王芳

病歷檔案是科技檔案的一種，在我國統(tǒng)稱病案，是患者在醫(yī)院診治疾病的過程由醫(yī)務(wù)人員記錄其診治過程中的各種臨床資料集合，具有重要的科學(xué)和檔案價(jià)值，體現(xiàn)了醫(yī)生和醫(yī)院的臨床診療水平。病歷檔案管理是檔案管理學(xué)中一個(gè)邊緣學(xué)科，主要通過信息化技術(shù)對(duì)患者出院后病歷檔案資料進(jìn)行編碼、索引、存儲(chǔ)保管和統(tǒng)計(jì)分析等工作，為醫(yī)院管理、臨床科研提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)[1]。近些年來以疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRGs）付費(fèi)方式改革和公立醫(yī)院績效考核為主要內(nèi)容的新醫(yī)保改革逐步走向深入，病歷檔案管理開始成為公立醫(yī)院管理的重要抓手和中心環(huán)節(jié)，為醫(yī)院的管理運(yùn)營、發(fā)展和決策提供數(shù)據(jù)支持[2]，但傳統(tǒng)病歷檔案管理模式偏向于紙質(zhì)病歷檔案的保管、存儲(chǔ)，病歷檔案的信息化、數(shù)字化程度較低，無法完成海量臨床數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，其病例檔案信息價(jià)值發(fā)掘不充分[3]，已無法滿足新醫(yī)改形勢(shì)對(duì)病歷檔案管理的要求。傳統(tǒng)病歷檔案管理模式如何盡快轉(zhuǎn)型升級(jí)，以滿足新醫(yī)保改革和公立醫(yī)院績效管理在大數(shù)據(jù)和信息化方面的要求，是目前病歷檔案管理管理中亟需探討和解決的問題，筆者結(jié)合近些年來我院病歷檔案管理的實(shí)踐，就如何做好醫(yī)院病歷檔案管理工作談點(diǎn)體會(huì)。

1 病歷檔案在新醫(yī)改形勢(shì)下對(duì)醫(yī)院管理升級(jí)的重要性

病歷檔案包含了患者在住院期間診治、手術(shù)操作、住院費(fèi)用等多種信息。在我國公立醫(yī)院醫(yī)療改革走入深水區(qū)，以疾病診斷相關(guān)分組（DRG）支付改革為核心內(nèi)容的新醫(yī)改在公立三甲醫(yī)院普遍推行落實(shí)，病歷檔案中的相關(guān)信息及疾病分組是醫(yī)保支付的主要依據(jù)來源[4]。在全民醫(yī)保的大背景下，醫(yī)保收入占醫(yī)院總收入的絕大部分，因此，病案管理人員對(duì)疾病診斷編碼的準(zhǔn)確性既關(guān)系到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入和營運(yùn)，也關(guān)系到醫(yī)護(hù)人員個(gè)人的收入。疾病診斷相關(guān)分組的疾病編碼與傳統(tǒng)疾病診斷編碼有較大的差異，高水平的DRG 編碼將會(huì)使醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行得到平穩(wěn)過渡，避免因編碼不準(zhǔn)確造成的醫(yī)保減少支付。特別是隨著信息化技術(shù)在病歷檔案管理中的普遍應(yīng)用，國家、省和市級(jí)醫(yī)療行政管理部門也實(shí)時(shí)地對(duì)各公立三甲醫(yī)院病歷檔案信息采集，并進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，可以精確掌握醫(yī)院的運(yùn)營情況，為醫(yī)保部門確定支付策略和采購決策提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持，極大地提高了醫(yī)保資金的使用效率，確保醫(yī)保資金的安全[5]。此外，醫(yī)療行政管理部門通過病歷檔案中的數(shù)據(jù)可以精確地評(píng)價(jià)醫(yī)院的管理水平，并對(duì)醫(yī)院管理者進(jìn)行績效考核，以此促進(jìn)醫(yī)院管理者加強(qiáng)其責(zé)任心，落實(shí)公立醫(yī)院社會(huì)公益職責(zé)，提高管理水平，促進(jìn)醫(yī)院管理升級(jí)[6]。

2 當(dāng)前醫(yī)院病歷檔案管理中存在問題的表現(xiàn)及原因分析

2.1 病歷檔案首頁信息填報(bào)和疾病DRGs 編碼不準(zhǔn)確

新醫(yī)保改革的核心措施醫(yī)保付費(fèi)全面轉(zhuǎn)向以DRGs 為依據(jù)的付費(fèi)模式，醫(yī)療行政管理部門以此對(duì)公立醫(yī)院的績效考核進(jìn)行管理。這都要求傳統(tǒng)病歷檔案管理模式必須主動(dòng)轉(zhuǎn)變以適應(yīng)新醫(yī)改的大環(huán)境。傳統(tǒng)病歷檔案管理難以適應(yīng)新醫(yī)改條件下的醫(yī)院管理升級(jí)主要表現(xiàn)在如下幾個(gè)方面：首先病歷檔案首頁填報(bào)信息不準(zhǔn)確，未能體現(xiàn)DRGs 對(duì)疾病診斷分組的要求，臨床診斷治療無法對(duì)應(yīng)醫(yī)保部門的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)護(hù)人員付出的勞動(dòng)未能得到應(yīng)有的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，甚至由于違反醫(yī)保部門的規(guī)定而被處罰，給醫(yī)院和醫(yī)生均造成較大的經(jīng)濟(jì)損失。出現(xiàn)治療患者越多，醫(yī)院虧損越嚴(yán)重的現(xiàn)象，制約了醫(yī)院的進(jìn)一步發(fā)展，挫傷了醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員參與執(zhí)行新醫(yī)保改革措施的積極性[7]；其次，病歷檔案管理人員對(duì)以DRGs 的疾病診斷和手術(shù)操作編碼規(guī)則無法熟練掌握，造成編碼不準(zhǔn)確，也影響到了醫(yī)保付費(fèi)額度。醫(yī)療行政管理部門主要根據(jù)病歷檔案管理人員對(duì)出院患者的診斷及手術(shù)操作的編碼等客觀指標(biāo)來評(píng)定醫(yī)院的管理和臨床技術(shù)水平，因此，病歷檔案管理人員以疾病編碼為核心的業(yè)務(wù)能力直接關(guān)系到對(duì)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)的客觀性[8]。

2.2 醫(yī)院病歷檔案管理方式和手段相對(duì)滯后

傳統(tǒng)“靜態(tài)”的病歷檔案管理方式無法適應(yīng)新醫(yī)改形勢(shì)下“動(dòng)態(tài)”的病歷檔案使用需求。在管理硬件使用上，技術(shù)手段滯后，運(yùn)行效率較低。在病歷檔案歸檔的過程中，還沒有使用無紙化專業(yè)病歷檔案電子信息化管理系統(tǒng)，大部分疾病診斷和手術(shù)操作編碼工作靠手工編輯錄入，費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、效率低，與整個(gè)行業(yè)整體的現(xiàn)代化、信息化、科學(xué)化管理水平不相適應(yīng)[9]。病歷檔案信息管理還處于封閉或半封閉狀態(tài)和被動(dòng)服務(wù)局面，病歷檔案信息資源的開發(fā)利用程度不高，往往只限于醫(yī)保報(bào)銷所需要的病例復(fù)印、各種醫(yī)療證明的出具，無法通過微信公眾號(hào)等移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)提供病歷資料的遠(yuǎn)程獲取，專業(yè)病歷檔案管理信息化功能尚未得到開發(fā)利用[10]。

2.3 病歷檔案管理人員專業(yè)構(gòu)成不合理

主要表現(xiàn)為病歷檔案管理專業(yè)人才奇缺，專業(yè)病歷檔案管理人員既應(yīng)該具有臨床專業(yè)知識(shí)，還應(yīng)該具有圖書館學(xué)、情報(bào)學(xué)和醫(yī)學(xué)信息學(xué)等專業(yè)知識(shí)[11]。目前我國未設(shè)置大學(xué)本科病歷檔案管理專業(yè)，病歷檔案管理管理人員多是由公共衛(wèi)生管理專業(yè)人員和部分轉(zhuǎn)崗的高齡護(hù)理人員構(gòu)成，臨床專業(yè)知識(shí)缺乏，年齡偏大，難以掌握電子計(jì)算機(jī)等信息化技術(shù)，學(xué)習(xí)掌握新的檔案業(yè)務(wù)知識(shí)，提升業(yè)務(wù)素質(zhì)和技能水平有相當(dāng)?shù)碾y度，無法適應(yīng)新醫(yī)改形勢(shì)下醫(yī)院管理升級(jí)對(duì)病歷檔案管理的需求[12]。專業(yè)人才因素缺乏問題將是長期嚴(yán)重制約病歷檔案管理轉(zhuǎn)型升級(jí)的關(guān)鍵問題。

2.4 臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷檔案質(zhì)量重要性的認(rèn)識(shí)不足，重視不夠

病歷檔案的書寫記錄主要有住院和主治醫(yī)師完成，由于醫(yī)生數(shù)量少、臨床工作任務(wù)繁重，無法對(duì)每一份病歷進(jìn)行仔細(xì)考量，在電子病歷中普遍使用病歷模板，復(fù)制、粘貼過程易出現(xiàn)錯(cuò)誤。臨床醫(yī)護(hù)人員沒有在思想上真正重視病歷檔案工作，認(rèn)為臨床技術(shù)才是重要的，病歷書寫可有可無，應(yīng)付敷衍現(xiàn)象比較普遍，造成病歷檔案質(zhì)量不高，也影響到病案管理人員對(duì)疾病診斷編碼的準(zhǔn)確性[13]。隨著公立醫(yī)院改革的深入，病歷質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)保付費(fèi)額度，醫(yī)療行政管理部門對(duì)醫(yī)院的績效考核，直接關(guān)系到整個(gè)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營和經(jīng)濟(jì)效益，務(wù)必要引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視。

2.5 病歷檔管理硬件相對(duì)落后，專業(yè)軟件更新緩慢

電子病歷系統(tǒng)已經(jīng)在各級(jí)醫(yī)院的臨床工作中廣發(fā)應(yīng)用，但專業(yè)病歷檔案管理系統(tǒng)的使用還較少，僅在少數(shù)規(guī)模較大的醫(yī)療中心使用。由于病歷管理系統(tǒng)發(fā)展較晚，且有不同公司開發(fā)運(yùn)營，使其與臨床電子病歷系統(tǒng)的兼容還存在著不少問題，也影響到其功能的充分發(fā)揮，軟件開發(fā)升級(jí)緩慢。即使在這些病歷檔案管理任務(wù)較大、業(yè)務(wù)水平較高的醫(yī)院也實(shí)行紙質(zhì)和電子病歷檔案并行的管理模式，大部分病歷檔案管理人員無法全面、熟練掌握全系統(tǒng)功能，僅能使用病歷首頁信息錄入、疾病診斷和手術(shù)操作編碼等初級(jí)功能。對(duì)醫(yī)保付費(fèi)、DRGs 和公立醫(yī)院績效考核相關(guān)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)功能、分析功能和預(yù)測(cè)功能尚無法充分利用，嚴(yán)重限制了病歷檔案管理的進(jìn)步，無法滿足新醫(yī)改條件下醫(yī)院管理升級(jí)的要求。

3 加強(qiáng)醫(yī)院病歷檔案管理工作的對(duì)策思考

3.1 重新認(rèn)識(shí)病歷檔案管理的重要性

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視病歷檔案管理工作、提高對(duì)病歷檔案重要性的認(rèn)識(shí)，是做好醫(yī)療檔案管理工作的重要保證。醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)要有檔案管理意識(shí)，主動(dòng)學(xué)習(xí)了解病歷檔案信息化管理模式，要把病歷檔案管理工作提升到醫(yī)院管理工作主要環(huán)節(jié)的高度，使各級(jí)醫(yī)護(hù)人員足夠重視病歷檔案管理，同時(shí)要根據(jù)新醫(yī)改付費(fèi)模式、DRG 和公立醫(yī)院績效考核的要求及時(shí)修訂健全病歷檔案管理相關(guān)規(guī)章制度，定職定責(zé)，從制度上完善病歷檔案管理的管理[14]。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要認(rèn)真落實(shí)病歷檔案管理相關(guān)制度，將其作為醫(yī)院發(fā)展的重要內(nèi)容來抓，使其與快速發(fā)展醫(yī)療改革形勢(shì)下的醫(yī)院管理升級(jí)相適應(yīng)。

3.2 加強(qiáng)病歷檔案管理人員培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平

我國目前教育體系還沒有設(shè)立病歷檔案管理專業(yè)，尚無法培養(yǎng)病歷檔案管理專業(yè)人才。如何通過病歷檔案管理專業(yè)教育，使傳統(tǒng)病歷檔案管理人員盡快適應(yīng)新醫(yī)改和信息化形勢(shì)下的病歷檔案管理工作就顯得更加緊迫。首先，醫(yī)院要加大引進(jìn)專業(yè)病歷檔案管理人員，利用年輕人對(duì)計(jì)算機(jī)技術(shù)能夠快速掌握的優(yōu)勢(shì)，以新帶老，不斷提高大齡病歷檔案管理人員的業(yè)務(wù)水平。其次，重視對(duì)病歷檔案管理人員繼續(xù)教育，醫(yī)院要把病歷檔案專業(yè)繼續(xù)教育作為年度考核和職稱晉升聘任的基本條件。鼓勵(lì)部分青年病歷檔案管理業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行一至兩年的病歷檔案管理專業(yè)全脫產(chǎn)專修班，系統(tǒng)學(xué)習(xí)病案學(xué)理論專業(yè)課程，結(jié)合平時(shí)積累的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)，使他們?cè)谥R(shí)水平和工作技能方面將產(chǎn)生質(zhì)的飛躍，這也是培養(yǎng)高層次學(xué)科帶頭人的有效途徑。再次，醫(yī)院應(yīng)鼓勵(lì)和支持病歷檔案管理部門每年舉辦一次病歷檔案專業(yè)短期培訓(xùn)班，邀請(qǐng)本省、市專家就本領(lǐng)域新技術(shù)、新進(jìn)展和新法律法規(guī)進(jìn)行解讀，這類學(xué)習(xí)班具有周期短、專題性強(qiáng)、費(fèi)用低和實(shí)用性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，既能滿足病歷檔案管理人員專業(yè)知識(shí)更新，及時(shí)了解掌握最新的臨床診療規(guī)范和臨床知識(shí)，提高疾病編碼和DRGs 分組的準(zhǔn)確率，也適合臨床醫(yī)護(hù)人員了解掌握新醫(yī)改對(duì)病歷檔案書寫的要求，進(jìn)一步提高病歷檔案質(zhì)量。

3.3 進(jìn)一步完善和落實(shí)病歷檔案質(zhì)控管理制度

在制度中要明確醫(yī)院內(nèi)部分管領(lǐng)導(dǎo)、病歷檔案管理部門和臨床各科室責(zé)任，特別是各臨床科室確定兼職病歷檔案管理員，負(fù)責(zé)本科室病歷檔案的質(zhì)量控制及歸檔工作，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并指導(dǎo)糾正病歷檔案首頁中疾病診斷、手術(shù)操作等疾病編碼相關(guān)內(nèi)容的錯(cuò)誤，在病歷檔案歸檔前就確保其內(nèi)容、數(shù)據(jù)的完整準(zhǔn)確。病歷檔案管理部門定期對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行DRGs 相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，反饋病歷首頁填寫中出現(xiàn)的帶有普遍性的典型問題。醫(yī)務(wù)病歷檔案管理部門要及時(shí)對(duì)運(yùn)行中的病歷進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通告并糾正。最后質(zhì)控科對(duì)已歸檔的終末病歷再進(jìn)行全面審核，進(jìn)而有效提高病歷檔案質(zhì)量。目前電子病歷系統(tǒng)已經(jīng)在各級(jí)醫(yī)院普遍推廣使用，通過專業(yè)病歷檔案管理軟件設(shè)置，可以對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行實(shí)時(shí)抽查并提醒臨床醫(yī)生更正錯(cuò)誤，規(guī)范疾病診斷和手術(shù)操作錄入，為歸檔病歷檔案的編碼奠定良好的基礎(chǔ)，也極大地提高質(zhì)控工作的質(zhì)量和效率。

3.4 促進(jìn)病歷檔案管理從保管-管理型向利用-服務(wù)型轉(zhuǎn)變

一方面要嚴(yán)格按照新醫(yī)保改革、DRGs 和公立醫(yī)院績效管理的要求，加強(qiáng)對(duì)病歷檔案工作的管理和監(jiān)督，更重要的是要做好病歷檔案的服務(wù)工作。精心確定病歷檔案服務(wù)的重點(diǎn)方向，進(jìn)一步拓寬病歷檔案服務(wù)的渠道，不斷豐富病歷檔案服務(wù)的內(nèi)容，努力做到醫(yī)院管理的內(nèi)容覆蓋到哪里，病歷檔案的服務(wù)就延伸到哪里；醫(yī)院管理需要病歷檔案管理部門提供什么服務(wù)，病歷檔案管理部門就盡可能提供相應(yīng)的服務(wù)。努力使病歷檔案管理工作適應(yīng)醫(yī)院管理升級(jí)的需要，更貼近醫(yī)護(hù)人員的臨床、科研工作的需求，滿足醫(yī)療行政管理部門和廣大患者對(duì)病歷檔案的需求。特別是病歷檔案首頁疾病診斷相關(guān)內(nèi)容的填寫和編碼，直接關(guān)系到醫(yī)保付費(fèi)和衛(wèi)生行政部門對(duì)的醫(yī)院績效考核管理，病歷檔案編碼人員在真實(shí)、準(zhǔn)確、全面的前提下，務(wù)必熟練、靈活掌握和使用疾病診斷編碼規(guī)則，避免因病歷檔案首頁疾病診斷填報(bào)和編碼不規(guī)范，造成醫(yī)保部門減少付費(fèi)，影響到醫(yī)院的績效考核。要把要我服務(wù)變?yōu)槲乙?wù)，把被動(dòng)服務(wù)變?yōu)橹鲃?dòng)服務(wù)，努力實(shí)現(xiàn)病歷檔案服務(wù)職能由保管型向利用型轉(zhuǎn)變；病歷檔案服務(wù)主體由封閉型向開放型轉(zhuǎn)變；病歷檔案服務(wù)方式由實(shí)體型向信息型轉(zhuǎn)變；病歷檔案服務(wù)質(zhì)量由合格型向優(yōu)質(zhì)型轉(zhuǎn)變；檔案服務(wù)條件由滯后型向超強(qiáng)型轉(zhuǎn)變。

3.5 加快病歷檔案管理從“傳統(tǒng)型”向“現(xiàn)代型”轉(zhuǎn)變

病歷檔案管理者應(yīng)抓住信息化、自動(dòng)化、數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化的大環(huán)境給病歷檔案管理工作帶來的發(fā)展契機(jī)，利用、依托微信、5G 和移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代化管理手段，以實(shí)現(xiàn)病歷檔案內(nèi)容的信息化主體，以實(shí)現(xiàn)病歷檔案信息利用的最大便捷化為目的，以優(yōu)化病歷檔案工作流程為核心，創(chuàng)新工作方式和運(yùn)作模式，加快病歷檔案工作信息化的步伐[15]。從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院病歷檔案工作從內(nèi)容的信息化到手段的現(xiàn)代化、利用的便捷化。更充分地獲取、處理、保管、開發(fā)和利用病歷檔案信息資源，更好地為醫(yī)院管理、建設(shè)和決策提供科學(xué)數(shù)據(jù)支持，為社會(huì)、臨床、教學(xué)和科研提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

病歷檔案是醫(yī)院醫(yī)療工作的完整記錄，是醫(yī)院的核心資源，體現(xiàn)了醫(yī)院的技術(shù)和管理水平。醫(yī)院病案管理工作已經(jīng)從經(jīng)驗(yàn)管理向科學(xué)管理的階段邁進(jìn)。病歷檔案的管理人員要以積極、主動(dòng)和周到的服務(wù)來保證病歷檔案資料的真實(shí)完整和質(zhì)量的穩(wěn)定性，將計(jì)算機(jī)、移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)及多媒體技術(shù)應(yīng)用到醫(yī)院病案管理工作中，主動(dòng)參與到國家醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)整體建設(shè)中來，盡早適應(yīng)醫(yī)療病案的網(wǎng)絡(luò)化管理，充分發(fā)揮病歷檔案在醫(yī)院各項(xiàng)工作中的重要作用，以促進(jìn)有關(guān)工作的進(jìn)行和醫(yī)院各項(xiàng)建設(shè)的發(fā)展。使病案管理及利用更好的適應(yīng)新醫(yī)改形勢(shì)下醫(yī)院管理的需要。