林雪，劉汝茜

(哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，衡水 053000)

卒中單元是一種管理腦卒中的新模式，由神經(jīng)專科醫(yī)師及護(hù)理人員、心理醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師等組成多專業(yè)團(tuán)隊(duì)，對腦卒中患者進(jìn)行綜合治療，研究發(fā)現(xiàn)卒中單元的早期康復(fù)和多學(xué)科綜合治療是卒中最佳的治療方案，不僅可及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦卒中后抑郁(PSD)等常見的并發(fā)癥，還可顯著降低卒中患者的死亡率[1]。此外，腦卒中后吞咽功能障礙的早期診斷和治療對于降低肺炎的風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要,卒中單元還可對腦卒中患者進(jìn)行吞咽障礙的系統(tǒng)篩查和早期管理[2]。本研究評(píng)估卒中單元綜合治療對PSD及吞咽和認(rèn)知功能等相關(guān)治療的有效性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月至2019年1月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的157例PSD患者，其中男性76例，女性81例；年齡范圍60～82歲，年齡(77.87±7.04)歲。按隨機(jī)數(shù)字表法分為進(jìn)入普通病房治療的對照組和進(jìn)入卒中單元治療的觀察組。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所納入的首次腦梗死或腦出血者均符合1995年第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議頒布的腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②抑郁的診斷符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，采用17項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)估腦卒中患者抑郁癥狀，HAMD總分≥8分診斷為卒中后抑郁；③能正確完成各項(xiàng)評(píng)分，無失語、精神行為異?；颊摺Ｅ懦龢?biāo)準(zhǔn)：①既往腦卒中或抑郁病史；②有嚴(yán)重意識(shí)障礙、失認(rèn)等其他疾病不能配合完成量表評(píng)估及治療者；③既往認(rèn)知功能障礙病史；④既往吞咽功能障礙病史；⑤卒中病程大于3個(gè)月，隨訪中失訪者；⑥有嚴(yán)重心、肝、腎、肺等疾病者。

1.3 方法 對照組患者入神經(jīng)內(nèi)科普通病房，給予改善循環(huán)、抗凝、調(diào)脂、抗血小板、腦保護(hù)等神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，對抑郁癥狀給予氟西汀20 mg，1次/d，連續(xù)口服8周，改善抑郁癥狀。觀察組在對照組治療方案基礎(chǔ)上，給予卒中單元綜合治療：①路徑式

健康教育；②個(gè)體化的心理治療(每周3次，每次1 h)、定期進(jìn)行健康宣教及家庭支持；③認(rèn)知行為干預(yù)；④神經(jīng)功能康復(fù)，如吞咽功能障礙患者接受相關(guān)訓(xùn)練，包括舌肌、頰肌等肌肉訓(xùn)練、吞咽及進(jìn)食訓(xùn)練、呼吸咳嗽訓(xùn)練等；⑤出院回歸社會(huì)期，在卒中單元治療組指導(dǎo)下，由社區(qū)醫(yī)院輔助完成院外康復(fù)治療。于住院后治療前，治療1周、2周、4周、8周、12周時(shí)分別進(jìn)行HAMD和簡式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能(FMA)評(píng)分、改良Barthel指數(shù)(MBI)及簡易智能狀態(tài)檢查(MMSE)評(píng)分評(píng)估療效。分別在入院時(shí)及治療2周、4周時(shí)采用洼田飲水試驗(yàn)[4]評(píng)估吞咽功能：讓患者端坐，飲溫水30 mL，觀察分飲及嗆咳等發(fā)生情況進(jìn)行評(píng)定：①飲水可1次進(jìn)行，無嗆咳、停頓為Ⅰ級(jí)；②飲水分2次，無嗆咳、停頓可飲完為Ⅱ級(jí)；③飲水可1次進(jìn)行，但有嗆咳為Ⅲ級(jí)；④飲水分2次及以上，雖有嗆咳但可飲完為Ⅳ級(jí)；⑤飲水時(shí)出現(xiàn)嗆咳多次，未能全部飲完為Ⅴ級(jí)。吞咽功能診斷：不存在吞咽障礙者洼田飲水試驗(yàn)為Ⅰ級(jí)；存在吞咽障礙者洼田飲水試驗(yàn)為Ⅱ—Ⅴ級(jí)。療效評(píng)估：①痊愈：吞咽功能完全恢復(fù)，飲水試驗(yàn)為Ⅰ級(jí)；②顯效:能正常進(jìn)食，吞咽功能基本恢復(fù)，飲水試驗(yàn)為Ⅱ級(jí)；③好轉(zhuǎn):吞咽功能改善,可順利進(jìn)流質(zhì)飲食；④無效：吞咽功能未見好轉(zhuǎn)或仍需鼻飼。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。觀測資料主要是計(jì)量資料，均通過正態(tài)性檢驗(yàn)，兩組比較為t檢驗(yàn)。多時(shí)點(diǎn)重復(fù)觀測資料，則行兩因素重復(fù)測量方差分析+兩兩組間比較LSD-t檢驗(yàn)+兩兩時(shí)間比較差值t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率描述。兩組間比較為χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，多次檢驗(yàn)的水準(zhǔn)α′按Bonferroni法進(jìn)行校正。本文資料α′=0.01。

2 結(jié)果

2.1 患者基本臨床特征 共納入157例PSD患者，其中觀察組75例，對照組82例。兩組間年齡、性別、入院前抗抑郁藥應(yīng)用史、卒中類型、既往史、吸煙史、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、NIHSS評(píng)分、MMSE評(píng)分之間均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，兩組間具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基本臨床指標(biāo)比較

2.2 治療前后兩組HAMD評(píng)分的比較 整體比較(兩因素重復(fù)測量方差分析)知：組間差異、時(shí)間差異及交互作用均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)性意義(P<0.05)。兩兩精細(xì)比較：治療前及治療1周時(shí)兩組的HAMD評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組在治療2周、4周、8周及12周時(shí)HAMD評(píng)分均顯著低于同期對照組(P<0.05)。觀察組治療1周、2周時(shí)與治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此后均較治療前顯著降低(P值均<0.05)。見表2。

表2 觀察組與治療組患者治療前后漢密爾頓抑郁量表評(píng)分比較分)

2.3 治療前后兩組MBI評(píng)分的比較 整體比較(兩因素重復(fù)測量方差分析)知：組間差異、時(shí)間差異及交互作用均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩精細(xì)比較：治療前及治療1周時(shí)兩組的MBI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組在治療2周、4周、8周及12周時(shí)MBI評(píng)分與同期對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療1周、2周時(shí)與治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在此以后均較治療前顯著升高(P值均<0.05)。見表3。

表3 觀察組與對照組患者治療前后MBI評(píng)分比較分)

2.4 治療前后兩組間FMA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較 整體比較(兩因素重復(fù)測量方差分析)知：組間差異、時(shí)間差異及交互作用均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩精細(xì)比較：治療前及治療1周及2周時(shí)兩組的FMA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組在治療4周、8周及12周時(shí)FMA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均顯著高于同期對照組(P<0.05)。觀察組治療1周、2周時(shí)與治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此后均較治療前顯著升高(P值均<0.05)。見表4。

表4 觀察組與對照組患者治療前后FMA評(píng)分比較分)

2.5 兩組間認(rèn)知功能評(píng)估比較 兩組MMSE評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)列于下表。整體比較(兩因素重復(fù)測量方差分析)知：組間差異、時(shí)間差異及交互作用均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩精細(xì)比較：治療前及治療1周時(shí)兩組的MMSE評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組在治療2周、4周、8周及12周時(shí)MMSE評(píng)分均顯著高于同期對照組(P值<0.05)。觀察組治療1周時(shí)與治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此后均較治療前顯著升高(P值均<0.05)。見表5。

表5 觀察組與對照組患者吞咽功能療效比較

表5 觀察組與對照組患者治療前后MMSE評(píng)分比較分)

2.6 兩組間吞咽功能發(fā)生率及吞咽功能療效評(píng)估比較 發(fā)生吞咽功能障礙的患者對照組有31例，觀察組27例，在吞咽功能障礙發(fā)生率上兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。27例觀察組患者接受吞咽功能專項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練，顯示在治療2周后觀察組總有效率為77.8%，高于同期對照組的51.6%(P<0.05)；而在治療4周后觀察組總有效率升高至85.2%，且高于同期常規(guī)治療的對照組的77.4%(P<0.05)。見表6。

3 討論

PSD 被認(rèn)為是腦卒中常見且嚴(yán)重的后遺癥，PSD對腦卒中患者的神經(jīng)功能結(jié)局、康復(fù)效果及生活質(zhì)量均產(chǎn)生不良影響，而PSD常被忽視，普通神經(jīng)科病房住院患者的PSD診斷率顯著低于卒中單元的住院患者，且卒中單元內(nèi)對PSD的早期篩查、早期診斷、評(píng)估及治療可改善患者預(yù)后[5]。PSD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的增加可能與腦卒中后出現(xiàn)吞咽功能障礙、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等情況有關(guān)，反過來PSD的發(fā)生又不利于其吞咽功能或運(yùn)動(dòng)功能障礙的恢復(fù)[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)，卒中單元內(nèi)的PSD患者在治療的第2周其HAMD評(píng)分較治療前降低，說明其抑郁癥狀在一定程度上得到改善，且其MBI評(píng)分及MMSE評(píng)分也在治療第2周時(shí)較治療前提高。卒中單元內(nèi)的康復(fù)及專業(yè)護(hù)理等團(tuán)隊(duì)可在腦卒中發(fā)病早期對其進(jìn)行心理評(píng)估及篩查，對出現(xiàn)PSD的患者可在早期就接受心理疏導(dǎo)等心理干預(yù)，故卒中單元內(nèi)的PSD診斷率更高，接受心理治療的PSD患者在抑郁發(fā)病早期即可得到一定程度的控制，而通過認(rèn)知行為干預(yù)、相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練，以及患者和家庭成員同時(shí)接受健康知識(shí)宣講，均可提高患者對腦卒中及其神經(jīng)功能并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，提高戰(zhàn)勝疾病的信心，都可促進(jìn)疾病的恢復(fù)[6-7]。

觀察組患者在治療4周、8周和12周時(shí)HAMD評(píng)分較治療前降低，隨之MBI、FMA及MMSE評(píng)分逐漸升高。PSD患者在卒中單元內(nèi)經(jīng)過心理醫(yī)師等人員的早期、長期干預(yù)，可改善心境、增加其治療的主動(dòng)性、提高康復(fù)鍛煉的積極性，有助于患者生活能力及認(rèn)知能力的恢復(fù)，而普通神經(jīng)內(nèi)科病房并未有相關(guān)心理醫(yī)師等團(tuán)隊(duì)早期進(jìn)行心理學(xué)評(píng)估及治療，PSD的診斷率及治療率可能較低，故卒中單元患者上述抑郁癥狀及神經(jīng)功能的恢復(fù)均早于普通神經(jīng)科病房住院的PSD患者[7-8]。

卒中后吞咽困難的發(fā)生可導(dǎo)致腦卒中患者出現(xiàn)抑郁癥狀，而PSD的發(fā)生導(dǎo)致患者康復(fù)意愿降低，不利于吞咽功能的恢復(fù)而產(chǎn)生一個(gè)惡性循環(huán)[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，卒中單元的多學(xué)科、多專業(yè)團(tuán)隊(duì)的綜合介入治療，通過對PSD合并吞咽困難的患者早期進(jìn)行心理干預(yù)，再配合康復(fù)治療，便可在治療2周時(shí)有效提高吞咽障礙的療效。隨著吞咽功能的恢復(fù)，PSD患者自卑感、無用感、消極或抵觸康復(fù)治療的情況可在一定程度上得到改善，繼而患者的抑郁癥狀也可進(jìn)一步得到緩解[10]。

綜上所述，卒中單元的綜合治療通過納入心理、康復(fù)等多學(xué)科、多專業(yè)團(tuán)隊(duì)，強(qiáng)調(diào)早期對PSD患者進(jìn)行軀體及心理上同步治療，可顯著改善PSD患者的抑郁癥狀，還可在早期發(fā)現(xiàn)并改善腦卒中患者的吞咽或認(rèn)知功能障礙等，發(fā)揮卒中單元對腦卒中綜合管理的優(yōu)勢，最大程度提高腦卒中患者的生活質(zhì)量。