陳尹，宋禎，程翠，吳新春,3

[1.中國(guó)科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院),合肥 230001；2.安徽合肥市第三人民醫(yī)院；3.腫瘤免疫與營(yíng)養(yǎng)治療安徽省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室]

1 “醫(yī)”“養(yǎng)”結(jié)合現(xiàn)狀

隨著老齡化的不斷加深，“養(yǎng)老模式”成為社會(huì)各界關(guān)注的熱點(diǎn)話題。為解決醫(yī)療需求大的老年人健康養(yǎng)老問(wèn)題，我國(guó)自2013年就提出建設(shè)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，探索“醫(yī)”與“養(yǎng)”的融合，利用健康管理、醫(yī)療救治與保健指導(dǎo)降低老年人的醫(yī)療消耗，同時(shí)提高老年人的生存質(zhì)量。結(jié)合我國(guó)目前國(guó)情，老年人群養(yǎng)老方式的選擇受老年人的年齡、健康狀況、經(jīng)濟(jì)狀況影響明顯[1]。能夠自理或者有家人照顧的老人多數(shù)選擇居家養(yǎng)老，不能自理、沒(méi)有合適家人照護(hù)的老人多選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。老年人對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的選擇與其經(jīng)濟(jì)狀況明顯相關(guān)，經(jīng)濟(jì)狀況好的傾向于選擇醫(yī)療專(zhuān)業(yè)、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)。

目前我國(guó)存在的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式主要有：(1)以“醫(yī)”為主的機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)有養(yǎng)老服務(wù)單元；(2)以“養(yǎng)”為主的機(jī)構(gòu)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療單元，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立轉(zhuǎn)接關(guān)系；(3)以家養(yǎng)老，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的醫(yī)養(yǎng)模式。在社會(huì)調(diào)查中，老年人對(duì)“養(yǎng)”的需求較容易滿(mǎn)足，而對(duì)“醫(yī)”的需求，在這幾種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中以醫(yī)院內(nèi)設(shè)養(yǎng)老服務(wù)型滿(mǎn)意度最高[2]，這與老年人的健康需求直接相關(guān)。醫(yī)院擁有專(zhuān)業(yè)的、全面的醫(yī)療資源，能提供全方位的醫(yī)療服務(wù)；老年人隨著衰老的進(jìn)程，是疾病的高發(fā)人群，還往往多病共存，醫(yī)院的醫(yī)療優(yōu)勢(shì)得天獨(dú)厚[3]。以“養(yǎng)”為主的機(jī)構(gòu)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療單元，主要以“養(yǎng)”為主、“醫(yī)”為輔，涉及的基本醫(yī)療服務(wù)有：常見(jiàn)疾病的管理、健康指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、外聘專(zhuān)家定期坐診、結(jié)合醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療單位進(jìn)行危重患者轉(zhuǎn)診服務(wù)等，能提供全面的老年人照護(hù)需求，但相對(duì)于以“醫(yī)”為主的機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保障明顯不足。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的居家養(yǎng)老模式中，“醫(yī)”則是由基層醫(yī)療單位提供基本的公共衛(wèi)生服務(wù)，在基本公衛(wèi)服務(wù)方面老年人滿(mǎn)意度較高，但難以滿(mǎn)足老人較高的醫(yī)療需求[4]。

2 老年人的醫(yī)養(yǎng)需求

2.1 身體與精神養(yǎng)護(hù) 隨著人體衰老進(jìn)程，老年人日常生活自理能力減弱，往往需要有人照顧；很多老人不與子女同住，精神生活孤獨(dú)，抑郁癥狀出現(xiàn)頻繁。有關(guān)老年人的調(diào)查顯示，他們希望子女在身邊，但又喜歡自居生活，希望每月能夠有幾次和子女深交流即可，在沒(méi)有特別需要子女照護(hù)的情況下，他們更喜歡自由的空間，與同齡人一起交流，開(kāi)展娛樂(lè)活動(dòng)。對(duì)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，建立舒適、安全、溫馨的“養(yǎng)生養(yǎng)老”“智慧養(yǎng)老”“溫馨養(yǎng)老”“文化養(yǎng)老”模式非常重要。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)有老人健身器材及娛樂(lè)設(shè)施、室外大型活動(dòng)區(qū)域等，優(yōu)美的居住環(huán)境、溫雅的照護(hù)人員、標(biāo)準(zhǔn)化的專(zhuān)業(yè)照護(hù)、定制化的精神陪伴、豐富多彩的娛樂(lè)活動(dòng)，能滿(mǎn)足老年人的日常生活需要和精神需求，讓老年人產(chǎn)生幸福感和歸屬感。

2.2 專(zhuān)業(yè)的健康指導(dǎo)與疾病管理 老年人器官老化、功能衰退，多種疾病并存，出現(xiàn)身體不適或疾病發(fā)作的情況多，發(fā)病時(shí)多癥狀輕微、不典型，一旦有明顯癥狀時(shí)，往往非常嚴(yán)重，甚至危及生命，因此，老年人需要專(zhuān)業(yè)的健康指導(dǎo)與疾病管理，這對(duì)于有效的慢病防控非常重要[5]。

2.3 優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源 老年人往往身體狀況較差，還多病并存，出現(xiàn)危重急癥情況的可能性大。為了以防萬(wàn)一，老年人對(duì)醫(yī)療資源的需要較高，如高超的醫(yī)療技術(shù)、齊備的輔助檢測(cè)設(shè)施、完善的醫(yī)院救治系統(tǒng)，特別危重急癥以及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的救治能力。大型綜合性醫(yī)院是他們理想的選擇[6]。因此，在老年人選擇養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)，多會(huì)看重養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療救治能力。

3 合肥市高端養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力

3.1 養(yǎng)護(hù)能力 合肥市高端養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在養(yǎng)護(hù)方面均有較強(qiáng)的服務(wù)能力。(1)設(shè)有不同類(lèi)型的房間：?jiǎn)稳碎g、雙人間、四人間等，滿(mǎn)足不同經(jīng)濟(jì)狀況老人的入住需求。(2)擁有合理的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士、護(hù)工的配置：能夠?yàn)槿胱±先颂峁┵N心的生活照料、基本健康指導(dǎo)、護(hù)理服務(wù)、精神慰藉服務(wù)。(3)擁有專(zhuān)業(yè)的營(yíng)養(yǎng)膳食科：能夠依據(jù)老人的健康狀況提供個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)膳食。(4)公共服務(wù)設(shè)施多樣：有康復(fù)保健室、文化娛樂(lè)棋牌室、閱覽室等，滿(mǎn)足老人的運(yùn)動(dòng)康復(fù)、娛樂(lè)文化、社交需求。

3.2 醫(yī)療服務(wù)能力 本研究調(diào)查的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)均開(kāi)設(shè)有內(nèi)科、外科、康復(fù)治療科、中醫(yī)科、婦科、臨終關(guān)懷科等科室，配有老年常見(jiàn)慢病專(zhuān)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，主要涉及心腦血管、內(nèi)分泌、神經(jīng)等系統(tǒng)以及康復(fù)醫(yī)療，能診斷和治療常見(jiàn)的老年疾病。此次調(diào)查顯示，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的入住人群中大多數(shù)為失能、半失能老人。這些老年人需要長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)理療以促進(jìn)疾病預(yù)后，改善生活質(zhì)量，因此，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也是重點(diǎn)加強(qiáng)了康復(fù)醫(yī)療力量，開(kāi)展了物理治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、工娛治療等，并引進(jìn)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的康復(fù)理療設(shè)備，同時(shí)結(jié)合針灸、推拿、火罐、刮痧等中醫(yī)康復(fù)治療方法，提高醫(yī)療服務(wù)能力。

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不僅內(nèi)設(shè)基礎(chǔ)的醫(yī)療保障措施，還建立了與綜合性醫(yī)院的緊急救護(hù)通道[7]。本研究中的所有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)均與二級(jí)或三級(jí)綜合性醫(yī)院構(gòu)建了醫(yī)聯(lián)體，建立雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，基本滿(mǎn)足老年人的醫(yī)療需求。

本研究中的所有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)所有入住的老年人都建立了健康檔案，由專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行疾病管理、用藥管理，并在老年疾病治療和護(hù)理中植入中醫(yī)康復(fù)調(diào)理、慢性病治療、中醫(yī)康復(fù)、針灸等特色服務(wù)。

4 面臨的問(wèn)題

4.1 “醫(yī)”“養(yǎng)”結(jié)合的廣度、深度不夠 從養(yǎng)老發(fā)展趨勢(shì)看，健康養(yǎng)老與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重點(diǎn)在于健康管理，場(chǎng)所可以家庭或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為主，未來(lái)優(yōu)勢(shì)在于智慧養(yǎng)老。老年亞健康、慢病、腫瘤、失能失智的重點(diǎn)在于醫(yī)療、康復(fù)、照料、精神慰藉、臨終關(guān)懷等為系統(tǒng)性一體化服務(wù)，優(yōu)勢(shì)在于康復(fù)護(hù)理院。老年急診急救與疾病的重點(diǎn)在于對(duì)癥處理和臨床治療，優(yōu)勢(shì)在于綜合醫(yī)院。

目前，養(yǎng)老體系中最核心的醫(yī)療保障供給面臨著巨大挑戰(zhàn)[8]，急需實(shí)現(xiàn)“醫(yī)”與“養(yǎng)”真正的有機(jī)融合。如今，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在申請(qǐng)辦理時(shí)，需要同時(shí)提出建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)。一方面按照設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求向衛(wèi)生監(jiān)管部門(mén)申請(qǐng)，一方面按照設(shè)立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的要求向民政監(jiān)管部門(mén)申請(qǐng)。在監(jiān)管方面，衛(wèi)生、民政監(jiān)管部門(mén)要分別對(duì)職責(zé)領(lǐng)域進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督和管理，但現(xiàn)實(shí)運(yùn)行中，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是一體化運(yùn)作，養(yǎng)中醫(yī)輔，醫(yī)中養(yǎng)輔。管理上雖然衛(wèi)生和民政兩部門(mén)共同支持、協(xié)作管理，但各部門(mén)有自身規(guī)章制度，面對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合這種新形勢(shì)，尚存較多的問(wèn)題和沖突，尤其是入住者的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題，嚴(yán)重制約著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目的實(shí)施和推廣。建議建立健全專(zhuān)門(mén)的管理機(jī)構(gòu)、監(jiān)管制度，以促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的持續(xù)發(fā)展[9-10]。2019年上半年，由國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家發(fā)展改革委、國(guó)家醫(yī)保局、中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)等10個(gè)部門(mén)聯(lián)合印發(fā)的涉及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展的意見(jiàn)》，這對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的管理是個(gè)推動(dòng)，日后需要更多的政策引導(dǎo)、落實(shí)，促進(jìn)“醫(yī)”“養(yǎng)”融合。

4.2 “醫(yī)”“養(yǎng)”融合不足、銜接不順 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不是簡(jiǎn)單地將醫(yī)療和養(yǎng)老進(jìn)行連接，而是將這兩個(gè)系統(tǒng)中的資源、人員、技術(shù)、時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃、科學(xué)利用，形成覆蓋養(yǎng)老體系的醫(yī)療養(yǎng)護(hù)服務(wù)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)層面上需要消除醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理、慢病、健康管理之間的割裂，形成協(xié)同效應(yīng)?？杀敬握{(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、家庭存在融合不足、銜接不順的局面，尤其在失能失智老人服務(wù)上，突出表現(xiàn)為“綜合醫(yī)院住不上”“病情穩(wěn)定不愿出”“基層醫(yī)院接不住”“自家護(hù)理做不了”。綜合醫(yī)院資源緊張，無(wú)法全部接收；病情穩(wěn)定的老人不愿出院，擔(dān)心后期治療無(wú)法保障，“壓床”明顯；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置不足，無(wú)力接收；家庭專(zhuān)業(yè)保障不足，無(wú)力照護(hù)。

4.3 費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例小、自付項(xiàng)目太多 有研究[11]顯示：同一種疾病，在醫(yī)院與在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)治療的報(bào)銷(xiāo)比例差距較大；老人的床位費(fèi)、照護(hù)費(fèi)、膳食費(fèi)、生活照料費(fèi)均不能報(bào)銷(xiāo)；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)很多養(yǎng)中醫(yī)輔、醫(yī)中養(yǎng)輔的項(xiàng)目無(wú)法收費(fèi)。這些因素導(dǎo)致養(yǎng)老機(jī)構(gòu)只養(yǎng)老不醫(yī)護(hù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)只治病不養(yǎng)老、醫(yī)保單位只負(fù)責(zé)醫(yī)費(fèi)不負(fù)責(zé)養(yǎng)費(fèi)現(xiàn)象，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)醫(yī)保寧愿支付較高的住院費(fèi)用，不愿支付相對(duì)較低的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合費(fèi)用。費(fèi)用支出的問(wèn)題制約著醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的發(fā)展，也直接影響著老年人“醫(yī)”“養(yǎng)”的選擇。

4.4 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資金短缺 目前高端的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)多為民營(yíng)，雖然籌資來(lái)源多元化，但后續(xù)發(fā)展資金有限，再加上民營(yíng)單位在發(fā)展中國(guó)家資金投入有限、地方財(cái)政投入不足、公益和慈善救助較弱等，導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展主要依靠經(jīng)營(yíng)收入，可這又受到醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的比例的制約。

4.5 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)人才缺乏 新型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才需要既懂“醫(yī)”又懂“養(yǎng)”，這樣才可以做到“醫(yī)”“養(yǎng)”內(nèi)容的有機(jī)結(jié)合。為進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)人才的專(zhuān)業(yè)化，需要醫(yī)學(xué)高校進(jìn)行專(zhuān)業(yè)設(shè)置，培養(yǎng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的人才[12]。

4.6 缺乏政策管理和支持 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中缺乏整體性醫(yī)保支付和養(yǎng)老階梯式服務(wù)設(shè)計(jì)，缺乏老年健康分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)機(jī)構(gòu)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[13]。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中醫(yī)保支付的各級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，比如什么樣的情形按住院患者管理，享受什么樣的醫(yī)保統(tǒng)籌；什么樣的情形按家政服務(wù)管理，家政服務(wù)如何收費(fèi)；對(duì)于完全失能及臨終關(guān)懷患者該如何管理及收費(fèi)，等等。這些醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展亟需明確的問(wèn)題，需要政府出臺(tái)相應(yīng)的政策管理和引導(dǎo)。同時(shí)養(yǎng)老階梯式服務(wù)也需要更好地設(shè)計(jì)，如：三級(jí)醫(yī)院+養(yǎng)老院功能，二級(jí)以下醫(yī)院+養(yǎng)老院功能；轉(zhuǎn)型的企業(yè)醫(yī)院+養(yǎng)老院功能；護(hù)理院或康復(fù)醫(yī)院+養(yǎng)老院；新建的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)等等。

5 建議

5.1 政策支持 需要政府加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，打通部門(mén)壁壘，制定適合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)發(fā)展的管理制度，從單一層面制度安排發(fā)展到多層次制度安排；從既往的單線條行動(dòng)發(fā)展到統(tǒng)籌規(guī)劃、多元并舉、互相融合。醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的發(fā)展需要國(guó)家全面落實(shí)老年醫(yī)療服務(wù)優(yōu)待政策，積極推進(jìn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)，醫(yī)保上盡快出臺(tái)根據(jù)健康與疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的分類(lèi)支付體系，醫(yī)保政策上著力解決老年康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付對(duì)接難、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型護(hù)理機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付水平低的現(xiàn)實(shí)困境。加強(qiáng)對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的扶持與監(jiān)管力度，營(yíng)造公平、可持續(xù)發(fā)展的環(huán)境，吸引社會(huì)資本全面參與，鼓勵(lì)社會(huì)力量興辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)。

5.2 醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌規(guī)劃 統(tǒng)籌醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)資源布局，按區(qū)域建立與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相匹配的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，合理配置醫(yī)療與養(yǎng)老資源，建立有效的醫(yī)療應(yīng)急模式，構(gòu)建合理的醫(yī)聯(lián)體。本次調(diào)查的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立了基礎(chǔ)醫(yī)療，這遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足日益增加的老年人醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求。

5.3 標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)管理 推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)分類(lèi)分級(jí)管理，推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化和評(píng)價(jià)體系標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)；強(qiáng)化服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，營(yíng)造標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)環(huán)境；提高服務(wù)的專(zhuān)業(yè)化、多樣化水平；推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老服務(wù)創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)信息化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。

5.4 培養(yǎng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專(zhuān)業(yè)化人才 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)普遍存在人才缺乏現(xiàn)象，當(dāng)前急需具備“醫(yī)”“養(yǎng)”“康”專(zhuān)業(yè)技能的人才，特別是老年照護(hù)師。希望國(guó)家加大對(duì)從事老年醫(yī)養(yǎng)服務(wù)人員的培養(yǎng)，健全培養(yǎng)機(jī)制，制定標(biāo)準(zhǔn)、專(zhuān)業(yè)、系統(tǒng)化的培訓(xùn)模式，提升老年人醫(yī)療照護(hù)專(zhuān)業(yè)水平，推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的發(fā)展。

綜上所述，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)已擁有一定的規(guī)模，但在政策、管理、人才等方面存在諸多困境，需要政策上的支持和引導(dǎo)，以推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)平穩(wěn)運(yùn)行，促進(jìn)“醫(yī)”“養(yǎng)”深度融合，迎接來(lái)勢(shì)洶涌的“銀發(fā)潮”。