張 鵬

(溫州大學(xué) 法學(xué)院，浙江 溫州 325035)

在健康中國(guó)建設(shè)進(jìn)入新時(shí)代之際，基本衛(wèi)生保健的治理亟待創(chuàng)新[1]121-138。農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)精準(zhǔn)供給既是推動(dòng)健康中國(guó)建設(shè)的必然要求，也是實(shí)施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的題中之義。2018年9月，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)的《鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略規(guī)劃(2018-2022年)》明確指出,“推進(jìn)健康鄉(xiāng)村建設(shè)，深入實(shí)施國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，提供基礎(chǔ)性全方位全周期的健康管理服務(wù)。”2018年12月，浙江省委、省政府印發(fā)的《浙江省鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略規(guī)劃(2018-2022年)》強(qiáng)調(diào),要“深化完善‘雙下沉、兩提升’長(zhǎng)效機(jī)制，在高水平推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的同時(shí)，全面推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)，推進(jìn)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)擴(kuò)面提質(zhì)。”縣域醫(yī)共體建設(shè)是浙江健康鄉(xiāng)村建設(shè)的金名片，已被實(shí)踐證明是走出基層醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展困境，促進(jìn)分級(jí)診療、提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力的可行方案[2]5-15。溫州作為浙南區(qū)域中心城市，正努力打造成國(guó)家級(jí)區(qū)域醫(yī)療康養(yǎng)中心，其縣域醫(yī)共體建設(shè)的實(shí)踐探索具有典型性和代表性，并在農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)精準(zhǔn)供給領(lǐng)域積極作為。已有關(guān)于縣域醫(yī)共體的研究更多地關(guān)注醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)保對(duì)接、分級(jí)診療等治療層面的探討，而對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)等預(yù)防層面的研究則不多，這種重治療而輕預(yù)防的治理思路與健康中國(guó)建設(shè)的愿景目標(biāo)并不相符。為此，本文基于溫州縣域醫(yī)共體建設(shè)案例，側(cè)重探討鄉(xiāng)村振興背景下農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)精準(zhǔn)供給的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)及優(yōu)化路徑，以期彌補(bǔ)當(dāng)前研究的不足。

一、農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)精準(zhǔn)供給與鄉(xiāng)村振興的契合性

黨的十九大報(bào)告指出,“農(nóng)業(yè)農(nóng)村農(nóng)民問題是關(guān)系國(guó)計(jì)民生的根本性問題，必須始終把解決好‘三農(nóng)’問題作為全黨工作的重中之重，實(shí)施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略?！鞭r(nóng)民是鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實(shí)施的主體，農(nóng)民的健康是鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實(shí)施的持續(xù)動(dòng)力。為此，鄉(xiāng)村振興必須把維護(hù)農(nóng)民健康，推進(jìn)健康鄉(xiāng)村建設(shè)擺在更加突出的位置。農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)是推進(jìn)健康鄉(xiāng)村建設(shè)的重要抓手，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的精準(zhǔn)供給對(duì)于提升農(nóng)村基本公共服務(wù)水平，夯實(shí)鄉(xiāng)村振興的民生根基意義重大。

首先，農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)精準(zhǔn)供給與鄉(xiāng)村振興的具體內(nèi)容具有內(nèi)在契合性。健康鄉(xiāng)村建設(shè)是鄉(xiāng)村振興的重要內(nèi)容，在健康中國(guó)、健康鄉(xiāng)村建設(shè)大背景下，農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的重要性不言而喻。通過推進(jìn)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的精準(zhǔn)供給，為農(nóng)民提供差異化、針對(duì)性的公共衛(wèi)生健康知識(shí)，全面推行重點(diǎn)人群、重大疾病精準(zhǔn)施策，加強(qiáng)重大傳染病和重點(diǎn)慢性病防控，實(shí)施精準(zhǔn)化的人群健康風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)舉措，不斷提升廣大農(nóng)民的健康素養(yǎng)。其次，農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)精準(zhǔn)供給與鄉(xiāng)村振興的發(fā)展目標(biāo)具有內(nèi)在契合性。農(nóng)村基本公共服務(wù)水平不斷提升是鄉(xiāng)村振興的發(fā)展目標(biāo)之一。農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)作為農(nóng)村基本公共服務(wù)的重要組成部分，其整體水平的提升有助于進(jìn)一步保障和改善農(nóng)村民生狀況，為鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的深入推進(jìn)積累健康底蘊(yùn)。當(dāng)前，農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)在數(shù)量上較以往有了很大改進(jìn)，但在質(zhì)量層面仍有較大提升空間，農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)精準(zhǔn)供給是農(nóng)村公共服務(wù)提質(zhì)增效的必然要求。最后，農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)精準(zhǔn)供給與鄉(xiāng)村振興的遠(yuǎn)景謀劃具有內(nèi)在契合性。實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化，完善城鄉(xiāng)融合發(fā)展體制機(jī)制是鄉(xiāng)村振興的遠(yuǎn)景謀劃之一。鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的推進(jìn)旨在縮小城市與鄉(xiāng)村之間的發(fā)展差距，不斷激發(fā)鄉(xiāng)村活力，創(chuàng)造鄉(xiāng)村繁榮和諧的美好未來。農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的精準(zhǔn)供給對(duì)于推進(jìn)城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化具有積極作用，最終有助于實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化，推動(dòng)城鄉(xiāng)民生事業(yè)協(xié)調(diào)發(fā)展。

二、農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)精準(zhǔn)供給的溫州實(shí)踐：縣域醫(yī)共體模式

近年來，溫州在地方治理領(lǐng)域的改革創(chuàng)新舉措不斷，涌現(xiàn)出“即辦制”改革、新型城鎮(zhèn)化改革的龍港模式、縣域醫(yī)共體建設(shè)等典型經(jīng)驗(yàn)。其中，縣域醫(yī)共體建設(shè)不僅在疫情防控時(shí)期對(duì)提高基層應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急管理水平成效顯著，而且對(duì)全面提升農(nóng)村公共衛(wèi)生治理能力意蘊(yùn)深長(zhǎng)。在浙江推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)過程中，溫州形成了獨(dú)具特色的縣域醫(yī)共體模式，在農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)精準(zhǔn)供給方面積極作為。2018年底,溫州所有縣(市)和洞頭區(qū)在浙江省率先全面出臺(tái)醫(yī)共體建設(shè)方案；2019年3月，溫州已領(lǐng)先全省全面邁入醫(yī)共體時(shí)代。經(jīng)過不斷努力，當(dāng)前溫州的縣域醫(yī)共體建設(shè)正處在“施工完善”階段，很多舉措具有典型性和代表性，可為全國(guó)其他地區(qū)提高農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)精準(zhǔn)化水平、推動(dòng)鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略高質(zhì)量實(shí)施提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。

(一)發(fā)揮縣域醫(yī)共體優(yōu)勢(shì)，為農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)精準(zhǔn)供給匯聚專業(yè)資源

縣域醫(yī)共體模式是以二甲及以上縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為成員、村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為延伸，通過全面整合縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生資源，形成服務(wù)共同體、責(zé)任共同體、利益共同體、管理共同體，實(shí)現(xiàn)集團(tuán)化運(yùn)營(yíng)管理，旨在全面提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。縣域醫(yī)共體建設(shè)是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重組，提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力是其核心目標(biāo)。溫州在7個(gè)縣(市)和洞頭區(qū)積極推進(jìn)縣域醫(yī)共體模式，每個(gè)縣(市、區(qū))原則上建設(shè)1～3個(gè)醫(yī)共體，縣域醫(yī)共體牽頭單位均為二甲及以上醫(yī)院，醫(yī)共體各成員單位之間不再是過去的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，而是合作互補(bǔ)關(guān)系。考慮到醫(yī)共體牽頭單位的綜合實(shí)力有強(qiáng)弱之別，醫(yī)共體之間在影像中心、檢驗(yàn)中心、技能中心、消毒中心等方面實(shí)現(xiàn)了資源共享。2019年，溫州市啟動(dòng)實(shí)施基層醫(yī)療衛(wèi)生高質(zhì)量發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃(2019-2021年)，致力于開展縣域基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，三年建設(shè)115個(gè)項(xiàng)目，總投資約33.8億元，旨在提升基層公共衛(wèi)生服務(wù)能力和縣域整合性醫(yī)療服務(wù)體系的綜合服務(wù)能力。其中，2019年實(shí)施鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)新改擴(kuò)建項(xiàng)目35個(gè)，投資額約2.9億元[3]。提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公共衛(wèi)生服務(wù)能力是縣域醫(yī)共體建設(shè)的重要內(nèi)容之一，隨著溫州深入推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)，縣級(jí)醫(yī)院會(huì)安排專家定期到基層衛(wèi)生院坐診，納入日常的門診排班，此舉既能增加鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生向縣級(jí)醫(yī)院專家學(xué)習(xí)交流的機(jī)會(huì)，又能縮短農(nóng)村居民享受高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的半徑，農(nóng)村居民在家門口就能坐享專家服務(wù)，大大提高了農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)水平。在新冠肺炎疫情防控過程中，溫州充分發(fā)揮縣域醫(yī)共體上下聯(lián)動(dòng)的體制優(yōu)勢(shì)，建立了村醫(yī)排查、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院體溫監(jiān)測(cè)、預(yù)檢分診，縣級(jí)醫(yī)院留觀診治、轉(zhuǎn)診有序的精細(xì)化分級(jí)防控舉措，提高了農(nóng)村公共衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)能力。

(二)加強(qiáng)部門協(xié)調(diào)配合，為農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)精準(zhǔn)供給奠定組織保障

溫州各地在推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)過程中注重整合各部門力量，加強(qiáng)部門間協(xié)調(diào)配合，為農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)精準(zhǔn)供給奠定有力的組織保障。一方面，各縣市區(qū)均成立了醫(yī)共體管理委員會(huì)，加強(qiáng)縣域醫(yī)共體建設(shè)的統(tǒng)一組織和領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)共體管委會(huì)主任由縣(市)委書記或縣(市)長(zhǎng)擔(dān)任，副主任一般由分管副縣(市)長(zhǎng)擔(dān)任，委員會(huì)成員由各相關(guān)政府部門負(fù)責(zé)人組成。委員會(huì)主任人選的高配運(yùn)行有利于克服集體行動(dòng)的遲滯猶豫和推諉塞責(zé)，為多部門合力開展縣域醫(yī)共體建設(shè)提供合作共識(shí)。另外，各縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院內(nèi)部設(shè)立了醫(yī)共體公共衛(wèi)生管理中心，專門承擔(dān)醫(yī)共體內(nèi)公共衛(wèi)生相關(guān)機(jī)構(gòu)的建設(shè)，具體落實(shí)醫(yī)共體內(nèi)的公共衛(wèi)生任務(wù)，提高縣域農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。如溫州市預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)通過舉辦全市縣域醫(yī)共體公共衛(wèi)生綜合培訓(xùn)，邀請(qǐng)縣域醫(yī)共體公共衛(wèi)生管理中心相關(guān)人員、各縣級(jí)疾控中心業(yè)務(wù)指導(dǎo)分管主任、科室負(fù)責(zé)人等參加培訓(xùn)，采取現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)與集中培訓(xùn)相結(jié)合、集中培訓(xùn)與專項(xiàng)培訓(xùn)相結(jié)合等方式，提高縣域公共衛(wèi)生服務(wù)水平。另一方面，建立專業(yè)性公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)共體的高效合作機(jī)制。各縣市區(qū)疾控中心、婦幼保健院、衛(wèi)生監(jiān)督部門等公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過組建醫(yī)共體公共衛(wèi)生指導(dǎo)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)由公共衛(wèi)生專員擔(dān)任，以“團(tuán)組駐點(diǎn)”“團(tuán)組蹲點(diǎn)”等方式融入縣域醫(yī)共體建設(shè)，協(xié)助優(yōu)化公共衛(wèi)生服務(wù)體系，強(qiáng)化公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)管控，保障公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。如在2019年，瑞安市疾控中心、市人民醫(yī)院醫(yī)共體、市中醫(yī)院醫(yī)共體相關(guān)人員組成聯(lián)合指導(dǎo)組，赴27家醫(yī)共體基層單位開展公共衛(wèi)生團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)及“三服務(wù)”活動(dòng)，市疾控中心工作人員對(duì)基層衛(wèi)生院的慢病管理、傳染病防控、計(jì)劃免疫、健康教育等項(xiàng)目開展技術(shù)指導(dǎo)，醫(yī)共體牽頭單位人員參與熟悉公共衛(wèi)生指導(dǎo)的流程和內(nèi)容，對(duì)慢病聯(lián)合門診、家庭醫(yī)生簽約等醫(yī)防協(xié)同一體化服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行討論交流，雙方積極探索醫(yī)防協(xié)同新舉措，不斷提高農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)供給的精準(zhǔn)化水平，增進(jìn)人民群眾的獲得感。

(三)深化校地合作機(jī)制，為農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)精準(zhǔn)供給培育人才隊(duì)伍

溫州的醫(yī)療衛(wèi)生資源居于全省前列，正在積極打造區(qū)域醫(yī)療康養(yǎng)中心城市。其中，溫州醫(yī)科大學(xué)對(duì)溫州衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展起到了關(guān)鍵的助推作用。溫州醫(yī)科大學(xué)自建校以來源源不斷地為溫州各縣市區(qū)輸送大量醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的專業(yè)技術(shù)人才，既滿足了廣大群眾的看病就醫(yī)需求，又大大改善了全域尤其是農(nóng)村地區(qū)的公共衛(wèi)生服務(wù)水平。一方面，多數(shù)縣市區(qū)政府與溫州醫(yī)科大學(xué)建立合作伙伴關(guān)系，為縣域公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療事業(yè)發(fā)展提供人才儲(chǔ)備保障。如洞頭區(qū)不斷深化校地合作，依托溫州醫(yī)科大學(xué)濱海校區(qū)豐富的教學(xué)資源和人才資源，加強(qiáng)學(xué)校醫(yī)學(xué)類、衛(wèi)生類專業(yè)學(xué)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的無縫對(duì)接交流，優(yōu)化全區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，提高農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性。另一方面，各縣級(jí)人民醫(yī)院紛紛與溫州醫(yī)科大學(xué)建立緊密聯(lián)系，確保醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人才的精準(zhǔn)供給。多數(shù)縣級(jí)人民醫(yī)院成為溫州醫(yī)科大學(xué)的附屬醫(yī)院，如瑞安市人民醫(yī)院是溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院、樂清市人民醫(yī)院是溫州醫(yī)科大學(xué)附屬樂清醫(yī)院、蒼南縣人民醫(yī)院是溫州醫(yī)科大學(xué)附屬蒼南醫(yī)院、平陽縣人民醫(yī)院是溫州醫(yī)科大學(xué)附屬平陽醫(yī)院。此外，洞頭區(qū)人民醫(yī)院成為溫州醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)學(xué)院教學(xué)基地，為全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)提供保障。此類設(shè)置可以使縣級(jí)醫(yī)院更好地共享溫州醫(yī)科大學(xué)的教學(xué)、醫(yī)療、人才等方面資源，提高縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院的整體實(shí)力，更好地提升農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)水平。

(四)推動(dòng)信息互通共享，為農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)精準(zhǔn)供給提供數(shù)據(jù)支撐

溫州積極建設(shè)衛(wèi)生信息平臺(tái)，集“衛(wèi)生專網(wǎng)、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、醫(yī)院局域網(wǎng)”為一體，實(shí)現(xiàn)全市公立醫(yī)院數(shù)據(jù)共建共享，為衛(wèi)生健康和醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)的大融合奠定基礎(chǔ)。溫州建有市級(jí)分級(jí)診療系統(tǒng)、全科醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)、市級(jí)轉(zhuǎn)診協(xié)同信息平臺(tái)、婦幼保健系統(tǒng)等信息系統(tǒng)，全景式推動(dòng)衛(wèi)生健康大數(shù)據(jù)的綜合運(yùn)用。各縣市區(qū)在深化縣域醫(yī)共體建設(shè)過程中，建立縣域HIS系統(tǒng)、縣域健康體檢系統(tǒng)、縣域電子病歷系統(tǒng)，推動(dòng)健康檔案和基層醫(yī)療系統(tǒng)整合，將傳染病、慢性病、老年與婦幼保健等公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)全面融入縣域健康信息平臺(tái)和居民電子健康檔案，打破信息壁壘，促進(jìn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)協(xié)同聯(lián)動(dòng)，提高公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)與臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)對(duì)接。各縣域醫(yī)共體成員單位積極踐行“互聯(lián)網(wǎng)+健康服務(wù)”，提供慢病管理、孕婦健康、嬰幼兒保健、預(yù)防接種和家庭醫(yī)生簽約等在線健康管理和咨詢服務(wù)。如疫情期間，瑞安市基層醫(yī)共體單位充分利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)，采取“互聯(lián)網(wǎng)+診療”的方法，為慢性病村民聯(lián)系瑞安市人民醫(yī)院的專家開展線上遠(yuǎn)程會(huì)診，幫助村民不出遠(yuǎn)門就能享受優(yōu)質(zhì)公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)。洞頭區(qū)醫(yī)共體改革建立的以醫(yī)共體為基礎(chǔ)、疾病預(yù)防控制中心為支撐的慢病分級(jí)診療服務(wù)體系，以及“醫(yī)院—疾控—基層”信息轉(zhuǎn)介、分工協(xié)作機(jī)制，也在疫情防控中發(fā)揮了重要作用。另外，蒼南縣在村衛(wèi)生計(jì)生室(站)專門建立心電診斷工作站，借助縣域心電信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)“村級(jí)檢測(cè)、縣級(jí)診斷”的暖心服務(wù)模式，讓村民切實(shí)享受到互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)帶來的便利。

三、農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)精準(zhǔn)供給的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)

縣域醫(yī)共體模式可視為農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)精準(zhǔn)供給的可行路徑。面對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件，縣域醫(yī)共體模式在應(yīng)急狀態(tài)中的上下聯(lián)動(dòng)、分級(jí)診療、醫(yī)療救治等方面發(fā)揮著顯著性作用，但在常規(guī)狀態(tài)下如何保障公共衛(wèi)生服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展仍有較大提升空間。當(dāng)前，在實(shí)施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，推進(jìn)健康鄉(xiāng)村建設(shè)的大背景下，溫州等實(shí)施縣域醫(yī)共體模式的地區(qū)在農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)精準(zhǔn)供給領(lǐng)域也同樣面臨著諸多現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)。

(一)重醫(yī)輕防：農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)面臨供需失衡風(fēng)險(xiǎn)

農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)是指由疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向農(nóng)村居民提供的具有公益性質(zhì)的公共衛(wèi)生干預(yù)舉措，主要起到疾病預(yù)防控制效果。農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目包括農(nóng)村居民健康檔案、健康教育、預(yù)防接種、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理、兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、慢性病患者管理等20余個(gè)項(xiàng)目。當(dāng)前，我國(guó)優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生服務(wù)供給嚴(yán)重短缺，衛(wèi)生資源分布不均衡[4]55-59，尤其是農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)面臨供需失衡風(fēng)險(xiǎn)。一方面，從供給主體層面而言，公共醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在明顯的重醫(yī)輕防供給思維?？h域醫(yī)共體建設(shè)對(duì)提高成員單位的醫(yī)療服務(wù)能力方面觸動(dòng)很大，但對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生預(yù)防能力重視不足。長(zhǎng)期以來，農(nóng)村基本衛(wèi)生保健功能主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及村衛(wèi)生室承擔(dān)，“盡管形成了一個(gè)完整的體系，但無論在服務(wù)能力上還是服務(wù)的公眾認(rèn)可度上，都長(zhǎng)期處于積弱不振的境況?！盵5]12-20縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院當(dāng)前的工作重心是提高基層成員單位的醫(yī)療服務(wù)水平，至于公共衛(wèi)生服務(wù)則擺在相對(duì)次要位置，造成醫(yī)療服務(wù)與衛(wèi)生服務(wù)相互脫節(jié)。另一方面，從需求主體層面而言，農(nóng)村居民普遍存在“重醫(yī)療，輕預(yù)防”的慣性心理。人們往往得病后才會(huì)去醫(yī)院就診，少有在疾病發(fā)生之前加以必要的衛(wèi)生預(yù)防，對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)的重要性認(rèn)識(shí)不足，主動(dòng)參與性不強(qiáng)，繼而影響農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)需求的真實(shí)釋放，一定程度上會(huì)導(dǎo)致農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)供給決策出現(xiàn)偏差。

(二)協(xié)同欠佳：公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與縣域醫(yī)共體尚未實(shí)現(xiàn)一體化

當(dāng)前，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與縣域醫(yī)共體尚未實(shí)現(xiàn)一體化運(yùn)作，成為農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)精準(zhǔn)供給面臨的重要挑戰(zhàn)。一方面，農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的項(xiàng)目范圍很廣，部分項(xiàng)目歸屬醫(yī)療部門管理，有些項(xiàng)目則屬于預(yù)防保健部門的職責(zé)范圍，公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的分散化導(dǎo)致集體行動(dòng)的效果欠佳?？h域醫(yī)共體是由二甲及以上縣級(jí)醫(yī)院為牽頭單位、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為成員單位、村衛(wèi)生室為延伸所組建的三級(jí)縱向組織體系。雖然縣級(jí)疾控中心、婦幼保健機(jī)構(gòu)等公共衛(wèi)生預(yù)防保健單位也通過各種形式參與縣域醫(yī)共體建設(shè)，諸如聯(lián)合縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院面向基層單位開展公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的聯(lián)合指導(dǎo)等，但是此類合作僅僅屬于不同系統(tǒng)間的外部協(xié)調(diào)。由于疾控中心等公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)尚未成為縣域醫(yī)共體的成員單位，因此無法形成同一系統(tǒng)內(nèi)的高效協(xié)作，參與程度比較有限。另一方面，縣域醫(yī)共體之間在提供公共衛(wèi)生服務(wù)方面尚未發(fā)揮合作效應(yīng)。實(shí)行縣域醫(yī)共體建設(shè)的縣市區(qū)一般會(huì)組建1～3個(gè)醫(yī)共體，那么在擁有2個(gè)及以上醫(yī)共體的縣域就會(huì)面臨縣域醫(yī)共體之間的協(xié)同問題，醫(yī)共體之間在公共衛(wèi)生服務(wù)協(xié)同供給方面可以發(fā)揮合力?？h域醫(yī)共體牽頭單位有一部分是三級(jí)(以三乙為主)醫(yī)院，但大多數(shù)為二甲醫(yī)院(綜合性醫(yī)院或中醫(yī)院)，綜合實(shí)力相差較大，在指導(dǎo)醫(yī)共體內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展公共衛(wèi)生服務(wù)供給的能力方面必然存在強(qiáng)弱之分。因此，亟須提高公共衛(wèi)生服務(wù)的協(xié)同供給能力。

(三)專業(yè)人才有限：農(nóng)村公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)體系不健全

農(nóng)村基層醫(yī)務(wù)人員是農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)人才隊(duì)伍建設(shè)的主力軍，承擔(dān)著醫(yī)療服務(wù)和衛(wèi)生服務(wù)的雙重重任，受職業(yè)發(fā)展、繼續(xù)教育、薪資待遇等多重因素的影響，農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)專業(yè)人才數(shù)量有限、能力不足，難以精準(zhǔn)對(duì)接多樣化的農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)需求。第一，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)醫(yī)師的數(shù)量無法滿足廣大農(nóng)村居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)師數(shù)量尤為缺乏，“全科醫(yī)生的職業(yè)吸引力孱弱的格局始終沒有改觀”[6]135-142，公共衛(wèi)生醫(yī)師的職業(yè)地位和發(fā)展前景常常被忽視，農(nóng)村地區(qū)尚未形成一套可持續(xù)的公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)體系。當(dāng)前，農(nóng)村地區(qū)正在積極推廣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，而家庭醫(yī)生又以全科醫(yī)生為主力，由于農(nóng)村地區(qū)全科醫(yī)生的缺乏，有的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)的對(duì)象人數(shù)甚至多達(dá)六七百人，這勢(shì)必嚴(yán)重影響農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)精準(zhǔn)供給的成效，導(dǎo)致所達(dá)成的簽約協(xié)議流于形式，缺乏實(shí)質(zhì)性的健康服務(wù)。第二，鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員的職業(yè)吸引力不足，人才流失嚴(yán)重。據(jù)《2018年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，截至2018年底，全國(guó)專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上年相比減少1 862個(gè)，村衛(wèi)生室數(shù)與上年相比減少1萬個(gè)；全國(guó)衛(wèi)生人員總數(shù)由2017年的1 174.9萬人增至2018年的1 230萬人，但是鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員卻從2017年的96.9萬人減至2018年的90.7萬人，農(nóng)村公共衛(wèi)生專職人員總數(shù)減少了6.2萬人[7]。由此可見，農(nóng)村公共衛(wèi)生人才隊(duì)伍很不穩(wěn)定，職業(yè)前景不被看好。在此背景下，加強(qiáng)農(nóng)村公共衛(wèi)生人才隊(duì)伍的培養(yǎng)和建設(shè)顯得尤為迫切。

(四)系統(tǒng)林立：農(nóng)村公共衛(wèi)生基礎(chǔ)數(shù)據(jù)搜集碎片化

在信息化管理方面，農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本停留在信息采集和簡(jiǎn)單匯總的初級(jí)層面，沒有足夠能力對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行深度挖掘和精準(zhǔn)分析，無法發(fā)揮疾病預(yù)判、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等應(yīng)用功能[8]250-255。目前，農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)的一體化建設(shè)還面臨諸多困難，農(nóng)村公共衛(wèi)生基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的搜集呈現(xiàn)碎片化狀態(tài)，部分?jǐn)?shù)據(jù)存在重復(fù)搜集現(xiàn)象，且使用率不高。究其原因，是因?yàn)檗r(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目分散在各個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生部門，有的歸屬疾控中心、婦幼保健部門等公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，有的屬于縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)落實(shí)，這些不同部門都想借助信息化手段改變數(shù)據(jù)采集方式，紛紛建立屬于自己部門的醫(yī)療衛(wèi)生信息采集系統(tǒng)，這導(dǎo)致部門間新的信息壁壘的“小數(shù)據(jù)”采集。誠(chéng)然，如溫州等實(shí)行縣域醫(yī)共體模式的地方在推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生信息一體化建設(shè)方面做出了很大努力，但主要聚焦醫(yī)共體成員單位間信息的共建共享，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與縣域醫(yī)共體的數(shù)據(jù)互通仍然不夠充分，此種信息藩籬在未推廣縣域醫(yī)共體模式的農(nóng)村地區(qū)更為嚴(yán)峻。不同醫(yī)療衛(wèi)生部門開發(fā)的衛(wèi)生健康系統(tǒng)不僅需要大量人財(cái)物資源的持續(xù)投入，而且會(huì)造成重復(fù)搜集農(nóng)村居民健康信息的現(xiàn)象，易引發(fā)農(nóng)村居民的抵觸和厭煩心理。同時(shí)，信息系統(tǒng)林立還容易增加隱私信息的泄露風(fēng)險(xiǎn)。

四、農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)精準(zhǔn)供給的優(yōu)化路徑

農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的供給狀況是整個(gè)公共衛(wèi)生體系建設(shè)的短板所在，積極推動(dòng)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)精準(zhǔn)供給既是補(bǔ)足短板的實(shí)然之為，也是實(shí)施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略和健康中國(guó)戰(zhàn)略的應(yīng)然之舉?？v使當(dāng)前縣域醫(yī)共體建設(shè)存在不盡完善之處，農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)精準(zhǔn)供給尚且面臨多重挑戰(zhàn)，但是溫州的縣域醫(yī)共體模式仍然可為優(yōu)化農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)精準(zhǔn)供給的實(shí)現(xiàn)路徑提供有益啟發(fā)。本文從理念、組織、人才、技術(shù)等層面提出了農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)精準(zhǔn)供給的“四維一體”優(yōu)化路徑。

(一)樹立醫(yī)防融合理念，凸顯農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)在鄉(xiāng)村振興中的戰(zhàn)略地位

樹立醫(yī)防融合理念是農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)精準(zhǔn)供給的前提要素。農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)精準(zhǔn)供給需要加強(qiáng)衛(wèi)生保健預(yù)防功能，促進(jìn)預(yù)防與治療的有機(jī)結(jié)合。當(dāng)前，急需扭轉(zhuǎn)農(nóng)村地區(qū)“重醫(yī)療、輕預(yù)防”的慣性認(rèn)知,要凸顯農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)在鄉(xiāng)村振興中的戰(zhàn)略地位，用戰(zhàn)略性的眼光、發(fā)展性的思維、可持續(xù)的措施提升農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)水平。第一，政府要更加重視農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)對(duì)于健康鄉(xiāng)村建設(shè)的重要作用，助力鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的高質(zhì)量實(shí)施。一方面，各級(jí)政府要對(duì)農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展進(jìn)行遠(yuǎn)景規(guī)劃，制定“醫(yī)防融合”型的農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)政策網(wǎng)絡(luò)體系。醫(yī)療服務(wù)與衛(wèi)生服務(wù)好比“車之兩輪，鳥之雙翼”，缺一不可。政府只有將公共衛(wèi)生服務(wù)列入優(yōu)先發(fā)展的民生選項(xiàng)，使之與公共醫(yī)療服務(wù)并駕齊驅(qū)，才能真正實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)的戰(zhàn)略藍(lán)圖。另一方面，政府要加大基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的財(cái)政投入力度，建立可持續(xù)的公共衛(wèi)生事業(yè)投入機(jī)制，尤其要加大農(nóng)村地區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付力度，為農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)發(fā)展奠定財(cái)力支撐。第二，縣域醫(yī)共體成員單位自上而下須樹立醫(yī)防融合理念，形成公共衛(wèi)生服務(wù)交流指導(dǎo)的長(zhǎng)效機(jī)制?？h域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院要將提高農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量作為重點(diǎn)任務(wù)，加大公共衛(wèi)生服務(wù)落實(shí)成效在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院年度考核中的比重，激發(fā)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院創(chuàng)新農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)供給方式的積極性。同時(shí)，縣級(jí)人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院等醫(yī)共體牽頭醫(yī)院應(yīng)設(shè)立公共衛(wèi)生服務(wù)專家組，每位專家結(jié)對(duì)幫扶若干鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，精準(zhǔn)指導(dǎo)各個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有序開展農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)。第三，農(nóng)村居民要意識(shí)到公共衛(wèi)生服務(wù)的重要性，及時(shí)改變重醫(yī)輕防的錯(cuò)誤思維。農(nóng)村地區(qū)要不斷加大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的宣傳力度，讓基本的疾病預(yù)防、中醫(yī)養(yǎng)生、孕產(chǎn)婦保健、嬰幼兒健康管理等知識(shí)深入人心。農(nóng)村居民要主動(dòng)參與公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，認(rèn)識(shí)到做好衛(wèi)生預(yù)防保健才是最低成本的健康投資。第四，開展多元治理主體的協(xié)同合作，筑牢鄉(xiāng)村健康的有力防線。政府相關(guān)部門、縣域醫(yī)共體成員單位、村民自治組織、農(nóng)民等多元治理主體要發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，開展合作?？h鄉(xiāng)村三級(jí)都應(yīng)組建突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理隊(duì)伍，該隊(duì)伍由政府工作人員、醫(yī)務(wù)工作者、村干部組成，平時(shí)不定期開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急模擬演練，增強(qiáng)預(yù)警響應(yīng)能力，完善風(fēng)險(xiǎn)防控體系，做到防患于未然。

(二)擴(kuò)大縣域醫(yī)共體外延，提升農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)精準(zhǔn)供給的主體實(shí)力

縣域醫(yī)共體承擔(dān)了大部分農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，縣級(jí)牽頭醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室構(gòu)筑了農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)精準(zhǔn)供給的三級(jí)網(wǎng)絡(luò)體系。然而，另有一部分公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目歸屬于公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與縣域醫(yī)共體之間雖有業(yè)務(wù)聯(lián)系但未真正融合，難以發(fā)揮農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)精準(zhǔn)供給的最優(yōu)組合拳效應(yīng)。為此，其一，要以更大的改革力度推動(dòng)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)真正成為縣域醫(yī)共體的成員單位，破除公共衛(wèi)生服務(wù)在當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中處于“二等公民”的尷尬局面。通過完善頂層設(shè)計(jì)，加強(qiáng)部門間協(xié)調(diào)整合，將縣級(jí)疾控中心、婦幼保健機(jī)構(gòu)、?？萍膊》乐螜C(jī)構(gòu)、衛(wèi)生監(jiān)督所等公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入縣域醫(yī)共體成員單位，利用醫(yī)共體平臺(tái)整合縣域衛(wèi)生資源，統(tǒng)籌開展縣域衛(wèi)生治理，構(gòu)建醫(yī)防融合的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制，切實(shí)扭轉(zhuǎn)疾控系統(tǒng)與醫(yī)療系統(tǒng)的離散局面，形塑疾控系統(tǒng)和醫(yī)療系統(tǒng)緊密協(xié)同的大衛(wèi)生健康共同體，增強(qiáng)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)精準(zhǔn)供給的主體實(shí)力，提高縣域內(nèi)公共衛(wèi)生應(yīng)急響應(yīng)能力和服務(wù)供給水平。其二，拓展縣域醫(yī)共體的外延，積極挖掘民營(yíng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生保健優(yōu)勢(shì)。政府可以通過購買公共衛(wèi)生服務(wù)等方式，吸納擁有良好資質(zhì)和信譽(yù)的民營(yíng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的積極加盟，不斷完善民間力量參與縣域醫(yī)共體建設(shè)的體制機(jī)制，建立良性發(fā)展的公私合作伙伴關(guān)系，吸引優(yōu)質(zhì)民間衛(wèi)生資源主動(dòng)對(duì)接農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的建設(shè)，緩解公辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資源短缺狀況，滿足農(nóng)村居民多樣化的公共衛(wèi)生服務(wù)需求。其三，升級(jí)后的縣域醫(yī)共體要因時(shí)、因地、因勢(shì)調(diào)整公共衛(wèi)生服務(wù)供給方案，充分考慮農(nóng)民之間的需求差異性，提高農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)供給的精準(zhǔn)化水平。縣域醫(yī)共體內(nèi)要形成疾病預(yù)防監(jiān)測(cè)、婦幼與養(yǎng)老保健、健康教育與管理等公共衛(wèi)生服務(wù)的精細(xì)化供給網(wǎng)絡(luò)，建立預(yù)防、醫(yī)療、慢病管理、康復(fù)療養(yǎng)為一體的健康服務(wù)新機(jī)制，逐步推進(jìn)公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)實(shí)行整體打包，圍繞農(nóng)村居民日益增長(zhǎng)的健康服務(wù)需求進(jìn)行供給側(cè)改革，提高農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)可及性，增進(jìn)農(nóng)民的獲得感、幸福感和安全感。

(三)健全公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)體系，夯實(shí)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)精準(zhǔn)供給的人才基石

長(zhǎng)期以來，預(yù)防醫(yī)學(xué)等公共衛(wèi)生類專業(yè)在醫(yī)學(xué)院校處于邊緣化地位，公共衛(wèi)生職業(yè)不受社會(huì)重視，公共衛(wèi)生人才的缺口較大。新冠肺炎疫情發(fā)生以來，社會(huì)各界真切感受到公共衛(wèi)生服務(wù)對(duì)于人類健康安全的重要性，充分意識(shí)到加強(qiáng)公共衛(wèi)生人才供給力度的緊迫性。近期，清華大學(xué)成立公共衛(wèi)生與健康學(xué)院、南方科技大學(xué)組建公共衛(wèi)生及應(yīng)急管理學(xué)院正是對(duì)加強(qiáng)公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)的有力回應(yīng)。農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的精準(zhǔn)供給特別需要一支專業(yè)技術(shù)過硬、人才數(shù)量充足的公共衛(wèi)生人才隊(duì)伍，才能推動(dòng)健康鄉(xiāng)村建設(shè)，助力鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略高質(zhì)量實(shí)施。一方面，各大高校要優(yōu)化升級(jí)公共衛(wèi)生類專業(yè)的人才培養(yǎng)方案，彌合公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)學(xué)的教育裂痕，培養(yǎng)醫(yī)防融合的復(fù)合型人才，加強(qiáng)公共衛(wèi)生人才儲(chǔ)備工作。公共衛(wèi)生類專業(yè)人才培養(yǎng)要十分注重公共衛(wèi)生理論知識(shí)與實(shí)踐技能運(yùn)用相契合，各大醫(yī)學(xué)類院校應(yīng)與疾控中心等公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展深度合作，成立教學(xué)實(shí)踐基地，提高公共衛(wèi)生類學(xué)生的專業(yè)技能和見習(xí)頻次，充分認(rèn)知公共衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的職業(yè)發(fā)展前景，增進(jìn)專業(yè)認(rèn)同感和自豪感。同時(shí)，各大高校應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)校地合作，加大訂單式培養(yǎng)農(nóng)村地區(qū)公共衛(wèi)生專業(yè)人才的規(guī)模和力度，如溫州醫(yī)科大學(xué)積極融入縣域醫(yī)共體建設(shè)，深化校地合作機(jī)制，與縣級(jí)政府合作培養(yǎng)基層全科醫(yī)學(xué)人才的案例就可為其他地區(qū)提供有益借鑒。另一方面，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和縣域醫(yī)共體成員單位要加強(qiáng)農(nóng)村現(xiàn)有公共衛(wèi)生服務(wù)專業(yè)人才的業(yè)務(wù)培訓(xùn)力度，提升公共衛(wèi)生人才的綜合素養(yǎng)，穩(wěn)定公共衛(wèi)生人才隊(duì)伍。通過建立公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與縣域醫(yī)共體之間常態(tài)化的公共衛(wèi)生人才交流機(jī)制，優(yōu)化縣級(jí)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的對(duì)口幫扶關(guān)系，定期邀請(qǐng)公共衛(wèi)生專家為農(nóng)村公共衛(wèi)生技術(shù)人員提供專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，增加農(nóng)村公共衛(wèi)生技術(shù)人員赴醫(yī)學(xué)院校和大醫(yī)院的進(jìn)修機(jī)會(huì)等多樣化方式，全景式提高農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)人才的專業(yè)素養(yǎng)和技能水平。此外，要著力改善農(nóng)村公共衛(wèi)生人才的綜合待遇，拓寬晉升空間，提高工資福利，優(yōu)化工作環(huán)境，穩(wěn)定農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)人才隊(duì)伍。

(四)打造大衛(wèi)生健康系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)供需資源的精準(zhǔn)匹配

公共衛(wèi)生領(lǐng)域存在著一個(gè)聯(lián)系醫(yī)保處理、醫(yī)生管理、疾控、健康促進(jìn)、醫(yī)療處理以及康復(fù)等角色與任務(wù)的功能性差異[9]12-15。公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目歸屬不同部門管理，導(dǎo)致公共衛(wèi)生服務(wù)供給出現(xiàn)碎片化，亟須借助大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、區(qū)塊鏈等信息技術(shù)開發(fā)大衛(wèi)生健康系統(tǒng)，積極打造數(shù)字治理共同體，消除各個(gè)部門之間的數(shù)據(jù)隔閡，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)供需資源的精準(zhǔn)匹配。第一，打造縣域公共衛(wèi)生服務(wù)大數(shù)據(jù)健康系統(tǒng)，建立智慧化的監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制?；诨ヂ?lián)網(wǎng)共享技術(shù)和大數(shù)據(jù)分析功能，鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要掌握和追蹤每一位村民的健康狀況，及時(shí)將全體村民的健康信息傳輸?shù)娇h域公共衛(wèi)生服務(wù)大數(shù)據(jù)健康系統(tǒng)。該系統(tǒng)應(yīng)整合縣域居民健康監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、醫(yī)保社保數(shù)據(jù)、基礎(chǔ)防疫數(shù)據(jù)、公共衛(wèi)生戰(zhàn)略物資儲(chǔ)備數(shù)據(jù)、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)等，通過多部門信息資源聯(lián)動(dòng)共享，提高公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警研判能力，為省市衛(wèi)生部門的科學(xué)決策爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。第二，明確農(nóng)村居民衛(wèi)生健康基礎(chǔ)數(shù)據(jù)搜集的責(zé)任主體，細(xì)化到人，避免重復(fù)搜集，提高工作效率。建議大力推廣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，盡早做到家庭醫(yī)生在農(nóng)村地區(qū)全覆蓋，明確由家庭醫(yī)生作為農(nóng)村居民衛(wèi)生健康數(shù)據(jù)采集的唯一指定責(zé)任人，從而既避免多部門重復(fù)采集信息的低效勞動(dòng)，又降低村民健康隱私數(shù)據(jù)的外泄風(fēng)險(xiǎn)。第三，充分利用公共衛(wèi)生服務(wù)大數(shù)據(jù)健康系統(tǒng)，精準(zhǔn)把脈農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)需求動(dòng)向，創(chuàng)新公共衛(wèi)生服務(wù)供給方式。一方面，通過大數(shù)據(jù)健康系統(tǒng)分析各個(gè)鄉(xiāng)村常住人口的年齡結(jié)構(gòu)、性別比例、民族成分等基本信息，有針對(duì)性地加強(qiáng)農(nóng)村留守老人、婦女、兒童等特殊群體的衛(wèi)生保健服務(wù)，提高農(nóng)村地區(qū)中醫(yī)藥供給、慢病管理、流行病監(jiān)測(cè)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等方面的綜合服務(wù)能力，特別需要關(guān)注民族村寨村民對(duì)民族醫(yī)藥的特殊需求并提供相應(yīng)精準(zhǔn)服務(wù)。另一方面，要大力推廣“互聯(lián)網(wǎng)+農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)”供給方式，創(chuàng)建公共衛(wèi)生專家與鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期合作的遠(yuǎn)程在線診療模式，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)資源與農(nóng)村健康需求的精準(zhǔn)對(duì)接。如溫州瑞安的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在疫情期間為慢性病村民開展“互聯(lián)網(wǎng)+診療”的做法就非常值得其他農(nóng)村地區(qū)推廣借鑒。

五、結(jié)語

在健康中國(guó)建設(shè)大背景下，如何有效推動(dòng)公共衛(wèi)生治理體系和治理能力的現(xiàn)代化必然成為政府、社會(huì)、公民共同關(guān)切的重大議題。農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)精準(zhǔn)供給是提高公共衛(wèi)生治理能力的有力舉措，有利于推動(dòng)健康鄉(xiāng)村建設(shè)，繼而助力鄉(xiāng)村振興。溫州的縣域醫(yī)共體模式可視為探索農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)精準(zhǔn)供給的有效樣板，可為其他地區(qū)開展農(nóng)村公共衛(wèi)生治理提供有益借鑒。展望未來，農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)精準(zhǔn)供給需要在縣域醫(yī)共體組織模式的基礎(chǔ)上不斷提檔升級(jí)、增質(zhì)提效。在發(fā)展導(dǎo)向方面，要樹立醫(yī)防融合理念；在實(shí)施主體方面，要擴(kuò)大縣域醫(yī)共體的外延；在人才保障方面，要健全公共衛(wèi)生專業(yè)人才培養(yǎng)體系；在技術(shù)運(yùn)用方面，要打造大衛(wèi)生健康信息系統(tǒng)。唯有多措并舉，方能發(fā)揮整體效用，圓滿實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)戰(zhàn)略和鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的既定目標(biāo)。