楊亮，儲(chǔ)建軍

(安徽合肥市骨科醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，合肥 238000)

脛骨平臺(tái)骨折(TPF)首選手術(shù)治療，根據(jù)其嚴(yán)重程度或分型采用關(guān)節(jié)鏡、內(nèi)固定或外固定手術(shù)治療，術(shù)后一般要求患者制動(dòng)、抬高患肢，但患者膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的遠(yuǎn)期預(yù)后不容樂(lè)觀。TPF對(duì)患者的生活及工作能力影響較大，術(shù)后平均會(huì)喪失工作能力120 d左右[1]，恢復(fù)工作后也需轉(zhuǎn)向相對(duì)輕松的工作崗位。長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，TPF患者術(shù)后5年以后在疼痛、功能、生活質(zhì)量等方面仍然存在問(wèn)題，運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)更加明顯[2-3]。有研究指出，骨折術(shù)后越早開(kāi)始康復(fù)治療，功能恢復(fù)越好[4]，并且建議使用階段性康復(fù)治療[5]。因此，TPF術(shù)后康復(fù)治療對(duì)減少并發(fā)癥及改善預(yù)后至關(guān)重要，但目前TPF術(shù)后康復(fù)方法及時(shí)機(jī)尚無(wú)權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)，本文就TPF術(shù)后康復(fù)治療的研究進(jìn)展作一綜述，希望能為臨床處理TPF提供參考。

1 物理治療

TPF術(shù)后會(huì)出現(xiàn)局部毛細(xì)血管破裂、血管壁通透性增加，進(jìn)而導(dǎo)致腫脹、滲出明顯，并伴有強(qiáng)烈的疼痛，冰敷可降低傷口局部溫度及細(xì)胞代謝、收縮毛細(xì)血管，減少滲出，減輕腫脹。董翠珍等[6]對(duì)TPF術(shù)后患者從返回病房開(kāi)始冰敷，在切口處放置無(wú)菌治療巾包裹的冰袋，持續(xù)冰敷48 h，期間每小時(shí)觀察皮膚的顏色、溫度、感覺(jué)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，結(jié)果顯示冰敷組切口出血及滲血量明顯小于對(duì)照組。李秀芳等[7]在TPF患者術(shù)后當(dāng)天開(kāi)始冰敷，每6小時(shí)更換1次冰袋，持續(xù)冰敷1周，結(jié)果顯示冰敷可有效減輕疼痛、腫脹和滲出，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)。一項(xiàng)Meta分析[8]顯示，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)作為輔助療法可以有效緩解全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)后第1天的疼痛，減少止痛藥的使用。但Rakel等[9]的研究指出，TENS對(duì)TKA術(shù)后患者的止痛作用與安慰劑組無(wú)明顯區(qū)別，焦慮或痛閾較低的患者從中受益更多。另一項(xiàng)Meta分析[10]指出低強(qiáng)度脈沖超聲波(LIPUS)可減少骨折愈合的時(shí)間并提高生活質(zhì)量。Griffin等[11]指出超聲波治療成人骨折可能存在一定的益處，但目前的證據(jù)無(wú)法支持其在臨床中常規(guī)使用。

2 運(yùn)動(dòng)療法

2.1 肌力訓(xùn)練 TPF術(shù)后當(dāng)天即可開(kāi)始肌力訓(xùn)練，主要包括下肢肌肉的等長(zhǎng)收縮和等張收縮訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)屈伸、踝關(guān)節(jié)屈伸環(huán)轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)時(shí)間、活動(dòng)量以患者能耐受為準(zhǔn)，肌力訓(xùn)練可以起到預(yù)防深靜脈血栓和下肢肌肉萎縮的作用。魯芳勤等[12]采用動(dòng)靜平衡的康復(fù)訓(xùn)練方法，術(shù)后1～3 d進(jìn)行趾屈曲、足背伸、踝關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)動(dòng)等靜態(tài)訓(xùn)練，術(shù)后4～9 d進(jìn)行雙腿抬高、患肢內(nèi)收外展等動(dòng)態(tài)訓(xùn)練，術(shù)后10～14 d進(jìn)行蹬踏訓(xùn)練，結(jié)果顯示該治療方案可加快骨折愈合，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院日，提高整體治療效果。Kronborg等[13]對(duì)髖部骨折術(shù)后患者加強(qiáng)了肌力訓(xùn)練，結(jié)果顯示早期肌力訓(xùn)練可以改善患者的各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果。

2.2 持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(CPM) CPM是一種早期非負(fù)重關(guān)節(jié)活動(dòng)治療手段，患者不出力或少量出力，借助儀器、他人及患者健肢的輔助完成患肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可以有效避免患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)因行為不當(dāng)造成的二次傷害。諸多研究顯示CPM具有促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥消退、減輕腫脹、改善軟骨修復(fù)、加快血液循環(huán)、快速恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力等作用，在關(guān)節(jié)骨折的術(shù)后康復(fù)中已有較廣泛的應(yīng)用[14]。鄭金文等[15]在TPF術(shù)后輔助與不輔助CPM治療的對(duì)比性研究中，發(fā)現(xiàn)TPF術(shù)后輔助CPM訓(xùn)練可早期提高膝關(guān)節(jié)的屈曲活動(dòng)度，利于患者的后期康復(fù)，且不影響傷口的愈合情況，是一種有效、安全的術(shù)后輔助康復(fù)手段。

CPM不能提高遠(yuǎn)期的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和最終的膝關(guān)節(jié)功能，不能代替術(shù)后主動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練，在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中注重提高患者主動(dòng)訓(xùn)練的積極性，更早的轉(zhuǎn)移到主動(dòng)訓(xùn)練上，這也是臨床需要注意的重點(diǎn)。周博等[16]的研究指出，TPF術(shù)后在主動(dòng)肌力訓(xùn)練基礎(chǔ)上，配合4～5周CPM訓(xùn)練，可有效改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，有助于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

2.3 負(fù)重時(shí)機(jī)及負(fù)重量的選擇 TPF后延遲負(fù)重的原因是擔(dān)心骨折復(fù)位損傷的風(fēng)險(xiǎn)，這與畸形愈合、繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎等不良預(yù)后有關(guān)。Zhang等[17]的研究發(fā)現(xiàn)TPF術(shù)后適宜的負(fù)重有利于骨痂形成，促進(jìn)骨折愈合。但在康復(fù)實(shí)踐中，關(guān)于TPF術(shù)后的負(fù)重時(shí)間及負(fù)重量，各種臨床報(bào)道尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有保守者主張4～12周完全無(wú)負(fù)重[18]，也有對(duì)于內(nèi)固定牢靠的患者考慮術(shù)后3～4周開(kāi)始部分負(fù)重[19]，或術(shù)后6～12周部分負(fù)重[20]，以及術(shù)后9～12周完全負(fù)重[21]。

關(guān)于TPF術(shù)后康復(fù)的最佳負(fù)重時(shí)機(jī)有待進(jìn)一步深入研究，且受到年齡、骨折類(lèi)型、損傷嚴(yán)重程度等因素的影響?？祻?fù)治療師在給出患者負(fù)重時(shí)機(jī)及負(fù)重量的建議前，應(yīng)與手術(shù)醫(yī)生充分溝通并達(dá)成一致意見(jiàn)，術(shù)后6周前負(fù)重量不超過(guò)20 kg可作為一個(gè)參考標(biāo)準(zhǔn)，但無(wú)論何時(shí)都應(yīng)考慮患者的耐受程度及主觀感受。

2.4 減重步行訓(xùn)練 TPF術(shù)后患者基本都會(huì)長(zhǎng)期使用助行設(shè)備，可能導(dǎo)致脫離設(shè)備后仍找不回正常步態(tài)，因此有必要進(jìn)行一定量的步行訓(xùn)練。在負(fù)重時(shí)間及負(fù)重量沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)，不敢輕易冒險(xiǎn)嘗試的情況下，減重步行訓(xùn)練是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。李瑾等[22]在TPF患者術(shù)后3周開(kāi)始進(jìn)行水中步行訓(xùn)練，結(jié)果表明可促進(jìn)下肢肌力的恢復(fù)，同時(shí)改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，應(yīng)用效果優(yōu)于單純的綜合康復(fù)治療。葉叢等[23]也在TPF術(shù)后3周開(kāi)始水中步行訓(xùn)練，指出此法可增強(qiáng)下肢肌肉力量、緩解疼痛，有利于患者控制能力的提升。Saxena等[24]選用反重力跑步機(jī)從跟腱手術(shù)后6周開(kāi)始進(jìn)行步行訓(xùn)練，結(jié)果顯示術(shù)后患者能夠以85%的體質(zhì)量跑步，就足以讓患者在室外跑步。

水中步行訓(xùn)練具有水療和減重步行訓(xùn)練的雙重效果，推薦在術(shù)后3周后進(jìn)行，有利于患者膝關(guān)節(jié)功能和步態(tài)的恢復(fù)。條件允許也可以6周后進(jìn)行反重力跑步機(jī)的步行訓(xùn)練。

3 手法治療

3.1 徒手淋巴引流技術(shù)(MLDT) MLDT常用于治療慢性淋巴水腫、乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫以及骨科術(shù)后下肢腫脹。李貞晶等[25]采用MLDT結(jié)合CPM的方法對(duì)關(guān)節(jié)周?chē)钦坌g(shù)后患者進(jìn)行康復(fù)治療，結(jié)果觀察組在腫脹及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面均優(yōu)于常規(guī)康復(fù)組。Majewski-Schrage等[26]指出休息、冰敷、壓迫和抬高(即RICE)原則可能會(huì)阻塞脆弱的淋巴管，相反MLDT可提供促進(jìn)淋巴吸收和推進(jìn)的輕壓力，是一種有價(jià)值的加速消除水腫的方法。

MLDT對(duì)骨折術(shù)后肢體腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能恢復(fù)有一定的促進(jìn)作用。另外，張啟富等[27]證實(shí)MLDT可以在閉合性小腿骨折術(shù)前干預(yù)，可有效緩解疼痛，快速消除腫脹并縮短手術(shù)等待時(shí)間。

3.2 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù) 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)可促進(jìn)關(guān)節(jié)滑液的流動(dòng)，保持關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的伸展性，一般多用于關(guān)節(jié)周?chē)钦坌g(shù)后功能恢復(fù)欠佳的患者，也可在術(shù)后早期介入。蘇雅拉其其各等[28]對(duì)TPF術(shù)后患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)松動(dòng)治療，主要包括：髕骨松動(dòng)、股脛關(guān)節(jié)長(zhǎng)軸牽引、上脛腓關(guān)節(jié)前后滑動(dòng)，結(jié)果顯示膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛緩解程度優(yōu)于對(duì)照組。王志京等[29]對(duì)TPF術(shù)后不同階段采用循序漸進(jìn)的方法進(jìn)行關(guān)節(jié)松動(dòng)，并進(jìn)行1年的隨訪，結(jié)果顯示患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(HSS)及優(yōu)良率高于對(duì)照組。

4 小結(jié)

TPF術(shù)后康復(fù)應(yīng)盡早開(kāi)始，功能訓(xùn)練則需要在保證關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的前提下進(jìn)行。TPF術(shù)后物理治療可選擇冰敷、TENS等，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練及CPM較為常見(jiàn)，術(shù)后負(fù)重時(shí)間及負(fù)重量仍有待研究，目前的研究偏向于支持可耐受的即刻負(fù)重，還可以選擇減重步行訓(xùn)練等。另外可以由治療師進(jìn)行MLDT、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)等手法加快功能康復(fù)。推薦臨床采用綜合康復(fù)治療方法，因人、因病而異制定個(gè)體化康復(fù)治療方案。但TPF的術(shù)后康復(fù)仍存在諸多不確定影響因素，有待進(jìn)一步深入研究。