孫志敏 季景環(huán) 任靜華 任 娜

河北省滄州市人民醫(yī)院(061000)

產(chǎn)后出血是妊娠分娩期最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，對(duì)孕產(chǎn)婦生命健康造成極大威脅[1]。研究表明，產(chǎn)后出血最主要的生理原因有子宮收縮乏力、平滑肌細(xì)胞舒張及凝血功能異常等[2]。鈣離子在子宮平滑肌收縮及舒張功能中發(fā)揮了不可忽視的作用[3]。磷在維持細(xì)胞膜功能及信號(hào)傳遞中至關(guān)重要[4]。此外，鈣離子和25羥維生素D[25(OH)D]是凝血相關(guān)因子，具有促凝及維持骨骼肌、平滑肌等細(xì)胞興奮的作用[5]。本研究擬通過探討妊娠期孕婦血清鈣、磷及25羥維生素D濃度變化，預(yù)測(cè)發(fā)生產(chǎn)后出血的價(jià)值，為臨床早期預(yù)防產(chǎn)后出血提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性收集本院2017年6月—2019年6月婦產(chǎn)科分娩的354例產(chǎn)婦資料。納入標(biāo)準(zhǔn)[2，4]：①自然受孕，且B超顯示為單胎妊娠；②年齡<35歲且陰道自然分娩；③整個(gè)孕期產(chǎn)檢及生產(chǎn)均在本院完成且臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他妊娠并發(fā)癥，例如妊娠糖尿病；②凝血功能異常；③合并心腦血管疾病、器質(zhì)性病變及免疫系統(tǒng)疾病；④胎兒體質(zhì)量預(yù)估>4000 g。將產(chǎn)后24 h出血量>500 ml者作為觀察組，<500 ml者為對(duì)照組，并收集臨床資料。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開展。

1.2 檢測(cè)方法

分娩前，采集血清，DH505電解質(zhì)分析儀測(cè)定血清鈣、磷水平；生化法或酶聯(lián)免疫法(英國(guó)IDS Ltd，Boldon公司)測(cè)定25(OH)D濃度。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組血清鈣、磷和25(OH)D水平；各參數(shù)正常參考范圍如下[4-5]：血清鈣2.25～2.75 mmol/L，血清磷0.97～1.62 mmol/L，25(OH)D 50～150 nmol/L。當(dāng)血清鈣<2.25 mmol/L為低鈣，血清磷<0.97 mmol/L為低磷，25(OH)D<50nmol/L表示維生素缺乏。②采用稱重法計(jì)算兩組產(chǎn)后24 h出血量并換算，若出血量>500 ml則判斷為產(chǎn)后出血。③受試工作曲線(ROC)分析血清鈣、磷及25(OH)D水平與產(chǎn)后出血關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

對(duì)照組317例，年齡(27.2±4.5)歲(21～34歲)，孕(1.06±0.4)次，體質(zhì)指數(shù)(BMI)(28.5±3.1)kg/m2，孕(38.2±1.8)周。觀察組37例，年齡(26.8±5.0)歲(21～33歲)，孕(1.0±0.4)次；BMI(28.04±3.4)kg/m2，孕(37.9±2.1)周。兩組比較無差異(P>0.05)。

2.2 兩組血清鈣、磷及25(OH)D水平比較

分娩前，觀察組血清鈣(2.33±0.22 mmol/L)和25(OH)D(56.00±13.24 nmol/L)水平低于對(duì)照組(2.58±0.27 mmol/L、80.59±18.86 nmol/L)(t=2.297、2.377，P=0.039、0.034)，兩組血清磷(0.98±0.17 mmol/L、1.07±0.13 mmol/L)比較無差異(t=1.516，P=0.153)。

2.3 兩組血清鈣、磷、Hb及25(OH)D水平異常情況比較

觀察組低鈣24例(64.9%)、低磷8例(21.6%)及25(OH)D缺乏18例(48.7%)，對(duì)照組發(fā)生低鈣81例(25.6%)、低磷38例(12.0%)及25(OH)D缺乏73例(23.0%)，對(duì)照組低鈣及25(OH)D缺乏比例高于觀察組(χ2=21.404、11.775，均P<0.001)。

2.4 血清鈣、磷及25(OH)D水平預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血價(jià)值

ROC分析血清鈣、磷及25(OH)D水平對(duì)產(chǎn)后出血發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值顯示，ROC曲線面積AUC血清鈣為0.677(P=0.024，95%CI：0.403～0.752)、血清磷為0.473(P=0.101，95%CI：0.375～0.572)，25(OH)D為0.615(P=0.032，95%CI：0.460～0.569)。血清鈣及25(OH)D水平對(duì)預(yù)測(cè)發(fā)生產(chǎn)后出血的準(zhǔn)確性優(yōu)于血清磷。

3 討論

維生素D能調(diào)節(jié)鈣、磷吸收，對(duì)促進(jìn)骨骼、骨骼肌及平滑肌神經(jīng)電活動(dòng)、興奮收縮具有重要作用[6]。近年臨床研究發(fā)現(xiàn)[7]，部分妊娠孕婦血清鈣、磷及25羥維生素D濃度明顯低于正常人群，其濃度變化與妊娠期并發(fā)癥如高血壓、糖尿病的發(fā)生密切相關(guān)[8-9]。也有研究報(bào)道，低鈣、低磷及25(OH)D缺乏會(huì)導(dǎo)致諸多不良妊娠結(jié)局，包括產(chǎn)后出血、新生兒發(fā)育缺陷等[10-12]。妊娠期孕婦血清鈣、磷及25羥維生素D濃度變化規(guī)律如何，其對(duì)發(fā)生產(chǎn)后出血是否具有預(yù)測(cè)作用鮮見報(bào)道。

本研究分析發(fā)現(xiàn)，觀察組血清鈣及25(OH)D水平均低于對(duì)照組，且低鈣和低25(OH)D發(fā)生比例高于對(duì)照組。鈣離子通道廣泛分布于子宮平滑肌細(xì)胞表面，當(dāng)血清鈣離子水平降低時(shí)，細(xì)胞內(nèi)鈣離子不足，子宮平滑肌細(xì)胞收縮乏力；鈣離子在外源性凝血過程中對(duì)促進(jìn)凝血具有積極作用，因而低鈣會(huì)增加產(chǎn)后出血危險(xiǎn)。有報(bào)道指出25(OH)D可通過調(diào)節(jié)鈣、磷吸收而維持血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的穩(wěn)定[11-12]。因而，本文觀察組出現(xiàn)了25(OH)D水平下降，鈣、磷吸收減少，可以誘導(dǎo)血管內(nèi)皮功能紊亂，使產(chǎn)后出血隨之增加。

本研究采用ROC評(píng)估血清鈣、磷及25(OH)D水平對(duì)發(fā)生產(chǎn)后出血的預(yù)測(cè)作用。血清鈣及25(OH)D ROC曲線面積AUC均高于血清磷，表明血清鈣及25(OH)D水平對(duì)預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血的準(zhǔn)確性更優(yōu)。提示分娩前可檢測(cè)患者血清鈣及25(OH)D濃度進(jìn)行預(yù)測(cè)，并適當(dāng)補(bǔ)充維生素D，促進(jìn)鈣離子吸收，預(yù)防產(chǎn)后出血。

綜上所述，產(chǎn)后出血患者血清鈣、25(OH)D濃度均低于未出血者，且血清鈣和25(OH)D水平越低，越可能增加產(chǎn)后出血的發(fā)生，對(duì)輔助預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血有一定價(jià)值。