張云芳，葉輝，羅菲菲，郭欣穎

(1.廣東深圳市第二人民醫(yī)院干部保健科，518035；2.中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學科)

高血壓是最常見的慢性疾病，是誘導冠心病、腦卒中等的高危因素，目前全球有近10億高血壓患者,高血壓已成為威脅全球人類健康的公共衛(wèi)生問題,嚴重影響著人類的健康。當前我國高血壓慢病管理模式尚處于探索完善階段，缺乏完善的機制。經(jīng)過多年的努力，雖然高血壓的知曉率、治療率、控制率呈上升趨勢，但水平仍較低，2015年中國心血管報告指出高血壓的知曉率、治療率和控制率分別為26.1%、22.8%和6.1%[1]。據(jù)統(tǒng)計我國每年死于心血管疾病的350萬人中一半以上與高血壓有關，70%的腦卒中和50%的心肌梗死發(fā)生與高血壓密切相關[2]。高血壓并發(fā)癥的較高致殘致死率，極大地消耗醫(yī)療社會資源，給國家、家庭和個人帶來沉重負擔。深圳市福田區(qū)高血壓社區(qū)綜合防治項目于2003年正式啟動，通過建立慢性病防治機構、綜合醫(yī)院和社區(qū)健康服務中心共同參與的慢病社區(qū)綜合防治模式，識別高危人群、加強患者的隨訪管理，提高患者生命質量。但調查顯示，2017年深圳市福田區(qū)某社區(qū)高血壓患者的血壓達標率為45.5%[2]，這可能是因為高血壓患者常常處于被動參與慢病管理的模式中，缺乏主動性有關，因此需要采取更有效的措施從源頭上提高患者的自我管理意識和采取健康的行為。《國務院辦公廳關于印發(fā)中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017—2025年)的通知》(國辦發(fā)〔2017〕12號)中明確提出，要促進互聯(lián)網(wǎng)與健康產(chǎn)業(yè)融合，發(fā)展智慧健康產(chǎn)業(yè)，探索慢性病健康管理服務新模式。本研究旨在探討“互聯(lián)網(wǎng)+高血壓管理”新模式平臺對改善社區(qū)高血壓患者血壓控制的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇廣東省深圳市第二人民醫(yī)院下屬的一家社區(qū)健康服務中心登記在冊的184例高血壓的患者作為研究對象。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①原發(fā)性高血壓患者；②按照《中國高血壓防治指南》(2010年修訂版)[3]公布的高血壓診斷標準，經(jīng)門診或住院確診I—Ⅱ級高血壓，140 mm Hg≤收縮壓(SBP)≤179 mm Hg和(或)90 mm Hg≤舒張壓(DBP)≤109 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；③有智能手機，且具備基本的學習能力；④自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：①己知或懷疑為各類型的繼發(fā)性高血壓患者；②妊娠或計劃妊娠的患者；③存在急性冠脈綜合征、嚴重的肝腎功能損害、心力衰竭、呼吸衰竭或惡性腫瘤的患者；④有智力障礙、精神病史、抑郁癥、焦慮癥的患者或老年癡呆而無法進行血壓等數(shù)據(jù)監(jiān)測的患者。

1.3 研究方法

1.3.1 基線資料 收集研究實施前，對研究對象進行基線調查，包括一般資料(性別、年齡、文化程度、醫(yī)療費用支付方式、高血壓病程、高血壓家族史、并存臨床疾患、服藥情況等)，健康體檢包括：采用醫(yī)用身高體質量測量儀器測量身高、體質量；采用醫(yī)用卷尺測量腰圍、臀圍；由經(jīng)過專業(yè)培訓的護士和村醫(yī)經(jīng)過統(tǒng)一的培訓，使用同一型號的電子血壓計測量患者右上臂血壓值，在測量血壓前先讓患者靜坐5 min，且至少在測量前30 min內，患者不能飲酒、吸煙、喝茶和(或)咖啡及體育鍛煉，連續(xù)測量2次，每次至少間隔30 s，兩次血壓差值≥5 mm Hg時進行第3次血壓測量，取2次最接近的血壓值計算平均血壓值。

1.3.2 高血壓治療依從性調查 采用由第三軍醫(yī)大學護理學院唐紅英等[4]2011年編制的“高血壓治療依從性量表”對符合納入標準的患者進行調查。該量表包含4個維度，分別為5個遵醫(yī)行為5個條目、8個不良服藥行為條目(不良服藥行為條目均為反向計分條目，得分越高，說明不良服藥行為越少)、10個日常生活管理行為條目和2個煙酒嗜好管理行為條目共25個條目，采用5級計分法，每個條目最低1分，最高5分，總分25～125分，得分越高表示依從性越好。研究開始前選取30名內科門診高血壓患者進行預調查，Cronbach's α系數(shù)為0.842，重測信度系數(shù)為0.936。

1.3.3 干預方法 (1)家庭自測血壓培訓：由經(jīng)過專業(yè)培訓的護士指導高血壓患者及家屬家庭自測血壓，詳細交代正確測量血壓的方法、清晨血壓測量要點及注意事項等。(2)“互聯(lián)網(wǎng)+高血壓管理”新模式平臺實施方法：①患者每日在家由自己或家屬通過智能電子血壓計測量血壓，數(shù)據(jù)自動上傳，為保證數(shù)據(jù)獲取數(shù)量，每日晨7時推送血壓測量提醒；②醫(yī)生定期評價患者血壓的變化趨勢和控制情況，并指導降壓藥的調整；③社區(qū)全科團隊每周通過微信群、電話和現(xiàn)場活動等方式及時隨訪患者，了解其健康相關行為和評估患者血壓控制情況，給予個性化綜合健康評價并推薦科學易懂的高血壓控制資訊；④引入在線實時交流方法，患者遇到問題能在線留言提問，并能及時獲得?？漆t(yī)生的精準指導。(3)干預時間：本研究的干預時間為6個月。(4)干預后調查：干預結束后，采用相同的調查問卷和健康體檢方式進行資料收集。

2 結果

2.1 一般情況 2018年5月進行基線調查，符合納入標準研究對象184名。2018年11月進行干預后調查，因離開當?shù)鼗蛩劳龅仍蚴гL5例，失訪率2.72%，最終獲得干預后研究數(shù)據(jù)179份。干預后患者堅持自測血壓比例、每周體育鍛煉≥3次的患者比例均增高，降壓藥種類減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 “互聯(lián)網(wǎng)+高血壓管理”新模式管理前后高血壓患者一般情況比較[例(%)]

2.2 “互聯(lián)網(wǎng)+高血壓管理”新模式管理前后高血壓患者治療依從性得分比較 2018年11月再次對入選患者進行高血壓治療依從性調查，發(fā)現(xiàn)干預后患者遵醫(yī)行為、不良服藥行為和日常生活管理行為得分和治療依從性總得分均較干預前提高，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。但煙酒嗜好管理行為與干預前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 “互聯(lián)網(wǎng)+高血壓管理”新模式管理前后高血壓治療依從性比較分)

3 討論

3.1 “互聯(lián)網(wǎng)+高血壓管理”新模式提高了患者血壓達標率 張海龍等[5]對北京某醫(yī)院門診就診的195名老年高血壓合并冠心病患者的調查顯示，血壓達標率僅為40%。血壓達標率低已成為世界性的健康問題，并且是導致高血壓患者高病死率的重要因素之一，有效提高高血壓患者血壓達標率對于降低高血壓致死率、致殘率有重要臨床意義。2015年關于家庭自測血壓對高血壓患者預后影響的Meta分析[6]顯示，家庭自測血壓可以提高患者的血壓控制率、服藥依從性和自我管理意識，而具有數(shù)據(jù)記錄功能的移動醫(yī)療軟件可以幫助高血壓患者提高血壓測量和用藥的依從性[7]。本組對184名高血壓患者使用“互聯(lián)網(wǎng)+高血壓管理”新模式，患者使用智能血壓計測量血壓并實現(xiàn)數(shù)據(jù)的自動傳輸，并于每日晨7時推送血壓測量提醒，患者自測血壓的依從性從18.5%提高到82.7%，血壓達標率從38.6%提升到68.2%，優(yōu)于傳統(tǒng)的高血壓自我管理模式[8]。與美國學者[9]運用具有用藥提醒功能的移動醫(yī)療軟件提高高血壓患者的用藥依從性和血壓控制率的結果一致，這可能與以下因素有關：高血壓是一種需要終身管理的慢性病，健康的生活習慣有利于患者血壓的控制，而最大的“瓶頸”在于如何激發(fā)及維護患者自我管理的熱情和積極性，實現(xiàn)自我管理的持續(xù)性。而傳統(tǒng)的自我管理模式需要患者有較高的主觀能動性，對于文化程度較低、年齡較大的患者，難以達到效果。而“互聯(lián)網(wǎng)+高血壓管理”新模式平臺親切的提醒功能，可以督促和促進高血壓患者養(yǎng)成自我管理的習慣，最終實現(xiàn)血壓的有效達標。

3.2 “互聯(lián)網(wǎng)+高血壓管理”新模式提高了患者治療依從性 本組“互聯(lián)網(wǎng)+高血壓管理”新模式平臺中的社區(qū)全科團隊每周通過微信群、電話和現(xiàn)場活動等方式及時隨訪患者，了解其健康相關行為和評估患者血壓控制情況，給予個性化綜合健康評價并推薦科學易懂的高血壓防控資訊和在線實時交流方法。干預后患者遵醫(yī)行為得分從(15.14±1.83)分提高到(20.21±3.45)分、不良服藥行為得分從(13.78±1.37)分提升到(31.71±3.47)分、日常生活管理行為得分從(29.07±8.70)分提高到(36.85±4.22)分、治療依從性總得分從(79.81±5.11)分提升到(100.66±5.55)分，每周體育鍛煉≥3次的患者比例從37.5%提高到54.7%，與既往研究結果[10-13]一致。這可能有以下原因：“互聯(lián)網(wǎng)+高血壓管理”新模式平臺以互聯(lián)網(wǎng)為媒介、以智能電子血壓計為監(jiān)測工具、通過科學易懂的高血壓防控資訊，便捷的在線健康交流和咨詢功能，可以及時解決患者的疑問，提高患者治療依從性。

4 小結

隨著信息化技術的飛速發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+高血壓管理”新模式可以有效改善高血壓患者體育鍛煉習慣，提高高血壓患者治療依從性和血壓達標率，是提高高血壓管理水平的必經(jīng)之路。但目前“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病防控仍處于起步階段，國內外仍沒有規(guī)范的操作規(guī)范的實施流程和管理規(guī)范，健康指導和教育的核心內容、身體指標采集設備的行業(yè)標準正在完善中。此外，開展“互聯(lián)網(wǎng)+高血壓管理”新模式需要一定的設備和人員投入，且需要服務者和被服務者學習新的方法，將給其推廣帶來一定的困難。各地區(qū)可以根據(jù)自身實際情況，逐步推動“互聯(lián)網(wǎng)+”高血壓等慢性病管理新模式的開展，最終提高高血壓等慢性病管理水平和管理效果。