李海紅

(興義民族師范學(xué)院 政治與歷史學(xué)院，貴州 興義 562400)

新中國建立以來，合作醫(yī)療對我國農(nóng)村的衛(wèi)生和農(nóng)民的身體健康起到了重要作用。農(nóng)村合作醫(yī)療分兩個時期，計劃經(jīng)濟時期的農(nóng)村合作醫(yī)療和新時期的新型農(nóng)村合作醫(yī)療。從整體上看，學(xué)術(shù)界對新型農(nóng)村合作醫(yī)療關(guān)注較多，對計劃經(jīng)濟時期農(nóng)村合作醫(yī)療的研究較少。對計劃經(jīng)濟時期農(nóng)村合作醫(yī)療的研究，多數(shù)學(xué)者探討了它的產(chǎn)生、發(fā)展、興盛和“雪崩”及其原因(1)參見張自寬《親歷農(nóng)村衛(wèi)生六十年：張自寬農(nóng)村衛(wèi)生文選》(中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011年)、李德成《創(chuàng)造與重構(gòu)：集體化時期農(nóng)村合作醫(yī)療制度和赤腳醫(yī)生現(xiàn)象研究》(中國書籍出版社，2013年)、曹普《新中國農(nóng)村合作醫(yī)療史》(福建人民出版社，2014年)等。；有的學(xué)者在研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療時，作為鋪墊論述了計劃經(jīng)濟時期的農(nóng)村合作醫(yī)療的情況(2)參見朱玲《政府與農(nóng)村基本醫(yī)療保健保障制度選擇》(《中國社會科學(xué)》，2000年第4期)、顧昕《自愿性與強制性之間：中國農(nóng)村合作醫(yī)療的制度嵌入性與可持續(xù)性發(fā)展分析》(《社會學(xué)研究》，2004年第5期)等。；有的學(xué)者則將研究重點放在赤腳醫(yī)生方面(3)參見李海紅《“赤腳醫(yī)生”與中國鄉(xiāng)土社會研究》，社會科學(xué)文獻出版社，2015年。?？傊?，學(xué)術(shù)界對計劃經(jīng)濟時期農(nóng)村合作醫(yī)療的研究相對比較薄弱。其實，兩個時期的農(nóng)村合作醫(yī)療不是彼此割裂的，而是具有繼承、探索與發(fā)展的關(guān)系。如果沒有前期積累的正反兩方面的經(jīng)驗教訓(xùn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展就難以順利。因此，我們有必要深入探討計劃經(jīng)濟時期的農(nóng)村合作醫(yī)療情況。

一、計劃經(jīng)濟時期農(nóng)村合作醫(yī)療的變遷

追本溯源，合作醫(yī)療可上溯到抗戰(zhàn)時期。中共領(lǐng)導(dǎo)的陜甘寧邊區(qū)政府積極籌辦各種合作社，成為“在經(jīng)濟上組織群眾的最重要形式”(4)毛澤東：《組織起來》，《毛澤東選集》第三卷，人民出版社，1991年，第931頁。，在此背景下，“醫(yī)藥合作社開始誕生”(5)張自寬：《親歷農(nóng)村衛(wèi)生六十年：張自寬農(nóng)村衛(wèi)生文選》,中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011年，第341頁。。比較早的合作社是1938年設(shè)立的保健藥社，該藥社屬于陜甘寧邊區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)，主要“炮制中藥”，同時也“購置通用之西藥”；保健藥社推行巡診制度，藥價較低，軍民受益較多。保健藥社建立“分社26處，分布在20個縣”(6)田文敬：《陜甘寧邊區(qū)的中醫(yī)中藥》，《中國中醫(yī)藥報》，2001年7月13日，第4版。。另一個較早的合作社是衛(wèi)生合作社。1944年，在陜甘寧邊區(qū)政府的支持下成立。該社屬于民辦公助性質(zhì)，總社設(shè)于延安，各地設(shè)分社，資金主要靠自籌，“病人隨到隨診，看病免費，藥價低廉”，還為群眾預(yù)防接種任務(wù)，其醫(yī)務(wù)人員實行供給制。到1946年，這一類合作機構(gòu)“總數(shù)達到43個(內(nèi)有兩個獸醫(yī)社)”(7)張自寬：《親歷農(nóng)村衛(wèi)生六十年：張自寬農(nóng)村衛(wèi)生文選》,中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011年,第339頁。。

新中國成立之初，隨著各項工作的恢復(fù)和發(fā)展，衛(wèi)生機構(gòu)也逐步得到完善。截至1952年底，我國農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)存在有多種形式，其中醫(yī)藥合作社是其中之一(8)李德全：《三年來中國人民的衛(wèi)生事業(yè)》，《人民周報》，1952年第40期。。例如在東北地區(qū)，由合作社經(jīng)營和群眾舉辦的農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)占“總數(shù)的17.44%”(9)張自寬：《親歷農(nóng)村衛(wèi)生六十年：張自寬農(nóng)村衛(wèi)生文選》,中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2011年,第333頁。，這些可以看作是合作醫(yī)療的萌芽。

保健藥社、衛(wèi)生合作社和醫(yī)藥合作社是中國共產(chǎn)黨領(lǐng)導(dǎo)下的早期建立的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，其共同點是醫(yī)藥合作，醫(yī)療費便宜，方便病人，為民眾提供公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，有利于緩解農(nóng)村缺醫(yī)少藥和抑制疾病流行，受到農(nóng)民群眾的歡迎，為后來農(nóng)村合作醫(yī)療開了先河。

20世紀50年代中期，隨著我國農(nóng)業(yè)合作化的發(fā)展，有的農(nóng)業(yè)合作社設(shè)立醫(yī)療站，其特點是群眾繳納保健費，合作社提供公益金。這是我國合作醫(yī)療的雛形，其中以山西省高平縣米山鄉(xiāng)舉辦的醫(yī)療站最為典型，其做法在全國部分地區(qū)得到推廣。

1958年8月北戴河會議后，全國農(nóng)村普遍成立人民公社，隨之而起，合作醫(yī)療開始發(fā)展起來。天下第一社——河南遂平縣嵖岈山衛(wèi)星人民公社的合作醫(yī)療提出：社員支付規(guī)定的費用后，病人在醫(yī)療站就診“不另交費”(10)《衛(wèi)星人民公社試行簡章》(草案)，《人民日報》，1958年9月4日，第3版。。隨著人民公社化的實現(xiàn)，合作醫(yī)療發(fā)展很快，至1958年9月止，河南省農(nóng)村推行合作醫(yī)療的公社占其總數(shù)的71.1%(11)《人民公社化帶來的幸福，河南推行合作醫(yī)療制度》，《人民日報》，1958年9月24日，第7版。。1958年，湖北麻城則在全縣普遍實行了合作醫(yī)療(12)《湖北省麻城縣實行合作醫(yī)療十年的調(diào)查報告》，《人民日報》，1969年1月16日，第3版。。在此期間，山西省稷山縣的農(nóng)村合作醫(yī)療最具有典型性，該縣翟店公社太陽村首次辦起村保健室，于1959年1月正式實行群眾集資2元治病時免費的合作醫(yī)療，此措施在稷山縣普遍推廣。1959年12月，全國農(nóng)村衛(wèi)生工作會議在山西省稷山縣舉行，這次會議支持合作醫(yī)療的做法，中央于1960年2月2日批示，同意衛(wèi)生部關(guān)于稷山會議的文件報告，并要求各地“參照執(zhí)行”。為進一步引起重視，中央要求各省、市、自治區(qū)要“立即將中央二月二日批示的文件發(fā)下去，直到人民公社”(13)《中央關(guān)于衛(wèi)生工作的指示》，《建國以來毛澤東文稿》第9冊，中央文獻出版社，1996年，第80頁。。從此，合作醫(yī)療成為我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的基本制度。

由于中央的重視和“大躍進”的推動，合作醫(yī)療發(fā)展較快，就全國農(nóng)村而言，“1958年10%，1960年32%，1962年46%”(14)王淑軍：《農(nóng)村合作醫(yī)療五十年的變遷》，《人民日報》，2007年11月15日，第15版。。但是受“左”傾思想的支配和“共產(chǎn)風(fēng)”的影響，合作醫(yī)療普遍實行供給制，平調(diào)藥品和醫(yī)療資金，“看病不要錢”，結(jié)果在廣大農(nóng)村不能堅持，截至1964年底，仍堅持合作醫(yī)療的農(nóng)村社隊“不到30%”(15)曹普：《改革開放前中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度》，《中共黨史資料》，2006年第3期。。

鑒于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的嚴重落后和衛(wèi)生資源過度集中于城市，1965年6月，毛澤東強調(diào)我國醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點是廣大農(nóng)村地區(qū)(16)逄先知、馮蕙：《毛澤東年譜(1949—1976)》第五卷，中央文獻出版社，2013年，第506頁。，“六·二六”指示使我國的農(nóng)村合作醫(yī)療煥發(fā)生機，醫(yī)療衛(wèi)生方面的人力、物力和財力很快從城市轉(zhuǎn)向農(nóng)村，全國農(nóng)村掀起了群眾性辦醫(yī)辦藥的高潮，赤腳醫(yī)生成為合作醫(yī)療的踐行者。1968年9月，《從“赤腳醫(yī)生”的成長看醫(yī)學(xué)教育革命的方向》在《紅旗》第3期發(fā)表，這篇文章高度評價了赤腳醫(yī)生在合作醫(yī)療中的積極作用，毛澤東批示《人民日報》予以全文轉(zhuǎn)載(17)《從“赤腳醫(yī)生”的成長看醫(yī)學(xué)教育革命的方向》，《人民日報》，1968年9月14日，第1版。。1968年12月，毛澤東又批示《人民日報》刊登了湖北省長陽縣樂園公社推行合作醫(yī)療的調(diào)查報告(18)《深受貧下中農(nóng)歡迎的合作醫(yī)療制度》，《人民日報》，1968年12月5日，第1版。。從此，《人民日報》開辟專欄討論合作醫(yī)療和赤腳醫(yī)生問題(19)曹普：《改革開放前中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度》，《中共黨史資料》，2006年第3期。，所登文章各地報紙紛紛轉(zhuǎn)載。經(jīng)過毛澤東的兩個批示和各級報紙的大力宣傳，全國農(nóng)村紛紛建立合作醫(yī)療機構(gòu)，到1976年，合作醫(yī)療達到鼎盛時期，全國農(nóng)村的行政村(生產(chǎn)大隊)實行合作醫(yī)療的比率達到90%(20)王淑軍：《農(nóng)村合作醫(yī)療，五十年的變遷》，《人民日報》，2007年11月15日，第15版。。

自1978年后，隨著農(nóng)村生產(chǎn)責(zé)任制的推行，農(nóng)村合作醫(yī)療在全國范圍內(nèi)紛紛解體，赤腳醫(yī)生被減掉，從事于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，有的地方將大隊衛(wèi)生所承包給個人，定期繳付資金。到1985年，“全國農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率降至5%”(21)王淑軍：《農(nóng)村合作醫(yī)療，五十年的變遷》，《人民日報》，2007年11月15日，第15版。。據(jù)不完全統(tǒng)計，在農(nóng)村患者中，“該就診而未能就診者占22.9%，該住院而未能住院者占23.7%”(22)張自寬：《親歷農(nóng)村衛(wèi)生六十年：張自寬農(nóng)村衛(wèi)生文選》,中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011年，第317頁。。同時，農(nóng)村計劃免疫和婦幼保健的普及遠遠不能達到要求。

1990年后，中共中央曾兩次對農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)加以調(diào)整，合作醫(yī)療的覆蓋率有所提高，但因各級政府重視不夠，投入不多，結(jié)果很不理想，直到21世紀初新型合作醫(yī)療在農(nóng)村推行，這種局面才得以改觀。

二、計劃經(jīng)濟時期合作醫(yī)療的性質(zhì)、作用與成就

合作就是聯(lián)合與協(xié)作，是人類生存和發(fā)展過程中一種基本的勞動方式，是生產(chǎn)、生活不可缺少的重要手段。合作是社會分工的必然產(chǎn)物，科技越發(fā)達，生產(chǎn)力水平越高，人們越需要緊密精誠、廣泛精細和專業(yè)規(guī)范的合作。合作社是勞動者為改變生產(chǎn)、生活條件而自愿聯(lián)合起來維護自己正當(dāng)權(quán)益的經(jīng)濟組織，是弱勢人群形成合力由弱變強的基本途徑，也是推進科技發(fā)展和社會進步的重要載體。對此，恩格斯要求將大量合作生產(chǎn)“作為中間環(huán)節(jié)”(23)恩格斯：《致奧古斯特·倍倍爾》，《馬克思恩格斯全集》第36卷，人民出版社，1975年，第417頁。，以向共產(chǎn)主義過渡。

農(nóng)村合作醫(yī)療是我國社會發(fā)展的必然，其產(chǎn)生和發(fā)展是由三種因素構(gòu)成的：一是受歷史傳統(tǒng)文化的影響。我國傳統(tǒng)文化提倡人道，孔子認為“老吾老以及人之老，幼吾幼以及人之幼”，孟子主張“疾病相扶持”，儒家思想的“矜寡孤獨廢疾者皆有所養(yǎng)”成為中國古代社會的理想追求；佛教提出“普度眾生”的主張；東漢末年張魯推行五斗米道，毛澤東認為其舉辦的醫(yī)療有點兒類似于“人民公社免費醫(yī)療”(24)中共中央文獻研究室：《建國以來毛澤東文稿》第七冊，中央文獻出版社，1992年，第627頁。。合作醫(yī)療是人們合作與互助精神的表現(xiàn)，但是由于生產(chǎn)資料還沒有實行公有制，這種醫(yī)藥合作社只是作為一種醫(yī)療機構(gòu)而存在，還不能發(fā)展成具有保險性質(zhì)的醫(yī)療保健制度。二是農(nóng)村合作經(jīng)濟的反映和結(jié)果。合作醫(yī)療的最早形態(tài)是農(nóng)業(yè)合作社的保健站，保健站與醫(yī)藥合作社不同之處在于，它隸屬于農(nóng)業(yè)合作社并在此基礎(chǔ)上通過群眾集資舉辦，是具有公益性的福利事業(yè)，是為解決其社員的醫(yī)療衛(wèi)生保健而設(shè)立，通過收取保健費對其社員群眾實行一定程度的醫(yī)療保險，這就是合作醫(yī)療保健。農(nóng)村合作醫(yī)療的產(chǎn)生、發(fā)展歷程明確說明，合作醫(yī)療是隨著農(nóng)業(yè)合作化而出現(xiàn)的，是合作經(jīng)濟在醫(yī)療衛(wèi)生方面的反映，也是農(nóng)民群眾的互助合作從生產(chǎn)領(lǐng)域發(fā)展到衛(wèi)生領(lǐng)域的結(jié)果。三是農(nóng)民群眾防治疾病的需要。多年來，我國農(nóng)村急、慢性傳染病和各種地方病十分猖獗，農(nóng)民群眾迫切需要醫(yī)療衛(wèi)生保障，個人又無能為力，在國家比較困難的情況下，只能依靠集體和合作社，這就產(chǎn)生了“保健站”與“合作醫(yī)療”，并進而形成一個醫(yī)療制度。這三個因素中，農(nóng)村合作經(jīng)濟對合作醫(yī)療的發(fā)展和繁榮起著決定性的作用，在集體合作經(jīng)濟之中，農(nóng)戶不再是獨立的經(jīng)營單位，高度集中、統(tǒng)一管理體制，較高的資源動員能力，為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生提供了良好的財政保障。計劃經(jīng)濟時期，我國政府對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)支出占國家預(yù)算的比例，“恢復(fù)時期是1.52%，1983年增長到3.25%”(25)《衛(wèi)生事業(yè)是保障人類生存發(fā)展的偉大事業(yè)》，《健康報》，1984年12月13日，第3版。。同時在制度上作出強有力的支撐，如：1960年2月中共中央肯定人民公社集體保健醫(yī)療制度“很好”，從此合作醫(yī)療正式成為農(nóng)村的主要衛(wèi)生政策；1965年毛澤東強調(diào)我國醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點應(yīng)在廣大農(nóng)村，合作醫(yī)療走向繁榮；1978年《憲法》規(guī)定政府要“逐步發(fā)展合作醫(yī)療”(26)《中華人民共和國憲法》(一九七八年三月五日中華人民共和國第五屆全國人民代表大會第一次會議通過)，《人民日報》，1978年3月8日，第1版。，肯定了合作醫(yī)療的重要作用；1979年底，衛(wèi)生部發(fā)布《農(nóng)村合作醫(yī)療章程(試行草案)》，要求“使農(nóng)村合作醫(yī)療制度進一步鞏固、完善”(27)《衛(wèi)生部等五個單位聯(lián)合發(fā)布〈農(nóng)村合作醫(yī)療章程(試行草案)〉，進一步鞏固完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度》，《人民日報》，1979年12月24日，第4版。，政府在制度上作出的這些支持，決定了農(nóng)村合作醫(yī)療的普遍發(fā)展。

一個社會的健全發(fā)展，必須是經(jīng)濟、文化教育和健康三者統(tǒng)籌兼顧，平衡發(fā)展，這是由其作為社會建設(shè)的基礎(chǔ)工程所致。馬克思指出，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是為了“能保護健康，保持一切價值的源泉即勞動能力本身”。在任何情況下，“都屬于生產(chǎn)上的非生產(chǎn)費用?？梢园阉闳雱趧幽芰Φ男蘩碣M”(28)馬克思：《關(guān)于生產(chǎn)勞動和非生產(chǎn)勞動的理論》，《馬克思恩格斯全集》第26卷第1冊，人民出版社，1972年，第159頁。。一個社會的全面發(fā)展，需要擁有完備的醫(yī)療衛(wèi)生體系以確保群眾的身心健康，使全體成員的身體素質(zhì)水平較高，能夠承受疾病的風(fēng)險。我國要走向現(xiàn)代化建設(shè)，國民健康與經(jīng)濟增長是并行不悖的，身體狀況普遍低下必然阻礙經(jīng)濟發(fā)展?！敖】凳墙?jīng)濟社會發(fā)展的基礎(chǔ)條件，是民族昌盛和國家富強的重要標志，也是廣大人民群眾的共同追求”(29)習(xí)近平：《推進健康中國建設(shè)》，《習(xí)近平談治國理政》第二卷，外文出版社，2017年，第370頁。，在制定各種政策時，應(yīng)將國民的身心健康放在首要位置，“讓促進國民健康成為我國的基本國策”(30)李玲：《健康應(yīng)成為國家政策的核心詞》，《健康報》，2015年6月1日，第6版。。提高整個國民的健康指數(shù)，農(nóng)民群眾是一重要組成部分。要達到這個目標，就必須解決農(nóng)民群眾因病致貧、因病返貧的問題，必須有醫(yī)療保健和社會保險制度作保障。合作醫(yī)療在社會保障體系中具有兩種功能，既是社會保險，又是社會互助。對參加合作醫(yī)療的人是醫(yī)療保險，對群體則是在防治疾病方面的互助(31)張自寬：《親歷農(nóng)村衛(wèi)生六十年：張自寬農(nóng)村衛(wèi)生文選》，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011年，第319頁。。合作醫(yī)療是具有中國特色的適合社會主義初級階段的一種醫(yī)療衛(wèi)生保險方式，一方面，采用“合作制”方式，通過合作醫(yī)療可以籌集一定的醫(yī)療資金，把鄉(xiāng)村的一部分資金和農(nóng)民群眾個人的醫(yī)療費用聚集起來投入醫(yī)療衛(wèi)生，共同抗御疾病風(fēng)險，做到人人享有衛(wèi)生保健，發(fā)揮社會公益的作用，使參加合作醫(yī)療者真正受益，健康水平不斷提高。另一方面，它是合理調(diào)整病人的就醫(yī)機制，使縣、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生資源都能得到合理地利用，調(diào)整病人流向和改善農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)的經(jīng)營狀況，便利農(nóng)村居民防治疾病。因此，我國在農(nóng)村推行的合作醫(yī)療，其性質(zhì)就是在政府引導(dǎo)下，由農(nóng)民群眾集資，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)嵭械霓r(nóng)村合作經(jīng)濟，并具有一定保險性質(zhì)的醫(yī)療保障制度。

判斷一項制度或政策的好壞，最重要的標準就是看是否符合人民群眾的利益，是否有利于社會的發(fā)展。具體而言，合作醫(yī)療的積極作用主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

第一，對預(yù)防疾病有利，有利于在農(nóng)村推行計劃免疫、婦幼保健工作。由于合作醫(yī)療的發(fā)展，自1965年開始，“一個適合我國農(nóng)村情況的醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)正在形成”(32)《紀念毛主席“六·二六”指示十周年》，《人民日報》，1975年6月26日，第1版。，基本能夠做到早預(yù)防、早治療，積極“消滅病源”(33)《赤腳醫(yī)生：世界矚目的新生事物》，《人民日報》，1974年10月13日，第6版。，并使“預(yù)防為主”的方針能夠落到實處。由于農(nóng)村合作醫(yī)療的重點放在常見病和多發(fā)病上，這使“許多傳染病、地方病得到有效控制”(34)《深受貧下中農(nóng)歡迎的合作醫(yī)療制度》，《人民日報》，1968年12月5日，第1版。。以上海縣農(nóng)村為例，中國和美國衛(wèi)生部門于1983年共同合作，深入到上?？h700多戶農(nóng)民家庭調(diào)查研究，其結(jié)果表明：農(nóng)民死亡原因，1953年傳染病是第一位，1973年降至第六位，此種結(jié)果所需時間，上海縣為20年，而美國為74年。平均期望壽命，1950年上?？h是44.7歲，1980年是72.4歲；1900年美國的平均期望壽命是49.2歲，1980年是73.2歲。上?？h民眾在30年內(nèi)平均期望壽命增加了27.7歲，美國民眾則花費80年使平均期望壽命增加24歲。在全國范圍內(nèi)，農(nóng)村基層衛(wèi)生搞得較好的還有山西的稷山、遼寧的金縣、吉林的德惠、河北的安國、山東的掖縣(萊州)、黑龍江的綏化、廣東的從化、廣西的武鳴、福建的建甌、湖北的麻城、安徽的岳西、江蘇的如東和啟東、內(nèi)蒙古的科爾沁左旗等(35)陳海峰：《中國衛(wèi)生保健史》，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1993年，第98頁。。即便在“文化的革命”的特殊時期，由于在全國范圍內(nèi)推廣了合作醫(yī)療保健制度，使農(nóng)民群眾能夠普遍獲得基本的計劃免疫、婦幼保健等服務(wù)，沒有出現(xiàn)大范圍的流行疫病。

第二，有利于減輕群眾的經(jīng)濟負擔(dān)，方便群眾，能夠得到群眾的擁護。合作醫(yī)療普遍推行之后，廉價的中草藥大量使用，使得合作醫(yī)療的經(jīng)費大減，農(nóng)民的經(jīng)濟負擔(dān)減輕。計劃經(jīng)濟時期，我國政府對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的投入很低，衛(wèi)生事業(yè)支出占國家預(yù)算的比例，“恢復(fù)時期是1.52%，1983年增長到3.25%”(36)《衛(wèi)生事業(yè)是保障人類生存發(fā)展的偉大事業(yè)》，《健康報》，1984年12月13日，第3版。。據(jù)世界銀行調(diào)查，在我國計劃經(jīng)濟時期，每個農(nóng)民的平均醫(yī)療衛(wèi)生保健開支“有7美元”(37)辛逸：《試論人民公社的歷史地位》，《當(dāng)代中國史研究》，2001年第3期。，遠遠低于其他國家的水平。另據(jù)中美兩國衛(wèi)生部門1983年的聯(lián)合調(diào)查，上?？h平均醫(yī)療衛(wèi)生保健開支每年為27元/人，個人交納9%，美國則是885美元/人，個人繳納85%。同時，中國農(nóng)民的健康指標上升很快，而且經(jīng)濟效益很好。對此，美國專家認為：“這樣異乎尋常的成就未能早日向世界宣布乃是一大遺憾?！?38)陳海峰：《中國衛(wèi)生保健史》，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1993年，第98頁。

在這一時期，農(nóng)民辛苦勞動一年的收入僅幾十元，如果沒有合作醫(yī)療，怎樣才能有效控制農(nóng)村的各種疾?。哭r(nóng)民怎樣才能得到最基本的衛(wèi)生保健服務(wù)？因此合作醫(yī)療在農(nóng)村有深厚的群眾基礎(chǔ)，受到擁護和支持。據(jù)北京醫(yī)科大學(xué)抽樣調(diào)查，廣東省恩平縣農(nóng)民支持辦合作醫(yī)療者占77.72%；湖北省廣濟縣農(nóng)民支持繼續(xù)辦合作醫(yī)療者占90%以上(39)張自寬：《親歷農(nóng)村衛(wèi)生六十年：張自寬農(nóng)村衛(wèi)生文選》，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011年，第319頁。。其中，最擁護合作醫(yī)療的是貧苦農(nóng)民群眾，他們發(fā)自內(nèi)心地贊揚說：“天災(zāi)靠人民公社，人病靠合作醫(yī)療?！?40)《湖北省麻城縣實行合作醫(yī)療十年的調(diào)查報告》，《人民日報》，1969年1月16日，第3版。同時，有病時治療比較方便，小病小傷不出村寨，深受廣大農(nóng)民群眾的歡迎。

第三，在較短時間內(nèi)，顯著改善了中國農(nóng)村少藥缺醫(yī)的面貌，提高了農(nóng)民群眾的身體素質(zhì)。新中國成立初，我國農(nóng)村醫(yī)療條件普遍很差。以1949年為例，全國2100多個縣中，62%的縣醫(yī)院平均只有10張病床，并且大都在縣城，“廣大農(nóng)村基本處于空白”(41)《我國農(nóng)村建成三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)》，《健康報》，1981年7月9日，第1版。。專業(yè)醫(yī)療人員的技術(shù)水平也很低，總體上只能治療常見性疾病，而且這些醫(yī)療資源大都在沿海地區(qū)，總體上農(nóng)村少藥缺醫(yī)，只有零星的小藥店和個體醫(yī)生存在。經(jīng)過20多年的發(fā)展，合作醫(yī)療在全國范圍內(nèi)得到推廣，衛(wèi)生組織在農(nóng)村基層普遍建立，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊伍大批出現(xiàn)，“到1983年，全國農(nóng)村共有赤腳醫(yī)生127.9萬人，農(nóng)村衛(wèi)生員和接生員192.8萬人”(42)《人民衛(wèi)生事業(yè)的巨大發(fā)展》，《健康報》，1984年9月20日，第1版。。這種成本低廉、覆蓋廣泛的醫(yī)療衛(wèi)生保健模式，較大程度地實現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性與可及性，使廣大農(nóng)民能夠得到基本的初級衛(wèi)生保健服務(wù)。到20世紀80年代，和建國初期相比較，我國的“人口死亡率由20‰下降至6.5‰，人均期望壽命由35歲提高到70歲”(43)張自寬：《親歷農(nóng)村衛(wèi)生六十年：張自寬農(nóng)村衛(wèi)生文選》，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011年，第359頁。。

第四，合作醫(yī)療的成效在國際上獲得良好聲譽。伴隨著人民公社的普遍建立，合作醫(yī)療在我國廣大農(nóng)村迅速推廣，到20世紀70年代末期，我國農(nóng)民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生獲得很大保障，“醫(yī)療保險幾乎覆蓋了85%的農(nóng)村人口”，對此，世界銀行認為這在世界上低收入國家中是“舉世無雙的成就”(44)《1993年世界發(fā)展報告：投資于健康》，中國財政經(jīng)濟出版社，1993年，第111頁。，我國的農(nóng)村合作醫(yī)療是發(fā)展中國家解決農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的“惟一范例”(45)《1993年世界發(fā)展報告：投資于健康》，中國財政經(jīng)濟出版社，1993年，第211頁。。由于我國的農(nóng)村合作醫(yī)療制度比較符合發(fā)展中國家的實際，因此被國際輿論稱贊為“以最少投入獲得了最大健康收益”的“中國模式”，遠遠高于其他發(fā)展中國家所“取得的成就”(46)張自寬：《論醫(yī)改導(dǎo)向：不能走全面推向市場之路》，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2006年，第167頁。，其卓有成效的模式，“成為發(fā)展中國家效仿的榜樣”(47)《我國農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)受到國際上的好評》，《健康報》，1984年10月4日，第3版。。在中國廣大農(nóng)民溫飽問題尚無保障的情況下，合作醫(yī)療能基本解決農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生難題，確實是一個偉大的創(chuàng)舉。

合作醫(yī)療之所以能夠取得這些成就，主要做到了三點：重點、公平、合力。其一，重點。政府能將農(nóng)村作為醫(yī)療事業(yè)的重點。毛澤東于1965年指示將醫(yī)療衛(wèi)生的重點放在農(nóng)村，此后，黨中央一直強調(diào)這一點，1980年后曾經(jīng)弱化過一段時間，但黨中央很快予以糾正。1992年后，黨中央仍然強調(diào)我國醫(yī)療工作的重點要放在農(nóng)村。1997年，中共中央、國務(wù)院決定衛(wèi)生改革與發(fā)展“以農(nóng)村為重點”。1978年之前，合作醫(yī)療在我國廣大農(nóng)村之所以獲得很大成就，源于黨的一元化領(lǐng)導(dǎo)，使得“控制醫(yī)療服務(wù)成本的問題根本不存在”(48)顧昕：《自愿性與強制性之間：中國農(nóng)村合作醫(yī)療的制度嵌入性與可持續(xù)性發(fā)展分析》，《社會學(xué)研究》，2004年第5期。。各級政府在制定衛(wèi)生政策、分配衛(wèi)生資源等方面能夠調(diào)動各方面的積極因素，投入到農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，這是我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)迅速發(fā)展的重要因素。其二，公平。如果在國民經(jīng)濟分配中有效調(diào)整收入的不均，可以使社會傾向于公正與健康。醫(yī)療衛(wèi)生屬于服務(wù)性事業(yè)，在欠發(fā)達地區(qū)，醫(yī)療資源分配的相對公平十分重要。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的這個功能，不論何時都不能忽視。中國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費的來源主要有政府撥款、集體補助和群眾合作集資，基本上能夠用于集體預(yù)防保健、各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和合作醫(yī)療，盡管投入少，但效果比較好，為實現(xiàn)“哪里有人群居住，哪里就有醫(yī)有藥”奠定了物質(zhì)基礎(chǔ)，使農(nóng)民群眾普遍享受到最基本的醫(yī)療保健服務(wù)，從而能夠獲得群眾的支持。其三，合力。我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得以發(fā)展和運行，還需要有“合力”因素起作用，即基層政府、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)村醫(yī)生(赤腳醫(yī)生)和合作醫(yī)療共同實踐和運行，這些因素互相依存，彼此促進，產(chǎn)生有效的綜合力。在國家政策支持和各級政府的要求下，立足于公社體制，在年終分配時，社隊掌握著很大的分配權(quán)力，一般直接扣除合作醫(yī)療費上繳，從而能輕松避免挨家挨戶收費的難題，減輕推行合作醫(yī)療的阻力。如果綜合力不強，就會影響基層衛(wèi)生事業(yè)的實際效果。

三、計劃經(jīng)濟時期農(nóng)村合作醫(yī)療的缺陷

從20世紀80年代初開始，農(nóng)村合作醫(yī)療開始走向衰落，就全國而言，絕大多數(shù)地方的合作醫(yī)療是春建秋散，難以持久，其主要原因在于：

第一，計劃經(jīng)濟被打破，人民公社體制的轉(zhuǎn)型。新中國成立后，我國在政治、經(jīng)濟等領(lǐng)域建立了高度集中的計劃管理體制。20世紀50年代中后期建立了“政社合一”的人民公社，國家權(quán)力在政治、經(jīng)濟、社會、文化諸方面強力介入農(nóng)村社會。人民公社存在的20多年間，具有農(nóng)村基層行政管理和社會生產(chǎn)的雙重功能，生產(chǎn)資料的所有權(quán)、使用權(quán)和勞動產(chǎn)品的分配權(quán)，高度集中于人民公社及其下轄的生產(chǎn)大隊、生產(chǎn)隊等基層組織中，它們既是合作醫(yī)療的組織者，又是農(nóng)村合作醫(yī)療資金的提供者。人民公社的統(tǒng)一計劃管理，為合作醫(yī)療在農(nóng)村的普遍推廣提供了體制保障。合作醫(yī)療以集體經(jīng)濟為依托，其產(chǎn)生與發(fā)展與農(nóng)村集體經(jīng)濟存在密切聯(lián)系。在其發(fā)展過程中，起初是由農(nóng)業(yè)社辦起來的，依附于農(nóng)業(yè)合作社，后期歸屬于生產(chǎn)大隊和生產(chǎn)隊。合作醫(yī)療的所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)始終和農(nóng)村集體經(jīng)濟的管理混為一體，甚至成為農(nóng)村集體經(jīng)濟的一個管理機構(gòu)。合作醫(yī)療實際上是人民公社集體經(jīng)濟為其成員提供的一項福利，沒有人民公社的計劃經(jīng)濟作后盾，農(nóng)村合作醫(yī)療就難以為繼和發(fā)展。在起始階段，人民公社體制有利于快速推動和普及合作醫(yī)療，但經(jīng)濟體制改革后，農(nóng)村“包干到戶”與“包產(chǎn)到戶”式的分散經(jīng)營放棄了高度集中統(tǒng)一的管理，政府又沒有相應(yīng)地改革合作醫(yī)療，致使基于人民公社的合作醫(yī)療隨之走向解體。

第二，計劃經(jīng)濟時期，農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資機制、醫(yī)療服務(wù)和管理等存在嚴重缺陷，沒有可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。一是籌資機制不穩(wěn)定，資金來源有限，支出難以控制。合作醫(yī)療的資金主要來自于社隊的公益金，國家、社會和農(nóng)民個體提供的資金很少。經(jīng)濟體制改革后，集體經(jīng)濟衰退，政府的財政支持有限，農(nóng)民收入普遍很低，合作醫(yī)療的籌資十分困難，難以支撐其正常運轉(zhuǎn)。盡管如此，醫(yī)療資金的開支卻難以約束，小農(nóng)意識的平均思想嚴重，大家都覺得合作醫(yī)療減免醫(yī)藥費，有病就看，否則就覺得吃了虧?！俺运幉婚_錢，有病他也要來瞧，沒病他也要來瞧”(49)張開寧：《從赤腳醫(yī)生到鄉(xiāng)村醫(yī)生》，云南人民出版社，2002年，第119頁。，造成合作醫(yī)療上的“大鍋飯”。財務(wù)收不抵支時，誰也不愿增加繳費，集體補貼不上去，長此以往，資金枯竭，醫(yī)療站只能春來秋散。二是提供醫(yī)療服務(wù)面很狹小。計劃經(jīng)濟時代，合作醫(yī)療機構(gòu)大都局限于一個千人左右的生產(chǎn)大隊范圍內(nèi)，由于基金短缺和醫(yī)療技術(shù)水平較低，只能處理簡單的醫(yī)療和減免門診掛號費，也就是“保小不保大”。毛澤東對此指出，“一般普通的病能看，嚴重的病就要到城市了”(50)逄先知，馮蕙：《毛澤東年譜(1949—1976)》第六卷，中央文獻出版社，2013年，第476頁。。在市場經(jīng)濟時代，隨著農(nóng)民收入的增加和疾病譜系的復(fù)雜化，為減少“因病致貧”，對合作醫(yī)療要求是“保大”。在這樣的背景下，合作醫(yī)療不能與時俱進，難以提高醫(yī)療水平和治療效果，其大范圍衰落就難以避免了。三是管理制度混亂。合作醫(yī)療存在20多年，但從中央到基層，對合作醫(yī)療普遍缺乏研究，如合作的形式與規(guī)模、基金的籌集及支出、參與人的權(quán)利和義務(wù)、費用減免的范圍與比例、藥品的管理規(guī)章等方面，都缺乏完善的管理制度。盡管1978年中央頒布《農(nóng)村合作醫(yī)療章程(試行草案)》，但很快便被否定和批判，從而使各地的合作醫(yī)療出現(xiàn)許多混亂，特別是在實施過程中存在區(qū)別對待的情況，如大小隊村干部搞特殊，拖欠費用、拿貴藥、多拿藥等，一般群眾覺得合作醫(yī)療好處不多，“社員交錢，干部吃藥”，“群眾吃草藥，干部吃好藥”，合作醫(yī)療失去其公平性，使農(nóng)民群眾對合作醫(yī)療的管理者乃至整個制度喪失信任。實際上，合作醫(yī)療自身存在的這些制度性缺陷，使其在人民公社最穩(wěn)定時就出現(xiàn)很多問題，它的雪崩式滑坡在于“缺少制度可持續(xù)性”(51)朱玲：《政府與農(nóng)村基本醫(yī)療保健保障制度選擇》，《中國社會科學(xué)》，2000年，第4期。。

第三，“左”的干擾和影響。由于合作醫(yī)療是農(nóng)業(yè)合作化運動的產(chǎn)物，從一開始就與農(nóng)村互助合作緊密相連，因此農(nóng)村公社化的“左”的指導(dǎo)思想必然折射到合作醫(yī)療上來，如“一大二公”、浮夸風(fēng)、“一刀切”、對農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生實行全包、全免等錯誤的東西都在合作醫(yī)療上顯現(xiàn)出來，使合作醫(yī)療衍生出一些弊病和缺陷。如關(guān)于全部免費醫(yī)療的問題，毛澤東于1960年4月就指出：“我們吃過虧，提得太早，講話容易，實現(xiàn)難……如果全免費，沒有病的人就會有病。”(52)逄先知，馮蕙：《毛澤東年譜(1949—1976)》第四卷，中央文獻出版社，2013年，第381頁?！拔幕蟾锩逼陂g，由于政府的強力推進，普及了合作醫(yī)療，并將是否搞合作醫(yī)療提高到路線問題的高度上，把是否搞合作醫(yī)療看成是否貫徹“無產(chǎn)階級衛(wèi)生路線”(53)《關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度的討論(十三)》，《人民日報》，1969年6月5日，第3版。的政治問題，更給農(nóng)村合作醫(yī)療烙上“左”的印記，也催生了形式主義和行政命令，歪曲了合作醫(yī)療的本質(zhì)。從根本上說，計劃經(jīng)濟時代的合作醫(yī)療，很大程度上是政治外力的維系。20世紀80年代后，從國家層面上又認為合作醫(yī)療是“左”的產(chǎn)物，不適應(yīng)中國的社會主義初級階段的國情，不符合農(nóng)村經(jīng)濟體制改革后的形勢，中央政府對合作醫(yī)療基本上忽略，直到1997年才出臺重建合作醫(yī)療的專門文件。在失去各級政府的支持后，合作醫(yī)療一蹶不振就很自然了。

第四，“文革”結(jié)束后，我國逐步走向法制建設(shè)，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域也步入依法治理的規(guī)范軌道，這也促成舊合作醫(yī)療走向崩潰。在計劃經(jīng)濟時期，合作醫(yī)療在實踐中的一些主要措施，如普遍采用的土單驗方，政府號召積極采種制用中草藥，沒有接受過系統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生教育的赤腳醫(yī)生上崗等，基本上沒有醫(yī)療衛(wèi)生標準可以遵循。從20世紀70年代末開始，有關(guān)部門相繼頒布并實施了一系列衛(wèi)生法律法規(guī)。國務(wù)院于1978年7月頒發(fā)的《藥政管理條例(試行)》，對新藥的審批、中草藥的生產(chǎn)、藥品質(zhì)量檢驗等作了明確規(guī)定，加強了醫(yī)藥衛(wèi)生的管理。1979年，國務(wù)院批轉(zhuǎn)《關(guān)于在全國開展整頓藥廠工作的報告》(國發(fā)〔1979〕144號文件)，全面整頓所有藥廠和藥品種類，“不得擅自開辦藥廠”(54)《認真開展整頓藥廠工作，改變醫(yī)藥生產(chǎn)混亂狀況》，《健康報》，1979年9月16日，第1版。。1983年8月，衛(wèi)生部又頒布《全國衛(wèi)生防疫站工作制度(試行)》，明確規(guī)定醫(yī)務(wù)工作者的“差錯事故處理”，對于“不遵守規(guī)章制度，違反操作規(guī)程”而造成的醫(yī)療差錯或事故，都要問責(zé)，情節(jié)惡劣者還要“追究刑事責(zé)任”(55)沈壽文：《政策與法制：農(nóng)村合作醫(yī)療制度演進淺論》，中國社會科學(xué)出版社，2007年，第117頁。，計劃經(jīng)濟時代的赤腳醫(yī)生難以適應(yīng)這樣的要求，他們大都是經(jīng)過短時間的簡單培訓(xùn)，沒有行醫(yī)資格證，很多赤腳醫(yī)生“對有些問題理解不透，心情很不平靜”(56)《一名赤腳醫(yī)生的心里話》，《健康報》，1980年1月20日，第3版。。這些因素都使得舊的合作醫(yī)療體制難以正常運行下去。

20世紀80年代，合作醫(yī)療在全國范圍內(nèi)瓦解，農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生組織癱瘓。醫(yī)療站或解體或承包給個人；赤腳醫(yī)生隊伍渙散，有的轉(zhuǎn)行，有的個體行醫(yī)；大隊衛(wèi)生室關(guān)門，衛(wèi)生防疫無人抓，計劃生育工作沒有人管，群眾看病、新法接生找不到醫(yī)生；某些地區(qū)地方病、傳染病回升，巫醫(yī)神漢乘虛而起(57)《合作醫(yī)療要適應(yīng)新形式》，《人民日報》，1982年2月23日，第3版。；農(nóng)民看病難、看病貴，因病致貧的現(xiàn)象不斷出現(xiàn)。這些都進一步催生了新的合作醫(yī)療方式的出現(xiàn)。

結(jié)語

計劃經(jīng)濟時期的農(nóng)村合作醫(yī)療，是在政府引導(dǎo)下，我國農(nóng)民群眾集資舉辦的，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)具有保險性質(zhì)的合作經(jīng)濟，具有互利互助、民辦公助的性質(zhì)，是計劃經(jīng)濟時期我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保健的主要制度。它有效改善了廣大農(nóng)村少藥缺醫(yī)的狀況，使農(nóng)民能夠普遍享受到最基本的醫(yī)療保健服務(wù)，成效顯著。由于受歷史條件的限制，其自身有不可克服的制度性缺陷，隨著時代的發(fā)展，最終走向沒落。前事不忘，后事之師，我們應(yīng)吸取其經(jīng)驗教訓(xùn)，以便更好地發(fā)展和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。