劉際石，楊少坤，胡國強(qiáng)，張永鵬

(1.河北北方學(xué)院研究生院，河北 張家口 075000；2.石家莊市中醫(yī)院康復(fù)科，河北 石家莊 050051；3.河北北方學(xué)院中醫(yī)學(xué)院，河北 張家口 075000)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種影響生活質(zhì)量的慢性退行性骨關(guān)節(jié)疾病，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬及功能障礙等癥狀。約50%的骨性關(guān)節(jié)炎患者合并滑膜異常[1]，其病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨退行性改變、軟骨下骨質(zhì)反應(yīng)性改變、滑膜病變、韌帶松弛或攣縮、關(guān)節(jié)囊攣縮等，膝骨關(guān)節(jié)炎合并滑膜炎屬中醫(yī)“痹癥”、“骨痹”、“膝痹”、“鶴膝風(fēng)”等范疇。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示女性患膝骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)約為47%，男性約為40%，我國中老年人群中癥狀性KOA的患病率為8.1%[2-3]。

1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)臨床研究進(jìn)展

1.1 病因病機(jī)

《素問·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，首次提出痹癥的病因病機(jī)?！端貑枴ば魑鍤馄分刑岬健案沃鹘睢?、“腎主骨”，肝腎與筋骨關(guān)系密切相關(guān)。余慶陽等[4]認(rèn)為先天稟賦不足或年老體虛導(dǎo)致肝腎虧虛，肝血虛則筋失所養(yǎng)，筋不能束骨致關(guān)節(jié)力線改變，負(fù)重不均，關(guān)節(jié)軟骨退化，屬“本痿標(biāo)痹”。張洪美等[5]認(rèn)為腎陽虛為本，氣滯血瘀為標(biāo)。劉斌等[6]認(rèn)為痰瘀互結(jié)是膝痹發(fā)病的關(guān)鍵，痰瘀膠結(jié)筋骨，痹阻經(jīng)脈，筋骨失榮，邪氣深入致病。丁瓊浩等[7]認(rèn)為勞倦所傷，氣血不足，營衛(wèi)虧虛，腠理不密，風(fēng)寒濕入侵，邪阻筋骨關(guān)節(jié)而發(fā)病。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肝脾腎虧虛，氣血不足，筋骨關(guān)節(jié)失養(yǎng)，不榮則痛；加之風(fēng)寒濕邪乘虛入侵襲，或長期勞倦或跌仆扭傷，痹阻經(jīng)絡(luò)，瘀滯骨脈，不通則痛。肝腎不足為發(fā)病基礎(chǔ)，風(fēng)寒濕邪為發(fā)病誘因，證屬本痿標(biāo)痹，本虛標(biāo)實(shí)[8]。

1.2 辨證分型

《證治匯補(bǔ)·痹證》曰：“治當(dāng)辨其所感，注于何邪，分其表里，須從偏勝者為主，風(fēng)宜疏散，寒宜溫經(jīng)，濕宜清燥，審虛實(shí)標(biāo)本治之?！北静”孀C需分清虛實(shí)、寒熱，治療原則為初祛邪，久扶正祛邪。扶正以補(bǔ)肝益腎、補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血化瘀，祛邪當(dāng)分清寒熱為關(guān)鍵[9]。根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》將骨痹分為肝腎虧虛證、風(fēng)寒濕痹證、氣滯血瘀證和濕熱蘊(yùn)結(jié)證4型。狄鵬桃等[10]回顧分析骨痹證候?qū)W分布依次為腎虛寒凝證1.82%、痰瘀痹阻證3.63%、濕熱痹阻證7.26%、氣虛血瘀證8.06%、風(fēng)寒濕痹證11.69%、氣血兩虛證30.42%、肝腎虧虛證37.12%，以肝腎虧虛和氣血兩虛為常見證型(67.54%)，治療以補(bǔ)肝益腎、補(bǔ)氣養(yǎng)血為主。王承德等[11]將本病分為4型：肝腎虧虛證、風(fēng)寒濕痹證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、痰瘀互結(jié)證，對應(yīng)的中藥方劑為大補(bǔ)元煎合身痛逐瘀湯、薏苡仁湯、除濕解毒湯合羌活勝濕湯、趁痛散合圣愈湯。

1.3 治療方法

1.3.1 內(nèi)治法

中醫(yī)藥治療本病多以扶正祛邪為主，并依據(jù)患者病情癥狀隨證加減，多用補(bǔ)虛、祛風(fēng)濕、活血化瘀藥，其中補(bǔ)虛藥為主。王清等[12]分別選用補(bǔ)中桂枝湯(治療組)和索洛芬鈉片(對照組)治療膝骨關(guān)節(jié)炎并發(fā)滑膜炎患者20例，觀察治療前后2組患者WOMAC評分、VAS評分、Lysholm膝關(guān)節(jié)腫脹評分，記錄膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能改善情況。治療結(jié)束后，治療組VAS評分低于對照組(P<0.05)，Lysholm關(guān)節(jié)腫脹評分明顯降低(P<0.01)，表明治療組效果良好。王勇等[13]分別選用圣愈湯合五苓散(治療組)和雙氯芬酸鈉腸溶片(對照組)治療120例患者，觀察治療前后2組患者膝關(guān)節(jié)功能，評定疼痛、肌力、畸形、功能活動(dòng)度。治療后，治療組總有效率為91.67%，對照組總有效率為76.67%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.3.2 外治法

清代吳師機(jī)提倡使用外治法，并在《理瀹駢文》中提出：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥”，強(qiáng)調(diào)外治與內(nèi)治實(shí)為殊途同歸。中藥外敷可使藥物局部滲透，直達(dá)病灶，不經(jīng)過胃腸道及肝臟代謝，消除藥物的首過效應(yīng)，提高藥物的生物利用度，還可刺激周圍穴位，疏通經(jīng)絡(luò)。譚銳泉等[14]采用中藥熨燙外治法舒筋通絡(luò)、勝濕消腫止痛治療膝骨性關(guān)節(jié)炎伴滑膜炎60例，局部用藥可使藥物直達(dá)病所，消除關(guān)節(jié)周圍軟組織水腫，使肌肉韌帶等處的炎癥消退，總有效率達(dá)93.3%。賈勇[15]使用祛瘀止痛、活血通絡(luò)、消炎發(fā)散的奇正消痛貼膏治療43例膝骨關(guān)節(jié)炎性滑膜炎患者，可有效緩解膝關(guān)節(jié)腫脹，降低VAS、WOMAS積分及膝關(guān)節(jié)滑膜厚度和膝關(guān)節(jié)積液量。李建飛等[16]運(yùn)用清熱通痹膏治療膝骨關(guān)節(jié)炎伴滑膜炎癥患者60例，該藥物在改善患者疼痛、關(guān)節(jié)僵直等方面效果顯著，臨床僅有6.7%的患者無效。中藥離子導(dǎo)入是利用直流電將藥物離子經(jīng)皮膚、黏膜或傷口透入人體治療疾病的方法，與外敷法基本相同，但透藥速度加快，病灶內(nèi)藥物濃度升高。余闐等[17]研究發(fā)現(xiàn)活血止痛酊能明顯降低膝骨性關(guān)節(jié)炎伴滑膜炎患者VAS、WOMAC積分及膝關(guān)節(jié)滑膜厚度和關(guān)節(jié)積液量，效果顯著。張晶等[18]將溫通散寒、活血通絡(luò)、消腫止痛的傷筋搽劑配合離子導(dǎo)入治療膝骨關(guān)節(jié)炎合并滑膜炎患者127例，對早期患者療效顯著，腫脹較疼痛消退快，可有效消除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎性介質(zhì)，總有效率達(dá)96.77%。此外，外治法還包括中藥關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、熏洗、蠟療等。

1.3.3 針灸療法

針灸以中醫(yī)理論作為指導(dǎo)原則，對腧穴進(jìn)行針刺和艾灸，疏通經(jīng)絡(luò)來達(dá)到治病目的，在解決疼痛癥狀等方面具有較好療效。近年來關(guān)于針灸治療KOA的報(bào)道較多，且治療方法日益增多，包括電針、火針、普通針刺、艾灸、穴位注射及相關(guān)療法綜合應(yīng)用等。治療上腧穴多選用局部穴位和遠(yuǎn)端穴位相配合，以達(dá)到滋補(bǔ)肝腎、疏筋活絡(luò)、助陽散寒、祛風(fēng)除濕等治療目的。戴中等[19]將193例KOA患者隨機(jī)分成2組，A組患者予以4周的針刺治療，結(jié)束后隨訪4周；A組治療4周后，給予B組同樣的治療。共觀察8周，選取WOMAC評分和VAS評分為評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行觀察，結(jié)果表明即刻針刺能顯著緩解疼痛，并改善關(guān)節(jié)功能及僵硬情況，停止針刺4周后仍有治療效果。盛廣勇等[20]應(yīng)用針刺結(jié)合火針法治療膝骨關(guān)節(jié)炎合并滑膜炎50例，可顯著改善患者疼痛、腫脹等臨床癥狀，加快痊愈，降低復(fù)發(fā)率，有效率為97%。岳萍等[21]運(yùn)用溫針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎模型兔，研究發(fā)現(xiàn)溫針灸治療可有效改善KOA兔的行為狀態(tài)，降低TNF-α、MMP-3水平，抑制炎性細(xì)胞浸潤，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)的靈活度。梁粵等[22]利用針刺配合復(fù)方青藤堿注射液穴位注射治療86例KOA患者，選取WOMAC評分為評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行觀察，結(jié)果表明該治療方法可有效改善患者的疼痛、晨僵、關(guān)節(jié)活動(dòng)度，安全性較高，總有效率為92.5%。

1.3.4 推拿療法

推拿可以調(diào)整膝關(guān)節(jié)肌力平衡，松解局部黏連的軟組織，解除關(guān)節(jié)囊、肌肉等組織痙攣，加強(qiáng)肌肉活性，改善微循環(huán)，利于修復(fù)受損組織，消除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎癥，達(dá)到祛瘀活絡(luò)、溫經(jīng)散寒、止痛消腫的目的，可改善膝骨關(guān)節(jié)炎合并滑膜炎的疼痛及活動(dòng)受限等癥狀。龐堅(jiān)等[23]采用拿、摩、揉、滾、一指禪推、屈伸膝關(guān)節(jié)等經(jīng)典推拿手法，對98例KOA患者實(shí)施手法治療，通過治療前后WOMAC評分對比，證實(shí)手法治療可有效改善患者膝關(guān)節(jié)的疼痛、僵硬、功能障礙等臨床癥狀。李文順等[24]采用推拿六法對比伊索佳單獨(dú)口服治療KOA患者，治療4周后對患者進(jìn)行VAS、Lequesne、WOMAC評分，推拿六法組評分均優(yōu)于伊索佳組(P<0.01)。丁海濤等[25]采用七步推拿法和傳統(tǒng)推拿法治療128例KOA患者，治療時(shí)間大約4周，治療結(jié)束后七步推拿組患者疼痛、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及Lequesne指數(shù)顯著改善，總有效率為96.92%。

1.3.5 針刀療法

小針刀療法作為一種新型中醫(yī)微創(chuàng)性技術(shù)，具有安全性高、療效確切可靠、治療便捷等頗多優(yōu)點(diǎn)。該療法對膝關(guān)節(jié)周圍的病態(tài)經(jīng)筋進(jìn)行松解剝離，使其恢復(fù)生物力學(xué)平衡，解除因黏連而痹阻的經(jīng)絡(luò)，松解組織攣縮、瘢痕，改善局部微循環(huán)，從而達(dá)到治療目的。松解恰是《靈樞·刺節(jié)真邪》提出“解結(jié)”，“堅(jiān)緊者，破而散之，氣下乃止，此所謂以解結(jié)者也”“一經(jīng)上實(shí)下虛而不屈者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)之上，使之不通。視而瀉之，此所謂解結(jié)也”。劉建民等[26]根據(jù)古籍結(jié)合生物力學(xué)總結(jié)針刀治療KOA的經(jīng)驗(yàn)，豐富了KOA治療理論。梁楚西等[27]研究結(jié)果顯示，針刀“調(diào)筋治骨”法治療KOA兔可有效改善內(nèi)側(cè)副韌帶的最大應(yīng)變、極限載入和彈性模量等拉伸性相關(guān)的生物力學(xué)指標(biāo)及應(yīng)力松弛率和蠕變率。劉柱等[28]將128例KOA患者隨機(jī)分成針刀治療組和玻璃酸鈉注射對照組，治療結(jié)束后，對照組、治療組有效率分別為89.06%、96.87%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，證實(shí)小針刀基于高應(yīng)力點(diǎn)對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎行松解治療，可增加患膝的屈伸角度并減緩疼痛。

1.3.6 功能鍛煉

功能鍛煉古稱導(dǎo)引，現(xiàn)稱運(yùn)動(dòng)療法。《膝骨性關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療指南》(OARSI)推薦運(yùn)動(dòng)療法作為治療單純性KOA的非藥物治療手段，該法常用于康復(fù)醫(yī)學(xué)[29]。2015年中國中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)骨科專業(yè)委員會(huì)發(fā)布的《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(2015年版)》[30]對膝骨性關(guān)節(jié)炎的非手術(shù)治療推薦八段錦、太極拳、游泳等方法。FRANSEN等[31]回顧性分析認(rèn)為在改善關(guān)節(jié)癥狀方面陸地運(yùn)動(dòng)療法的短期效果明顯。WANG等[32]將關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分成太極組和對照組，結(jié)果表明太極組患者疼痛減輕、生活質(zhì)量及抑郁指數(shù)改善都明顯優(yōu)于對照組。

2 西醫(yī)學(xué)臨床治療研究進(jìn)展

2.1 口服藥物治療

目前，臨床上常用治療膝骨關(guān)節(jié)炎并滑膜炎的西藥主要包括止痛藥、非甾體類抗炎藥、激素、軟骨保護(hù)劑等，其中非甾體抗炎藥使用最多，如水楊酸類、鄰氨基苯甲酸類、昔康和昔布類、吲哚乙酸類等，其主要藥理作用機(jī)制是抑制環(huán)氧合酶的生物活性，減少前列腺素類物質(zhì)合成，降低炎性反應(yīng)，達(dá)到抗炎止痛的效用。宋曉飛等[33-34]曾報(bào)道聯(lián)合使用氯諾昔康和布洛芬緩釋膠囊能明顯減輕KOA患者疼痛，有效率達(dá)95.0%，但長期服用會(huì)顯著增加胃腸道、肝腎等的損傷風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)避免長時(shí)間或大劑量的使用。

2.2 關(guān)節(jié)腔注射療法

關(guān)節(jié)腔注射藥物是治療膝骨關(guān)節(jié)炎合并滑膜炎的一種重要方法，可將有效藥物直接送至病變部位，療效確切，臨床常用關(guān)節(jié)腔注射藥物包括激素、透明質(zhì)酸鈉、臭氧等。宋潔等[35]應(yīng)用玻璃酸鈉聯(lián)合曲氨奈德關(guān)節(jié)腔注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎合并滑膜炎，并與施沛特注射治療進(jìn)行對照，治療5周后Lysholm膝關(guān)節(jié)評分結(jié)果顯示治療組在疼痛及腫脹緩解等方面明顯優(yōu)于對照組。李援立[36]將醫(yī)用臭氧注入KOA合并滑膜炎患者的膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)，術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，優(yōu)良率為90.0%。

2.3 物理療法

物理療法主要包括熱敷、磁療、蠟療、超短波、中頻電刺激、微波等，其原理主要是改善膝關(guān)節(jié)周圍的血液循環(huán)，緩解肌肉緊張度，加快機(jī)體代謝，減輕炎癥反應(yīng)，從而達(dá)到治療目的。李寶杰等[37]應(yīng)用玻璃酸鈉注射聯(lián)合多源治療儀照射治療93例膝骨關(guān)節(jié)炎并滑膜炎患者，結(jié)果顯示該療法具有改善滑膜充血水腫、減輕炎癥反應(yīng)、緩解膝關(guān)節(jié)腫脹的功效。

2.4 手術(shù)療法

手術(shù)療法多應(yīng)用于膝骨關(guān)節(jié)炎合并滑膜炎的中晚期治療。保守治療癥狀改善不明顯，疼痛無法緩解或關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量時(shí)，可選擇手術(shù)療法。手術(shù)療法主要包括關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理和沖洗術(shù)、截骨術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)、軟骨膜移植術(shù)及膝關(guān)節(jié)融合術(shù)等。傅志儉[38]利用針刀鏡治療膝骨性關(guān)節(jié)炎合并滑膜炎患者，采用鏡下關(guān)節(jié)灌洗術(shù)、鏡下滑膜刨削術(shù)、鏡下骨關(guān)節(jié)炎清理術(shù)等方法，結(jié)果顯示術(shù)后1個(gè)月與3個(gè)月優(yōu)良率分別為93.0%、91.5%。

3 中西醫(yī)綜合療法

近年來，針對患者的不同病因進(jìn)行內(nèi)治外治相結(jié)合的綜合療法被廣泛采用。張景波[39]運(yùn)用內(nèi)外兼治療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎合并滑膜炎患者76例，即中藥湯劑內(nèi)服、中藥熏洗和關(guān)節(jié)穿刺抽液外治，總有效率為92.1%。錢毓萍等[40]運(yùn)用黃氏膝痛方內(nèi)服外洗治療膝骨關(guān)節(jié)炎合并滑膜炎患者40例，即中藥湯劑內(nèi)服、外洗，對照組雙氯芬酸鈉緩釋膠囊口服、扶他林乳膏涂搽，治療3周后，治療組VAS及Lysholm評分優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明內(nèi)服外洗療法對膝骨關(guān)節(jié)炎合并滑膜炎療效更好。林勁松[41]采用消腫湯聯(lián)合布洛芬緩釋膠囊治療膝骨關(guān)節(jié)炎合并關(guān)節(jié)滑膜炎患者72例，隨機(jī)分為采用布洛芬膠囊的對照組，在對照組基礎(chǔ)上加用消腫湯的治療組，治療2周后，治療組總有效率94.4%，明顯高于對照組的77.8%，表明中西醫(yī)綜合療效優(yōu)于西藥單獨(dú)使用。

4 小 結(jié)

膝骨關(guān)節(jié)炎合并滑膜炎治療方法多樣，主要以減輕疼痛、緩解腫脹、改善關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度及延緩病情進(jìn)展為治療目的[42]。西藥見效較快，但副作用較大且易形成依賴，不宜長期應(yīng)用，只可對癥治療；手術(shù)方法風(fēng)險(xiǎn)高且價(jià)格昂貴，許多患者難以承受經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尚不能明確遠(yuǎn)期療效；物理療法方便安全，但受地域限制較大，醫(yī)療條件較差的地區(qū)難以推廣；中醫(yī)藥治療簡便，療效確切，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較小，但缺乏統(tǒng)一的辨證分型。各方法各有利弊，但目前尚無一種方法可根除此病。我們應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體差異，注意疾病的發(fā)展階段，選用適宜的單一療法或多種療法聯(lián)合使用以揚(yáng)長避短，達(dá)到最佳臨床療效。探究中醫(yī)藥的作用機(jī)制，并與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，以期為KOA合并滑膜炎的防治開拓更廣闊的前景。