竇如森 田偉軍

1 天津市濱海新區(qū)大港社區(qū)醫(yī)院普外科 （天津 300270）

2 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院普外科 （天津 300052）

內(nèi)容提要： 闌尾炎是臨床較為多見的急腹癥之一，若未及時(shí)采取有效的治療措施，則極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹膜炎，從而危及患者的生命安全。如今，臨床主要采取手術(shù)方法進(jìn)行治療急性闌尾炎，但由于傳統(tǒng)開腹手術(shù)對(duì)患者造成的傷害較大且預(yù)后效果并不理想，故常采取微創(chuàng)手術(shù)方式進(jìn)行治療，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)。因此，微創(chuàng)手術(shù)逐漸被臨床廣泛采用，本文就此作一綜述。

闌尾炎屬于常見的一種外科疾病，可發(fā)于任意年齡段之中，但以青少年人群為主，其臨床表現(xiàn)主要為闌尾區(qū)域反跳痛與壓痛及右下腹疼痛（轉(zhuǎn)移性）且可隨患者的機(jī)體差異出現(xiàn)變化，故并未有完全相同的臨床表現(xiàn)[1]。急性闌尾炎具有高發(fā)病率與病情復(fù)雜等特點(diǎn)，臨床對(duì)于此疾病一般采取手術(shù)方法進(jìn)行治療。闌尾切除術(shù)是自19世紀(jì)開展的一項(xiàng)術(shù)式，而開腹手術(shù)曾被臨床一度認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，在1983年的德國，Semm醫(yī)生實(shí)施了第一例腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA），目前，關(guān)于開腹手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)仍存在爭議，但由于微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)（創(chuàng)傷小、出血量低及恢復(fù)快等），故臨床大多采用腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)，加之近年來臨床又高速發(fā)展了經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡與單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)等一系列新技術(shù)[2,3]，故本文就此探討微創(chuàng)手術(shù)的演變及其進(jìn)展（針對(duì)闌尾炎手術(shù)方式），報(bào)道如下。

1.闌尾炎的腹腔鏡手術(shù)

1.1 腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）的基礎(chǔ)操作

LA可根據(jù)患者需要建立氣腹與否將其分為免氣腹LA與氣腹LA，還可根據(jù)打孔數(shù)量的多少將其分為單孔法、雙孔法、三孔法及四孔法LA[4]。LA在臨床早期應(yīng)用時(shí)，常受術(shù)者操作技術(shù)的嫻熟度與器械限制，從而大多選擇四孔法進(jìn)行手術(shù)且認(rèn)為僅有單純性闌尾炎適用于LA，但隨著操作技術(shù)的嫻熟、臨床經(jīng)驗(yàn)的累積及完善的醫(yī)療器械，存在闌尾穿孔、膿腫及壞疽情況的患者，也可取得滿意的手術(shù)效果[5]；同時(shí)，打孔數(shù)量也漸漸降低至三孔、雙孔及單孔，由于三孔法（氣腹）操作簡便（暴露較佳），可順利探查盆腔與全腹腔及完成眾多的復(fù)雜手術(shù)，故在臨床最為廣泛使用。氣腹壓力以維持1.1～1.5kPa為宜，于臍部建立0.5cm或1cm的腹腔鏡探查孔，以順利完成探查患者的盆腔、全腹情況。首先指導(dǎo)患者取頭低足高位，并左側(cè)傾15°～30°，以使回盲部最大限度暴露，然后抬升闌尾尖端，以使闌尾系膜展開，從而清晰表現(xiàn)出闌尾走行至闌尾根部。闌尾系膜可用雙極電凝、電刀及超聲刀等處理。闌尾根部可用圈套器套扎與絲線結(jié)扎；遠(yuǎn)端可用絲線結(jié)扎（線無需剪斷），以進(jìn)行闌尾切除，而闌尾黏膜（殘端）可用超聲刀或電凝鉤燒灼，從而取出闌尾。若闌尾過于粗大，則可放置于標(biāo)本袋從穿刺孔（臍部）取出。另外，需使腹內(nèi)積液完全吸出，若闌尾存在穿孔、化膿及壞疽情況，且有較多腹內(nèi)膿液，則應(yīng)沖洗盆腔與腹腔，同時(shí)放置盆底引流管以從穿刺孔（右下腹）取出。若存在根部穿孔情況，則應(yīng)將闌尾直接剪斷，并在電灼后殘端以“8”字方法進(jìn)行縫合。術(shù)中若存在闌尾膿腫情況，則應(yīng)在分離膿腔的同時(shí)進(jìn)行膿液吸除，注意動(dòng)作需輕柔，以避免腸壁穿孔與腸壁撕裂傷。若存在完全壞疽情況，且殘端粘連、水腫，處理極為困難，則無需離斷與根部結(jié)扎，可直接沖凈，并放置引流管。術(shù)后觀察孔與主操作孔前鞘可用白線以“8”字進(jìn)行縫合，而副操作孔無需給予縫合，切口需以無菌切口貼進(jìn)行封閉。

1.2 并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開腹

LA和傳統(tǒng)開腹手術(shù)的指征相同，除增加氣腹與穿刺，其他并發(fā)癥基本一致。有學(xué)者認(rèn)為：對(duì)于肥胖患者而言，LA可顯著降低腹腔膿腫與切口感染率，其是首選手術(shù)方法[6]。同時(shí)LA還可有效降低腸梗阻發(fā)生率，此可能和降低干擾腸管與暴露腹腔較好有關(guān)，也可能和手術(shù)切口較小，從而降低了腹內(nèi)網(wǎng)膜、腹壁切口及腸管粘連有關(guān)。LA具有一定的中轉(zhuǎn)開腹率，分析其原因?yàn)椋孩訇@尾根部出現(xiàn)壞疽穿孔情況；②闌尾存在嚴(yán)重粘連情況；③存在移位急性闌尾炎情況，如：盲腸壁內(nèi)等；④闌尾存在惡性腫瘤情況；⑤存在嚴(yán)重副損傷情況，如：鄰近腸管被損傷；⑥闌尾周圍存在膿腫情況；⑦闌尾存在動(dòng)脈出血（難以控制）情況。LA相對(duì)具有操作簡單特點(diǎn)，大多臨床經(jīng)驗(yàn)充足的醫(yī)師可于鏡下順利完成闌尾根部修補(bǔ)、分離周圍粘連及腸管損傷縫合等操作，甚至可于腹腔鏡下順利完成右半結(jié)腸切除術(shù)（闌尾腫瘤），故中轉(zhuǎn)開腹率逐漸降低?？傊m時(shí)中轉(zhuǎn)開腹取決于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)與判斷，這是確保患者安全與手術(shù)成功的重要措施。

2.腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用的新進(jìn)展

2.1 腰麻下免氣腹腹腔鏡闌尾切除術(shù)

免氣腹LA是將前腹壁吊懸以形成手術(shù)空間，并不會(huì)提高腹內(nèi)壓，從而避免發(fā)生氣腹并發(fā)癥，同時(shí)部分手術(shù)無需進(jìn)行全身麻醉，但其操作空間（腹腔內(nèi)）相對(duì)較小，由于LA術(shù)程較為簡單，且并無太高的操作空間需求，故免氣腹手術(shù)完全得以應(yīng)用[7]。相較于LA，免氣腹腹腔鏡闌尾切除術(shù)（GLA）在術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥與中轉(zhuǎn)開腹率等情況并無顯著差異，但其住院費(fèi)用相對(duì)較低（無需全身麻醉同時(shí)可避免發(fā)生二氧化碳?xì)飧骨闆r），故可相對(duì)擴(kuò)大GLA的手術(shù)適應(yīng)證。但GLA仍存在一定局限性，由于其操作空間相對(duì)不大，對(duì)于肥胖患者而言，GLA的操作空間會(huì)更小。有研究表明[8]：若闌尾炎患者存在較強(qiáng)的腹式呼吸，則在術(shù)中可見腸管類似于潮水起伏情況，故需在“退潮”時(shí)方可進(jìn)行手術(shù)操作，故GLA需針對(duì)性的選擇適宜的患者，并要求術(shù)者擁有更嫻熟的操作技巧，同時(shí)需麻醉科給予支持。

2.2 單孔腹腔鏡及自然腔道內(nèi)鏡闌尾切除術(shù)

如今，大多患者具有手術(shù)無痕的需求，故臨床漸漸涌現(xiàn)出一系列的內(nèi)鏡新技術(shù)，如：單孔腹腔鏡、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡及針式內(nèi)鏡等。單孔腹腔鏡的臍孔在腹壁中央處，腹腔鏡可通過臍孔清晰觀察全部腹腔，加之臍孔處具有薄弱簡單的腹壁結(jié)構(gòu)，且并無大血管，所以給予穿刺口進(jìn)行擴(kuò)大時(shí)較為便捷，同時(shí)穿刺口在愈合后，其小疤痕可自然與臍疤痕相融，從而達(dá)到無痕目的。因此，大多腹腔鏡手術(shù)均以臍孔為觀察孔與取出標(biāo)本孔，而其他操作孔應(yīng)根據(jù)手術(shù)需求在臍孔周圍。對(duì)于部分美容需求較高的患者，腹腔鏡僅有的幾道細(xì)小瘢痕也并不能接受，從而促進(jìn)了單孔腹腔鏡的發(fā)展，隨著不斷完善的醫(yī)療器械、逐漸嫻熟的操作技術(shù)，傳統(tǒng)腹腔鏡也可順利完成單孔腹腔鏡（經(jīng)臍）闌尾切除術(shù)。有相關(guān)報(bào)道稱[9]：單孔腹腔鏡（經(jīng)臍）最大特點(diǎn)就是無瘢痕，在確?；颊甙踩幕A(chǔ)上，大多患者均愿意采取單孔腹腔鏡（經(jīng)臍）闌尾切除術(shù)進(jìn)行治療，但其加大了操作難度，導(dǎo)致延長了手術(shù)時(shí)間，故術(shù)者需通過長時(shí)間的訓(xùn)練以熟練掌握，同時(shí)此手術(shù)在選擇患者方面需嚴(yán)格（僅適用于較高美容要求的患者，且其病變處無需采取復(fù)雜操作同時(shí)身體質(zhì)量指數(shù)需＜27kg/m2）。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）是一種新型手術(shù)方法，其通過機(jī)體的自然開口（空腔臟器：膀胱、陰道、直腸及胃等）以進(jìn)入體內(nèi)并從管壁穿過進(jìn)行治療[10]，如：經(jīng)陰道或直腸實(shí)施闌尾切除術(shù)、經(jīng)胃或陰道實(shí)施膽囊切除術(shù)等。目前，NOTES尚處于發(fā)展階段，臨床對(duì)其發(fā)展方向尚存在不同觀點(diǎn)，而預(yù)防感染與專用器械等也還需深入研究。雖NOTES具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及無瘢痕等特點(diǎn)，但由于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)在術(shù)后并不會(huì)帶給患者太大的痛苦，故NOTES還并不能完全替代傳統(tǒng)腹腔鏡方法，而NOTES卻給臨床完善腹腔鏡技術(shù)提供了新的研究方向。

3.內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療技術(shù)

內(nèi)鏡下逆性闌尾炎治療（ERAT）最早報(bào)道于2012年，其步驟有闌尾腔插管（經(jīng)內(nèi)鏡）、降壓闌尾腔、內(nèi)鏡下闌尾造影（逆行）、闌尾支架引流及沖洗闌尾腔。ERAT的優(yōu)勢(shì)為以下幾點(diǎn)：①行闌尾插管（在內(nèi)鏡下）給闌尾腔降壓后，可快速緩解患者的疼痛癥狀，同時(shí)使其日?；顒?dòng)得到立即恢復(fù)（因避免了術(shù)后的切口疼痛）；②ERAT具有創(chuàng)傷小、操作便捷及無瘢痕等特點(diǎn)，且并無穿孔、出血、及形成闌尾周圍膿腫等并發(fā)癥（初步臨床結(jié)果表明），故ERAT手術(shù)有望開展于門診，以節(jié)約醫(yī)療資源；③ERAT可使闌尾潛在的生理功能得到保留。目前，ERAT的適用范圍主要是急性單純性闌尾炎患者，而存在疑似闌尾穿孔與壞疽、穿孔患者，臨床仍以手術(shù)方法給予切除治療。但存在部分學(xué)者認(rèn)為ERAT的發(fā)展時(shí)間較短，其研究數(shù)量并不足，且沒有時(shí)間進(jìn)行充分隨訪，故還需進(jìn)一步研究[11]。

4.小結(jié)

綜上所述，對(duì)于急性闌尾炎患者而言，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，其在治療急性闌尾炎時(shí)具有極高的安全性，已被臨床廣泛使用。如今，隨著逐漸完善的腹腔鏡外科技術(shù)與不斷更新的器械設(shè)備，加之由于人們漸漸改變的生活習(xí)慣，導(dǎo)致肥胖患者越發(fā)多見，同時(shí)大多患者具有較高的安全性與美容需求，所以安全、迅速及微創(chuàng)的腹腔鏡手術(shù)仍是未來醫(yī)學(xué)發(fā)展的重點(diǎn)。