口服藥物與左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)的研究相對多見，但在復發(fā)率上均無差異性[2]。②短效避孕藥：主要有屈螺酮炔雌醇和環(huán)丙孕酮炔雌醇，主要機制為外源性雌孕激素聯(lián)合抑制垂體釋放促性腺激素，從而抑制卵泡生長，腺內(nèi)雌激素分泌不足，其可發(fā)揮內(nèi)膜萎縮和內(nèi)膜生長雙重效應(yīng)，在修復宮腔鏡術(shù)后受損的子宮內(nèi)膜同時，對抗子宮內(nèi)膜局部的高雌激素狀態(tài)，恢復子宮內(nèi)膜正常的生理環(huán)境，減少子宮內(nèi)膜息肉復發(fā)，還可以舒緩解臨床癥狀。③GnRh-a 與孕三烯酮：GnRH-a競爭垂體GnRH受體后，對垂體產(chǎn)生降調(diào)作用，從而導致卵巢分泌的性激素下降，抑制子宮內(nèi)膜對性激素敏感性和反應(yīng)性，使子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)雌激素和孕激素受體減少，使子宮內(nèi)膜、間質(zhì)和平滑肌層萎縮和退化，從而有效預防子宮內(nèi)膜息肉，但費用較高，“去卵巢化”不良反應(yīng)較嚴重；孕三烯酮為19 去甲睪酮衍生物。抑制下丘腦GnRH合成和釋放，抑制LH 高峰，降低垂體對GnRH 的敏感性，呈現(xiàn)抗孕、抗雌和類雄激素的復合作用，同時具有很弱的雌激素和雄激素活性。因此，該兩種藥物常被用于宮腔鏡電切術(shù)前的內(nèi)膜預處理，亦可用于術(shù)后預防復發(fā)者[3]。以上各種防止術(shù)后復發(fā)的方案，就單一控制復發(fā)率而言，各種研究并未顯示有顯著差別，主要根據(jù)患者年齡、性激素水平、生育要求以及藥物耐受性、臨床表現(xiàn)等綜合評估選擇。

期待治療：子宮內(nèi)膜息肉具有一定自然脫落率，對于經(jīng)陰道彩超測量息肉直徑＜1 cm，無明顯臨床癥狀患者可采取期待治療，或應(yīng)用孕激素、短效避孕藥等進行干預。

子宮內(nèi)膜息肉中醫(yī)治療

在中醫(yī)學中，子宮內(nèi)膜息肉尚無確切的病名，根據(jù)其臨床癥狀及體征可歸屬于“月經(jīng)過多”“經(jīng)期延長”“崩漏”“癥瘕”“痛經(jīng)”等中醫(yī)范疇。國內(nèi)學者對子宮內(nèi)膜息肉證型的研究結(jié)果認為“瘀熱”是本病發(fā)病的最重要病因病機。熱為陽邪，易迫血妄行，致血溢脈外，血不循經(jīng)而成瘀；熱灼津傷，煎熬津血瘀阻成塊；瘀熱互結(jié)，阻滯胞宮、沖任，氣血運行不暢，日久可致癥瘕。

本文檢索2000-2018年研究子宮內(nèi)膜息肉患者臨床癥狀及證候文獻發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜息肉患者癥狀分布排在前8 位的癥狀依次是經(jīng)量多、月經(jīng)夾塊、經(jīng)色暗紅、痛經(jīng)、經(jīng)期延長、不孕、急躁易怒、口干口苦。舌脈分布方面，排在前2位舌象依次為：舌暗紅、舌苔薄黃，舌質(zhì)暗紅有瘀斑；排在前3 位脈象依次為：脈弦滑、脈滑數(shù)、脈澀。對子宮內(nèi)膜息肉治法統(tǒng)計結(jié)果顯示：“清熱除濕，破瘀消癥”是治療子宮內(nèi)膜息肉中最高頻出現(xiàn)的治法。因此，臨床常以“化瘀”為主，根據(jù)患者病證兼顧疏肝理氣、清熱除濕等，如加味生化湯、桃紅四物湯、琥珀散、清經(jīng)散合失效散等等，均可起到一定療效。

傳統(tǒng)醫(yī)學雖然在子宮內(nèi)膜息肉療效及預防復方上療效確切，但總體缺乏有效隨機對照，中藥成分復雜，因此對中藥治療子宮內(nèi)膜息肉機制研究甚少。現(xiàn)代醫(yī)學認為排除藥物影響外，子宮內(nèi)膜息肉為性激素失衡、炎癥網(wǎng)絡(luò)形成及其導致的厚壁血管增生是子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病機制，其中中藥成分可調(diào)整性激素失衡，抑制炎癥網(wǎng)絡(luò)因子的作用機制正在進一步研究中。

由于子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病機制尚不安全清晰，臨床復發(fā)率高，如何進行準確判斷選擇適宜的治療方案，尤其對于有生育要求的患者，提高受孕率，改善臨床癥狀，需要更多基礎(chǔ)性研究指導臨床。中醫(yī)藥在子宮內(nèi)膜息肉的治療及預防復發(fā)中，恢復子宮內(nèi)膜息肉患者正常月經(jīng)周期上具有肯定療效，但需要更多可重復性的科學研究。