張靜，毛健

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二新生兒科，遼寧沈陽(yáng) 110004

隨著社會(huì)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，人們的就醫(yī)觀念發(fā)生了很大的變化，對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的要求越來(lái)越高，維權(quán)意識(shí)也越來(lái)越強(qiáng)，尤其家長(zhǎng)帶患兒就診時(shí)面對(duì)就診困難和兒科疾病發(fā)病急、變化快、診治難度大、病死率高的情況，很容易出現(xiàn)醫(yī)患糾紛從而影響患者和醫(yī)生雙方的利益。最近一些年來(lái)多次發(fā)生針對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的惡性暴力傷醫(yī)事件以及一些媒體不實(shí)的報(bào)道，對(duì)于醫(yī)生和患者之間的關(guān)系產(chǎn)生了極其負(fù)面的影響，醫(yī)生和患者之間的信息溝通不良讓患方就醫(yī)時(shí)無(wú)所適從，讓醫(yī)生在繁重的工作當(dāng)中即使再積極努力也無(wú)法得到患者的信任，只有通過(guò)積極有效的溝通，住院醫(yī)生才能取得患兒及家屬的信任和配合[1]，因此，住院醫(yī)師在規(guī)范化培養(yǎng)過(guò)程中不但要加強(qiáng)臨床業(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)，溝通能力的提高也是一項(xiàng)至關(guān)重要的內(nèi)容。 該文結(jié)合多年來(lái)兒科臨床工作經(jīng)歷，探討對(duì)兒科住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的體會(huì)。

1 醫(yī)患溝通在醫(yī)療活動(dòng)中的重要性和必要性

1.1 新時(shí)代醫(yī)患關(guān)系要求醫(yī)生具備良好的醫(yī)患溝通能力

1989 年世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)著名的《福崗宣言》指出：“所有醫(yī)生必須學(xué)會(huì)交流和處理人際關(guān)系的技能，缺乏共鳴(溝通)應(yīng)該看作與技術(shù)不夠一樣，是無(wú)能力的表現(xiàn)?！苯┠陙?lái)，隨著我國(guó)的生育率持續(xù)保持較低的水平，絕大多數(shù)家庭只有1～2 個(gè)孩子，對(duì)于4 位老人和2 位大人來(lái)說(shuō)都是掌上明珠，即使有非常小的不適也一定要到醫(yī)院就診，在實(shí)際工作中，很多診治疾病的過(guò)程實(shí)際上更是醫(yī)生對(duì)患兒家屬實(shí)行醫(yī)療健康教育的過(guò)程，這對(duì)兒科醫(yī)生的溝通能力有極高的要求。同時(shí)，患者的維權(quán)意識(shí)也在逐漸加強(qiáng)，家屬有權(quán)對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中的診治方案進(jìn)行全面細(xì)致的了解，對(duì)治療措施尤其是有創(chuàng)的治療有知情同意權(quán)，并且家長(zhǎng)手中可能帶有錄音、攝像拍照的設(shè)備，兒科醫(yī)生稍有不慎就可能處于被投訴或上傳到網(wǎng)絡(luò)的風(fēng)險(xiǎn)，因此兒科醫(yī)生的溝通能力至關(guān)重要，并要照顧到患兒和家屬意愿、經(jīng)濟(jì)條件等諸多要素后給予患兒家長(zhǎng)更多的選擇權(quán)，讓醫(yī)療行為順利進(jìn)行，讓患兒及家長(zhǎng)滿意。

1.2 良好的溝通能力可以提高處理患兒的診治效率

據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)大約是0.44 個(gè)兒科醫(yī)師/千兒童，按照美國(guó)1.46 個(gè)兒科醫(yī)生/千兒童，我國(guó)至少還缺22 萬(wàn)左右的兒科醫(yī)師[2]，在日常門(mén)急診工作中，平均每位患兒的診療時(shí)間基本在10 min 內(nèi)，甚至只有5 min 左右，兒科醫(yī)生的工作時(shí)間和強(qiáng)度對(duì)于他們來(lái)說(shuō)都是非常有挑戰(zhàn)的，臨床工作中的每一個(gè)步驟無(wú)論是采集病史、查體還是交待檢查、治療的過(guò)程、效果、費(fèi)用、預(yù)后等諸多因素都是通過(guò)“語(yǔ)言”這一重要載體來(lái)完成的，因兒科自古以來(lái)就被稱為“啞科”，很多患兒溝通非常困難，加之家長(zhǎng)素質(zhì)的參差不齊和極度焦慮的情緒，會(huì)大大削弱溝通效率。 尤其是某些有創(chuàng)或有一定疼痛的處置如靜脈留置針或小兒的清創(chuàng)縫合，會(huì)讓患兒哭鬧不已，讓本就十分焦慮的家屬變得情緒異常緊張而造成溝通不暢，因此，良好的溝通會(huì)讓患兒及家長(zhǎng)對(duì)兒科醫(yī)生的診療過(guò)程非常配合，從而讓兒科醫(yī)生在繁忙的工作當(dāng)中顯得更加從容并起到事半功倍的效果。

1.3 良好的溝通能力可以有效避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生

無(wú)論是在綜合性醫(yī)院還是專科醫(yī)院，兒科或涉及兒童疾病的科室都是醫(yī)患糾紛的高發(fā)部門(mén)，古語(yǔ)說(shuō)：寧治十男子，不治一婦人；寧治十?huà)D人，不治一小兒。 年齡小的兒童不僅缺乏言語(yǔ)表達(dá)和理解能力，而且更是缺乏穩(wěn)定的情緒狀態(tài)，難以配合在醫(yī)療活動(dòng)中的常規(guī)檢查、治療，造成醫(yī)生對(duì)于患兒的診斷和治療困難重重，很多疑難雜癥和急危重癥的患兒可能會(huì)出現(xiàn)治療過(guò)程曲折而復(fù)雜或者預(yù)后極差的情況，而當(dāng)今社會(huì)家長(zhǎng)對(duì)醫(yī)生治療結(jié)果的期待值卻非常高，同時(shí)他們的情緒也是極度焦慮和悲傷的， 這就造成兒科的醫(yī)療糾紛是醫(yī)療界的重災(zāi)區(qū)。良好的溝通能力會(huì)大大增加患兒家長(zhǎng)對(duì)兒科醫(yī)生的信任，從而提高他們的依從性并更加理解醫(yī)療能力的有限性，從某種意義上講，溝通能力比醫(yī)療能力對(duì)于防范醫(yī)患糾紛更為重要。

2 帶教教師在課堂中的對(duì)學(xué)生的講授

2.1 對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行思想教育，讓他們從內(nèi)心深處對(duì)醫(yī)患溝通產(chǎn)生足夠的重視

受傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式影響，以治療疾病為中心，醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)院校接受的教育是把更多的課時(shí)安排在基礎(chǔ)課程以及疾病診治當(dāng)中，人文課程如醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等科目少之又少，而醫(yī)患溝通的講授甚至只存在于某些選修課當(dāng)中，大多數(shù)學(xué)生在實(shí)習(xí)以前并沒(méi)有系統(tǒng)地學(xué)習(xí)。臨床見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)對(duì)于醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)是一個(gè)理解感受真正醫(yī)療活動(dòng)非常重要的階段，但更多的臨床帶教老師通常更重視臨床知識(shí)和操作技能的培養(yǎng)，而很少有人去強(qiáng)調(diào)醫(yī)患溝通的重要性，因而也不能有意識(shí)地去培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的溝通意識(shí)。這就造成住院醫(yī)師進(jìn)入臨床工作以后臨床技能較強(qiáng)而溝通能力弱的局面。

因而，通過(guò)對(duì)住院醫(yī)師講授醫(yī)患溝通能力的重要性，讓他們懂得學(xué)習(xí)處理醫(yī)患關(guān)系的緊迫性和必要性。 同時(shí)，作為一名從高等教育走出來(lái)的畢業(yè)生，即將走向社會(huì)來(lái)面對(duì)各個(gè)方面的關(guān)系，包括與醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)系，與同事如護(hù)士、其他科室醫(yī)師、技師等的關(guān)系、師生的關(guān)系[3]，甚至成家之后的各種家庭關(guān)系，當(dāng)一名醫(yī)生能處理好醫(yī)患關(guān)系時(shí)， 他就有能力處理好其他各種關(guān)系，這些都會(huì)促使住院醫(yī)師從內(nèi)心去重視醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，更有動(dòng)力去尋求方法來(lái)不斷提高自己的溝通能力，而不僅僅是以應(yīng)付考試的心態(tài)去面對(duì)這項(xiàng)重要能力的學(xué)習(xí)過(guò)程。

2.2 通過(guò)講授心理學(xué)知識(shí)快速提高住院醫(yī)師的溝通技巧

住院醫(yī)師在醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)以前接受的醫(yī)患溝通課程只在有限的人文倫理課堂上被提及到，并未接受過(guò)系統(tǒng)的教學(xué)，更談不上分組練習(xí)實(shí)踐等在教師的指導(dǎo)下進(jìn)一步完成的訓(xùn)練，導(dǎo)致絕大多數(shù)住院醫(yī)師對(duì)于醫(yī)患溝通技巧沒(méi)有具體的認(rèn)識(shí)，因此向住院醫(yī)師講述為什么臨床工作當(dāng)中，很多醫(yī)生在溝通時(shí)明明非常認(rèn)真負(fù)責(zé)卻得不到患者及家屬的認(rèn)可甚至出現(xiàn)矛盾的原因，就是溝通方式?jīng)]有對(duì)與錯(cuò)之分，而溝通效果則有好與壞之別。 醫(yī)患溝通的效果取決于患方的反應(yīng)，作為醫(yī)生一味去強(qiáng)調(diào)說(shuō)得多么正確沒(méi)有意義，讓患者認(rèn)可、理解并接受才是最重要的。

從心理學(xué)講，人們長(zhǎng)時(shí)間專注于理性的學(xué)習(xí)和運(yùn)用。分析、邏輯、理解文字的意識(shí)，都是左腦理性的運(yùn)作，人們可以有意識(shí)地做這些工作。被忽略的是人們有更龐大的能力在感性(右腦)的一邊，也就是人們的感覺(jué)，對(duì)大局意義的掌握等能力，這些能力隱藏在人們的潛意識(shí)當(dāng)中而更有力地影響著人們的情緒和行為[4]。心理學(xué)家認(rèn)為在人際溝通中，專門(mén)設(shè)計(jì)了一個(gè)信息沖擊力的計(jì)算公式：信息傳遞/接受的全部效果＝文字（7%）＋語(yǔ)音語(yǔ)調(diào)（38%）＋面部表情肢體語(yǔ)言（55%）[5]。 文字雖然重要，但是決定它的效果是語(yǔ)音語(yǔ)調(diào)和身體語(yǔ)言，后者會(huì)直接影響一個(gè)人的潛意識(shí)，弗洛伊德曾說(shuō)：潛意識(shí)的力量是意識(shí)的30 000倍。當(dāng)文字意義與語(yǔ)音語(yǔ)調(diào)或身體語(yǔ)言不配合時(shí)，對(duì)方選擇的會(huì)是語(yǔ)音語(yǔ)調(diào)和身體語(yǔ)言，不是文字的意思。 對(duì)于3 歲以內(nèi)的患兒來(lái)說(shuō)，他們的感受聲音和面部表情的能力更強(qiáng)，而解讀語(yǔ)言文字的能力更弱，這些非言語(yǔ)溝通技巧會(huì)起到更大的作用。

講授完決定溝通效果的因素后通過(guò)角色扮演的方法，讓住院醫(yī)師分別扮演醫(yī)患雙方，并通過(guò)對(duì)說(shuō)話聲音的高低、強(qiáng)弱、粗細(xì)、快慢、各種語(yǔ)氣，以及面部表情、頭與身軀的姿勢(shì)、手勢(shì)等逐一演練，讓住院醫(yī)師深刻領(lǐng)悟到這些溝通技巧的作用，醫(yī)患溝通的過(guò)程是一個(gè)實(shí)踐性極強(qiáng)的過(guò)程，這些心理學(xué)的技巧只有產(chǎn)生身體記憶后才會(huì)更好為年輕的住院醫(yī)師服務(wù)，通過(guò)反復(fù)的練習(xí)會(huì)使他們非常自信，并在短時(shí)間內(nèi)找到一個(gè)資深醫(yī)生的感覺(jué)去幫助他們更加自信地完成臨床工作。

2.3 講授語(yǔ)言上的技巧來(lái)與增加住院醫(yī)師的溝通工具

對(duì)于剛剛進(jìn)入臨床的住院醫(yī)師來(lái)說(shuō)，欠缺經(jīng)驗(yàn)的短板會(huì)讓他們對(duì)于復(fù)雜的情況處置起來(lái)比較困難，這就需要帶教老師把一些語(yǔ)言上總結(jié)的技巧提煉出來(lái)傳授給他們。 患兒的家長(zhǎng)通常都是非常著急和焦慮的，在面對(duì)很多疾病需要很長(zhǎng)的治療時(shí)間甚至?xí)又鼗蝾A(yù)后極差的情況下，都容易對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生極大的不滿進(jìn)而引起醫(yī)療糾紛或攻擊醫(yī)務(wù)人員的情況，對(duì)于這種患兒接診時(shí)就要采用“拆屋效應(yīng)”，合理利用醫(yī)學(xué)知識(shí)將最不好的結(jié)果告訴家長(zhǎng)，讓他們有心理準(zhǔn)備，而后即使治療效果不佳也有一定溝通的余地。對(duì)于患兒來(lái)說(shuō)，很多檢查及處置經(jīng)常是很難配合的，對(duì)于查看年齡小的幼兒可以對(duì)他說(shuō)：“讓阿姨看看你長(zhǎng)幾顆牙齒了？”[6]年齡大一點(diǎn)的兒童可以鼓勵(lì)：“哇，生病了還能這么堅(jiān)強(qiáng)，你是怎么做到的？ ”以及可以適當(dāng)?shù)卣f(shuō)一點(diǎn)小故事轉(zhuǎn)移孩子的注意力，避免使用生硬嚴(yán)厲的話語(yǔ)來(lái)刺激患兒。

2.4 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，熟練掌握常規(guī)診療流程和專業(yè)知識(shí)

住院醫(yī)師參加工作時(shí)間短，在校的上課多數(shù)是應(yīng)試方面的內(nèi)容，即更多的是在幾個(gè)選項(xiàng)之中作出正確的選擇，而不是怎樣靈活運(yùn)用知識(shí)去診療疾病，有缺乏足夠的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，面對(duì)患兒家屬的問(wèn)題時(shí)常常思路不清，致使家屬產(chǎn)生不信任感，缺乏專業(yè)知識(shí)的支撐而僅僅靠溝通技巧是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。因而，住院醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)與實(shí)踐，不斷提高自己的理論水平和業(yè)務(wù)能力，在面對(duì)患兒時(shí)才會(huì)充滿自信，從而獲得患兒家長(zhǎng)的信任，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。 住院醫(yī)生進(jìn)入科室后，首先由帶教老師指導(dǎo)住院醫(yī)生結(jié)合臨床病例復(fù)習(xí)教科書(shū)中的重點(diǎn)內(nèi)容，很好地掌握兒科常見(jiàn)病的診斷方法及具體治療方案，對(duì)臨床中基本的操作如胸穿、腹穿、腰穿、骨穿能熟練自如地完成，這樣會(huì)大大增加患兒家屬的信任感。 每周安排小課，介紹兒科臨床的新知識(shí)、新發(fā)展，并鼓勵(lì)住院醫(yī)師利用業(yè)余時(shí)間閱讀相關(guān)文獻(xiàn)及經(jīng)典專著，擴(kuò)展知識(shí)面。豐富扎實(shí)的基本功不僅會(huì)提高住院醫(yī)師的自信，更會(huì)促進(jìn)良好醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建，進(jìn)而形成良性循環(huán)。

3 讓住院醫(yī)師在工作中不斷提高溝通能力

3.1 體驗(yàn)患兒及家屬不易，用好的心態(tài)來(lái)溝通

進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師由于剛剛畢業(yè)都未成家，沒(méi)有生育子女的體會(huì)而感受不到患兒家長(zhǎng)的心情，因而建議他們陪同患兒家長(zhǎng)體驗(yàn)整個(gè)就診過(guò)程，通過(guò)就診體驗(yàn)不僅能全面了解醫(yī)院的就醫(yī)環(huán)境與流程，面對(duì)三級(jí)甲等醫(yī)院人滿為患掛號(hào)難看病難的情況下，更能深切細(xì)致地體會(huì)到家長(zhǎng)帶孩子來(lái)醫(yī)院就診的焦慮和不安，理解患者的不易，從而做到“將心比心”和“換位思考”，才能從內(nèi)心來(lái)接納患兒及家屬，并在實(shí)際工作中一切以患者為中心，而不會(huì)去用冷漠的態(tài)度和語(yǔ)言來(lái)應(yīng)付他們，這樣才可能從根本上促進(jìn)了住院醫(yī)師積極溝通的動(dòng)力避免醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)[7]。

3.2 學(xué)以致用，將學(xué)習(xí)到的知識(shí)應(yīng)用到工作中

帶教老師給住院醫(yī)師安排的溝通方面的培訓(xùn)時(shí)間，相對(duì)于臨床知識(shí)和技能的投入是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，因此在日常工作中，讓住院醫(yī)師盡可能多地去接觸患兒及家屬，帶教老師做到放手不放眼，讓他們溝通時(shí)盡量用到培訓(xùn)的技巧來(lái)不斷提高自己的溝通能力，再好的方法和知識(shí)如果不應(yīng)用到工作當(dāng)中也只是紙上談兵，通過(guò)與患兒及家屬的溝通讓住院醫(yī)師注意溝通效果的反饋，并深刻領(lǐng)會(huì)溝通技巧的精髓，同時(shí)，要求每位醫(yī)生定期（如每周至少2 次）通過(guò)微信群的方式將溝通的體會(huì)和收獲分享給一起工作的住院醫(yī)師，讓大家進(jìn)行集體討論來(lái)把好的方法進(jìn)行共享，帶教老師對(duì)這些內(nèi)容進(jìn)行點(diǎn)評(píng)并鼓勵(lì)。在住院醫(yī)師出科時(shí)，醫(yī)患溝通和臨床技能一樣作為一項(xiàng)考核內(nèi)容，科室主任（或）負(fù)責(zé)教學(xué)的副主任對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行考核[8]。

3.3 提高演講及表達(dá)能力

現(xiàn)階段，我國(guó)的教育還是以應(yīng)試教育為主，醫(yī)學(xué)生在高考以前基本上是以高考為唯一目的，接受演講表達(dá)培訓(xùn)的學(xué)生少之又少的，在醫(yī)學(xué)院校中繁重的醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)和考試讓醫(yī)學(xué)生鮮有時(shí)間來(lái)培養(yǎng)演講及表達(dá)能力，住院醫(yī)師在本科畢業(yè)以后從單純的校園環(huán)境來(lái)到了相對(duì)復(fù)雜的醫(yī)院病房，從以前的同學(xué)、師生、朋友之間的溝通轉(zhuǎn)變?yōu)榕c患兒和家長(zhǎng)的溝通。缺乏社會(huì)的歷練和經(jīng)驗(yàn)的不足，面對(duì)形形色色的患兒及不同文化層次和不同社會(huì)背景的家長(zhǎng)，住院醫(yī)師常常顯得力不從心，在診療活動(dòng)當(dāng)中向家屬交待問(wèn)題時(shí)，很容易遭到患兒家長(zhǎng)的不信任甚至誤解，從而讓住院醫(yī)師失去信心并導(dǎo)致成長(zhǎng)的步伐變得緩慢?？剖铱啥ㄆ诮M織家屬參加關(guān)于常見(jiàn)疾病的診斷與治療方面的健康科普講座，由住院醫(yī)師來(lái)負(fù)責(zé)講授和對(duì)家長(zhǎng)的問(wèn)題進(jìn)行答疑解惑，工作中面對(duì)患兒父母及其他親屬等情況是非常常見(jiàn)的，與他們溝通跟演講一樣都是一人對(duì)多人的方式，從講課和答疑的訓(xùn)練中不僅可以提高住院醫(yī)師的臨床專業(yè)知識(shí)，而且對(duì)他們的演講表達(dá)能力和溝通能力的提高都是非常有幫助的。

加強(qiáng)兒科住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，是適應(yīng)新型醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，培養(yǎng)高素質(zhì)的新型醫(yī)學(xué)人才的需要。住院醫(yī)師通過(guò)不斷的實(shí)踐與提高，不僅可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)患溝通中的規(guī)律和方法，同時(shí)也是提高住院醫(yī)師自身修為及素養(yǎng)的最佳渠道，對(duì)于提高兒科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和臨床教學(xué)效果具有重要意義。