李黎靖，劉昕怡，彭婧，夏仲元

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院)

近年來甲狀腺癌發(fā)病率顯著增高，成為我國女性第三大腫瘤[1]。雖然大部分甲狀腺癌預(yù)后良好，但仍有轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的風險。隨著手術(shù)的增加，手術(shù)并發(fā)癥也在增加:促甲狀腺激素(TSH)抑制治療容易引起的心血管不良反應(yīng)和增加骨質(zhì)疏松的風險；131I治療可損傷腮腺和生殖系統(tǒng)等[2]。其中有的問題尚無很好的解決方法。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)規(guī)范化治療基礎(chǔ)上，配合中醫(yī)藥治療，對甲狀腺癌術(shù)后患者的康復(fù)和改善生活質(zhì)量都很有益處。在長期臨床實踐基礎(chǔ)上，針對目前甲狀腺癌術(shù)后存在的常見問題，夏仲元教授提出了中醫(yī)藥診治甲狀腺癌術(shù)后患者的主要適應(yīng)證、治療原則和治療思路與方法。

1 甲狀腺癌術(shù)后中醫(yī)藥診治的適應(yīng)證

1.1 甲狀腺癌手術(shù)并發(fā)癥 甲狀腺癌手術(shù)容易損傷甲狀腺旁腺，導(dǎo)致甲狀腺旁腺功能低下。一項多中心縱向研究統(tǒng)計顯示：甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺功能減退發(fā)生率達28.8%，而甲狀腺癌與淋巴清掃為其獨立的危險因素[3]。甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺功能減退的主要原因有血運障礙、甲狀旁腺的切除、腺體損傷及局部血腫形成等，以手抽搐、手麻木等低血鈣和高血磷兩大癥候群為主要臨床表現(xiàn)。目前西醫(yī)治療以補充骨化三醇、維生素D為主，缺乏直接補充甲狀腺旁腺激素的藥物。甲狀腺癌術(shù)后出現(xiàn)手足抽搐、麻木、關(guān)節(jié)疼痛等甲狀腺旁腺功能低下癥，可參考中醫(yī)“痙證”論治，辨證多屬肝腎虧虛、肝風內(nèi)動，治療以補益肝腎，平肝熄風為治則，多選用地黃飲子等加減；藥物如當歸、何首烏、阿膠珠、龜板、僵蠶、蟬衣、天麻、赤芍、菖蒲、遠志、生龍骨、生牡蠣等藥。枳椇子具有補鈣作用，在辨證基礎(chǔ)上可作為專藥配伍使用。在口服中藥的同時，夏教授還采用舒經(jīng)通絡(luò)的中藥外洗泡腳，常用藥物如伸筋草、姜黃、艾葉、巴戟天、木瓜等。日常生活中，鼓勵患者多曬太陽，促進維生素D轉(zhuǎn)化和鈣質(zhì)的吸收。手術(shù)初期，可囑患者自己用菊花、銀花、胖大海、麥冬等泡水代茶飲，對加速緩解患者手術(shù)氣管插管和輕度神經(jīng)損傷引起的咽喉不利、聲音沙啞有幫助。

喉返神經(jīng)損傷也是較為常見的甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥。一項臨床觀察發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌術(shù)后喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率為23.28%[4]，喉返神經(jīng)損傷主要表現(xiàn)為短暫性甚至永久性聲音沙啞。目前臨床上西醫(yī)治療甲狀腺癌術(shù)后聲音嘶啞用營養(yǎng)神經(jīng)藥如甲鈷胺，但療效欠佳。中醫(yī)認為頸前為任脈所主，肝肺經(jīng)支脈繞行甲狀腺部位；術(shù)后喉返神經(jīng)水腫或損傷，患者聲音沙啞，以肺陰不足導(dǎo)致的金破不鳴為主，治療以百合固金湯加減，加青果欖、木蝴蝶、蟬蛻、桔梗等利咽開音之品。部分患者同時伴有乏力、說話后聲音嘶啞加重等情況，則屬于氣虛之證，治療宜益氣健脾為主，宜加用太子參、西洋參等藥物。手術(shù)損傷常有經(jīng)絡(luò)瘀滯之證，可配合僵蠶、姜黃等品，僵蠶既有化痰軟堅散結(jié)之效，又有祛風止痛的作用；而姜黃有活血通絡(luò)之功。

1.2 TSH抑制治療的不良反應(yīng) 分化型甲狀腺癌術(shù)后需要終生服用大劑量的甲狀腺激素,將TSH抑制在亞臨床甲亢水平，以補充缺失的甲狀腺素和抑制甲狀腺癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，但存在心血管不良反應(yīng)和骨質(zhì)疏松的風險。

患者服用大劑量左甲狀腺素鈉，可出現(xiàn)如心動過速、心律失常、心臟增大、甚至心力衰竭、心絞痛、心肌梗死以及失眠、煩躁等癥狀，對患者生存質(zhì)量及生命健康有不利影響[5-7]，特別是年齡大、原有基礎(chǔ)心血管病的患者，更容易出現(xiàn)藥物不耐受的情況。此類患者，中醫(yī)辨證多屬心氣不足、心血虧虛，我們團隊對甲狀腺癌術(shù)后患者的300余例中醫(yī)證候調(diào)查顯示，氣陰兩虛證占60%～70%[8]。故而夏教授在治療本癥時選用生脈飲加紅景天、丹參、薤白、當歸等益氣養(yǎng)心藥物，常能有效的改善患者癥狀，改善心肌缺血。此外，我們團隊還通過承擔的首都特色醫(yī)療項目“益養(yǎng)丸”正在開展進一步相關(guān)研究。

長期服用大劑量的左甲狀腺素鈉可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。一項長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，行TSH抑制治療的94例韓國甲狀腺癌術(shù)后女性患者(絕經(jīng)后)的骨質(zhì)減少和骨質(zhì)疏松的發(fā)病率達30%～46%[9]。臨床上在予TSH抑制治療的同時及時補充足夠的鈣和維生素D以減少術(shù)后早期階段的骨質(zhì)流失，但有些患者在以上治療后仍然表現(xiàn)為骨關(guān)節(jié)疼痛不解，此時配合中藥淫羊藿、巴戟天等溫腎助陽，強筋健骨有利于改善癥狀。有研究發(fā)現(xiàn)淫羊藿可促進成骨細胞的增殖，從而改善骨質(zhì)疏松[10]。

1.3131I治療引起的腮腺損傷 甲狀腺癌患者在接受131I治療時，唾液腺也會濃聚131I，如果唾液腺接受的輻射總劑量過多，患者會表現(xiàn)為口干、講話和吞咽困難、齲齒發(fā)生及味覺減退等，使生活質(zhì)量嚴重下降。因此在131I治療的過程中積極預(yù)防唾液腺損傷十分重要。在治療上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)會使用催涎劑、氨磷汀，甚至預(yù)防性的使用抗炎藥物等。此類表現(xiàn)，中醫(yī)辨證多為火毒傷陰、氣陰兩虛證，治宜養(yǎng)陰生津，可用沙參麥冬湯加減，或含有烏梅、麥冬、沙參、五味子等酸甘化陰、生津潤燥的方藥等。

1.4 甲狀腺癌術(shù)后非特異性癥狀 雖然分化型甲狀腺癌是一種惰性腫瘤，預(yù)后良好，生存周期長，但這一疾病仍然會給不少患者帶來了很大的心理負擔和精神壓力，因此術(shù)后常見焦慮和抑郁等情緒異常。患者有悶悶不樂或煩躁易怒、心悸易驚、頸部不適、咽部異物感等表現(xiàn)，屬于肝氣郁結(jié)不舒之證，團隊前期的甲狀腺癌術(shù)后患者中醫(yī)證候調(diào)查顯示，肝郁氣滯證占第二位[8]?？刹捎弥嗅t(yī)疏肝解郁等方藥治療，并辨證加用郁金、合歡皮、香附、遠志等。

甲狀腺癌多見于年輕女性，手術(shù)及TSH抑制治療引起的亞臨床甲亢等，可引起患者月經(jīng)異常。有研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能紊亂和月經(jīng)失調(diào)有密切的關(guān)系，約1/5的女性甲狀腺功能亢進患者出現(xiàn)月經(jīng)紊亂的癥狀[11]，表現(xiàn)為經(jīng)量過少和月經(jīng)頻發(fā)、稀發(fā)、閉經(jīng)，甚至不孕等。這種月經(jīng)紊亂對女性患者尤其是育齡期女性患者的生理和心理均造成不良影響，降低了患者的生活質(zhì)量。甲狀腺癌術(shù)后伴有月經(jīng)異常，中醫(yī)辨證多為肝腎陰虛，沖任不調(diào)之證，治療宜補益肝腎，滋陰清熱，夏教授常用四物湯加女貞子、旱蓮草、山萸肉、黃精、益母草等。

1.5131I治療空窗期甲減的探索治療 目前“手術(shù)+131I放射治療+促甲狀腺激素替代治療”是治療甲狀腺癌的常見模式，131I在清除殘留甲狀腺的同時清除了微小的癌灶，有效地降低了甲狀腺癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率。清甲治療前忌碘，需停止補充左旋甲狀腺素(L-T4)3～4周。多個國外研究表明：停用L-T4 3周時患者有明顯不適；停用L-T4 4周時，患者抑郁、焦慮癥狀明顯增加[12-14]。停服L-T4期間，患者可能會出現(xiàn)甲減的一系列癥狀，此外抑郁焦慮癥狀也可能會更突出，此期間能否服用中藥來改善癥狀尚無定論，在臨床上也尚無131I治療空窗期服用中藥的報道，在該領(lǐng)域中醫(yī)藥治療尚處于探索的階段，需要做更多的臨床試驗佐證。

2 甲狀腺癌術(shù)后中醫(yī)藥治療的三大治則

2.1 權(quán)衡瘀毒邪之輕重，散結(jié)消癭祛邪為正治 腫瘤為有形之積，痰凝、血瘀、毒聚是其主要中醫(yī)病機，化痰、活血、解毒有直攻病所拮抗腫瘤的作用，是中醫(yī)治療腫瘤的基本原則和正治之法。這些原則和方法運用于甲狀腺癌診治時，應(yīng)在明辨其征象、權(quán)衡其輕重基礎(chǔ)上，合理配伍選擇。

甲狀腺癌術(shù)后雖然腫物已切除，但部分單側(cè)甲狀腺癌腺葉切除的患者往往另一側(cè)還伴有橋本甲狀腺炎和良性甲狀腺結(jié)節(jié)，患者常有頸部不適、咽喉痰多癥狀。治療可配合選用白芥子、半夏、陳皮、土貝母、瓜蔞、山慈菇、僵蠶等化痰散結(jié)之品。術(shù)后頸部瘢痕增生明顯，頸部淋巴結(jié)清掃范圍較大患者，舌質(zhì)常黯或伴有瘀點，治療時宜配合化瘀散結(jié)藥物，如三棱、莪術(shù)、元參、赤芍、桃仁、三七等。若甲狀腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，或惡性程度較高的髓樣癌、未分化癌、或不能手術(shù)的患者等，單用上述藥物，其力不足，可佐以穿山甲、土鱉蟲等破血消積、走竄剔透之品以增活血消積之功，或隨證配伍露蜂房、全蝎、蜈蚣、蟾蜍等解毒散結(jié)之品“以毒攻毒”。清熱解毒散結(jié)也是中醫(yī)治療腫瘤在祛邪方面的重要治則，此外還可選用夏枯草、黃藥子、白花蛇舌草、石見穿、蒲公英、連翹等藥物。夏枯草、黃藥子二味藥物，無論從中醫(yī)傳統(tǒng)認識，還是現(xiàn)代藥理研究對甲狀腺惡性腫瘤都有一定的治療和抑制作用。無論是化痰散結(jié)還是消瘀解毒多配合疏肝理氣之品如柴胡、八月札、郁金、香附、皂角刺等，以氣行為先導(dǎo)，促進血運和津液氣化。

2.2 明辨正虛體弱之所在，扶正固本調(diào)養(yǎng)為輔佐 腫瘤的發(fā)生和發(fā)展無不與正氣不足有關(guān)。如李士材《醫(yī)宗必讀·卷之七·積聚》所言：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”。甲狀腺癌術(shù)后耗傷元氣，放射性核素治療等火熱傷陰，也是耗傷人體正氣的原因之一。腫瘤晚期、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、年老體弱合并其他慢性病的甲狀腺癌患者，以虛損為主要病理改變。此時治療應(yīng)明辨臟腑虧虛、氣血陰陽失調(diào)之所在，扶正固本以祛邪。甲狀腺癌術(shù)后尤其氣陰兩虛證較為多見，病位所在涉及心肝脾三臟為主。

2.3 辨體辨證辨病相結(jié)合，輕藥愈病治在緩圖 辨體辨證辨病相結(jié)合是中醫(yī)診療疾病的新模式，也是提高甲狀腺癌治療效果，實現(xiàn)個體化治療的有效方法。甲狀腺癌的患者，不少有甲狀腺疾病家族史，中醫(yī)體質(zhì)常見血瘀質(zhì)和痰濕質(zhì)。甲狀腺癌的辨證治療根據(jù)患者的不同臨床表現(xiàn)而異，早期以邪實為主，后期以正虛常見，更多的是虛實夾雜，需抓住其主要病機，靈活掌握。

辨病論治主要是根據(jù)甲狀腺癌的疾病特點和不同病變階段、不同病理類型等采用對應(yīng)的治療方法。如甲狀腺乳頭狀癌容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，宜配合化痰散瘀藥物。濾泡狀癌易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移可配合解毒、養(yǎng)肺的藥物。甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移配合補腎健骨中藥如補骨脂、透骨草、骨碎補等。甲狀腺癌合并橋本甲狀腺炎的比例較高，兩者有共同的免疫失調(diào)背景，治療宜加以改善免疫功能的中藥如黃芪、靈芝、首烏等。蜂房是古代瘍科要藥，具有攻毒療瘡、散結(jié)消腫等作用。露蜂房具有一定的抗腫瘤作用，且溫和副作用小，其內(nèi)空質(zhì)輕清上浮，與蟬蛻、僵蠶配伍起協(xié)同作用頭頸部癌腫如甲狀腺癌、鼻咽癌等尤為適宜。

3 結(jié)語

規(guī)范化治療和功能保護是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療甲狀腺癌的趨勢，喉返神經(jīng)、甲狀旁腺受損更加受到關(guān)注，但迄今為止甲狀腺癌術(shù)后TSH抑制治療的心血管不良反應(yīng)、骨質(zhì)疏松、育齡期女性月經(jīng)生育情況、術(shù)后患者心理健康、生活質(zhì)量的研究較少，西醫(yī)藥缺乏很好的治療手段，這些正是中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢所在。中醫(yī)藥治療甲狀腺癌干預(yù)的重點：一是術(shù)后調(diào)理，增強體質(zhì)預(yù)防復(fù)發(fā)；二是特殊階段用藥，緩解其他治療的不良反應(yīng)；三是針對復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶的治療。中西醫(yī)結(jié)合治療可發(fā)揮更好的優(yōu)勢，提高患者的生存周期和生活質(zhì)量。我們認為，把握好中醫(yī)藥治療甲狀腺癌的適應(yīng)證，選擇合適的切入點，避免單一的辨證分型論治，實現(xiàn)更加精準、合理的治療，才能更好的體現(xiàn)中醫(yī)治療的療效和和優(yōu)勢，更有利于中醫(yī)加入到甲狀腺癌綜合治療的行列。