尚培中，劉 冰，李曉武，苗建軍，呂瑞昌，王 金

(中國(guó)人民解放軍陸軍第八十一集團(tuán)軍醫(yī)院普通外科，河北 張家口 075000)

肝外膽管包括肝總管和膽總管，也有學(xué)者將肝門(mén)部低位左右肝管視為肝外膽管[1]。肝外膽管外傷很少見(jiàn)，在僅占所有腹部外傷2%的肝外膽道系統(tǒng)外傷中，85%為膽囊外傷，肝外膽管外傷或膽囊外傷并發(fā)肝外膽管外傷僅占15%[2]。由于肝外膽管外傷常伴有肝外傷或肝門(mén)其他結(jié)構(gòu)傷，或伴有胰、十二指腸、胃、結(jié)腸等其他臟器傷，特別是發(fā)生膽胰腸匯合部多發(fā)傷，處理不當(dāng)可導(dǎo)致膽汁瘤、膽瘺、膽管狹窄、膽系感染或繼發(fā)肝損害等，給診斷和治療帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[3-6]。

1 受傷原因

肝外膽管損傷多數(shù)為醫(yī)源性手術(shù)誤傷，外傷性少見(jiàn)，但近年隨著車(chē)禍、高空墜落等事故頻率增加，肝外膽管外傷發(fā)生率也有所上升，通常為擠壓傷、安全帶壓迫傷及減速傷。平時(shí)及戰(zhàn)時(shí)刀刺傷?？蓚澳懩?，而槍彈傷則隨機(jī)分布于肝外膽道系統(tǒng)。閉合性肝外膽管外傷的機(jī)制尚不清楚，若沖擊力和壓力將膽囊向背側(cè)壓迫，膽囊內(nèi)的膽汁受擠壓突然經(jīng)膽囊管向膽總管內(nèi)逆向排入，恰遇Oddi括約肌呈收縮狀態(tài)，導(dǎo)致膽管內(nèi)壓力增高，可引起膽管爆裂。或由于膽囊的位置突然擺動(dòng)，可帶動(dòng)固定型膽管發(fā)生剪切作用導(dǎo)致破裂傷，而松弛型膽管可能發(fā)生膽總管拔脫傷。由于肝十二指腸韌帶內(nèi)的肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈管壁彈性較好，較肝外膽管具有更強(qiáng)的耐受扭轉(zhuǎn)的韌性，因而，較少與肝外膽管一并發(fā)生閉合傷。

2 診 斷

肝外膽管外傷常并發(fā)多種其他臟器傷，其傷情表現(xiàn)?？杀淮蟪鲅⒁仁改c外傷等顯著癥狀掩蓋，各種輔助檢查不易發(fā)現(xiàn)，術(shù)前很難診斷，常在剖腹探查術(shù)中才能確診[7]。尤其肝外膽管閉合性外傷，術(shù)中須保持高度警惕。膽管壁破裂后管腔塌陷、應(yīng)激狀態(tài)下膽汁分泌減少、小裂口被血凝塊或壞死脫落組織堵塞等原因均可導(dǎo)致術(shù)中漏診，必要時(shí)可在清創(chuàng)后經(jīng)膽囊或膽管穿刺注入稀釋的亞甲藍(lán)溶液，幫助尋找膽管傷口[8]。部分單純閉合性肝外膽管外傷傷員，腹腔中無(wú)菌膽汁早期未能導(dǎo)致明顯的臨床癥狀，受傷后數(shù)日或數(shù)周之后才表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、黃疸。輔助檢查可考慮超聲、CT、MRI等，有可能發(fā)現(xiàn)外傷的影像表現(xiàn)。腹部閉合性外傷后發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液，如穿刺抽出膽汁樣液體，則應(yīng)考慮膽管外傷。內(nèi)鏡逆行膽胰管造影(ERCP)可直接顯示出膽道系統(tǒng)的細(xì)節(jié)圖像，是肝外膽管外傷延遲診斷較好的診斷方法。

3 治 療

肝外膽管外傷的治療方法差異很大，主要取決于傷員的病情發(fā)展情況、受傷部位、嚴(yán)重程度、有無(wú)其他臟器同時(shí)受傷等。就肝外膽管本身而言，更須根據(jù)具體的傷情選擇相應(yīng)的治療方法。

3.1 肝外膽管外傷一次性手術(shù)

主要選擇受傷至手術(shù)時(shí)間不超過(guò)24 h、生理機(jī)能破壞程度較輕、未合并其他臟器傷或雖合并其他臟器傷但程度較輕者。手術(shù)方式：(1)直接縫合修補(bǔ)術(shù)：主要適用于：①肝外膽管刀刺傷管壁無(wú)明顯缺損；②腹部鈍性閉合傷，直徑為8 mm以下的細(xì)徑膽管破裂口<其周徑1/3，或直徑為8 mm以上的粗徑膽管破裂口<其周徑1/2；③先天性肝外膽管囊腫破裂。修補(bǔ)時(shí)可用5-0號(hào)、4-0號(hào)細(xì)絲線一次性縫合修補(bǔ)，縫合方向應(yīng)循順膽管破裂口方向，采用橫向、斜向、縱向甚至不規(guī)則多向縫合均可，以保持管腔最大寬度為原則，細(xì)徑膽管縫合后管徑不應(yīng)小于原來(lái)的2/3，粗徑膽管縫合后管徑不應(yīng)小于原來(lái)的1/2，T管支撐應(yīng)在無(wú)破損膽管壁另開(kāi)口放置，用其中一條短臂對(duì)修補(bǔ)的破裂處支撐引流，并根據(jù)膽管傷情決定支撐時(shí)間。(2)利用膽囊瓣修補(bǔ)術(shù)：破裂缺損較大，但不超過(guò)膽管周徑2/3者，可切除膽囊并制作帶蒂膽囊瓣用于修補(bǔ)膽管缺損，根據(jù)膽囊管、膽囊壺腹、膽囊動(dòng)脈的位置斟酌膽囊瓣大小，確保修補(bǔ)處無(wú)張力；支撐T管應(yīng)避開(kāi)修補(bǔ)處，并放置雙套管引流。(3)膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)：破裂缺損超過(guò)膽管周徑2/3者縫合修補(bǔ)術(shù)遠(yuǎn)期易形成瘢痕狹窄，以施行膽腸吻合術(shù)為宜；膽總管拔脫傷，遠(yuǎn)端與膽胰腸匯合部已完全脫離，無(wú)法連接，只能施行膽腸吻合術(shù)。

3.2 肝外膽管外傷的損傷控制性手術(shù)

肝外膽管外傷大多數(shù)合并肝臟、胰、十二指腸等重要臟器傷，傷情重、失血多，首次手術(shù)長(zhǎng)時(shí)間行多臟器切除或膽腸、胰腸、胃腸吻合等各種復(fù)雜性操作，可出現(xiàn)低體溫、酸中毒、凝血功能紊亂三聯(lián)征，不利于傷員復(fù)蘇治療及術(shù)后康復(fù)，可能增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[9-10]，因此，及時(shí)適當(dāng)?shù)氖中g(shù)干預(yù)成為傷員急救治療能否成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。20多年來(lái)，損傷控制性手術(shù)理念已在嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中被逐漸應(yīng)用，并獲得了良好治療效果[11-12]。

此類(lèi)傷員來(lái)院后，應(yīng)開(kāi)通急救綠色通道，快速送達(dá)手術(shù)室，建立外周靜脈及中心靜脈液路，快速補(bǔ)液，根據(jù)需要輸注各種血液制品，邊抗休克邊給予氣管插管全麻下行剖腹探查術(shù)。術(shù)中首先處理出血，修補(bǔ)或結(jié)扎出血血管；對(duì)肝外傷酌情采取縫合修補(bǔ)、壞死肝組織部分切除、無(wú)菌紗布?jí)|或大網(wǎng)膜填塞；對(duì)合并的胃、結(jié)腸傷或胰腺傷，先予縫合修補(bǔ)，以防繼續(xù)污染腹腔。術(shù)中探查明確肝外膽管傷，根據(jù)傷情個(gè)體化處理：(1)確定性膽管修補(bǔ)術(shù)：僅需單純縫合修補(bǔ)者，應(yīng)妥善縫合，放置T管引流。(2)臨時(shí)性膽管及腹腔引流：細(xì)徑膽管破裂口>其周徑1/3，或粗徑膽管破裂口>其周徑1/2，對(duì)破裂的膽管先預(yù)適當(dāng)縫合修補(bǔ)，膽管近端放置T管或其他引流管，以免復(fù)蘇期膽管壁水腫致其內(nèi)徑縮小，減少再次行確定性修補(bǔ)或膽腸吻合時(shí)的手術(shù)難度[13]；為避免膽漏致膽汁性腹膜炎，應(yīng)在Winslow孔放置雙套管引流，以減輕膽管的炎性反應(yīng)，保障再次確定性手術(shù)的成功實(shí)施；將無(wú)菌營(yíng)養(yǎng)袋縫合固定于切口兩側(cè)筋膜暫時(shí)關(guān)腹，然后送ICU實(shí)施復(fù)蘇治療，給予復(fù)溫，輸注血液制品，糾正低血容量、代謝性酸中毒、凝血功能紊亂，適量給予糖皮質(zhì)激素以減輕機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷的不良反應(yīng)，待生理功能基本恢復(fù)正常，3天內(nèi)擇機(jī)再行確定性手術(shù)，再次手術(shù)方式：①首次手術(shù)已施行確定性膽管修補(bǔ)，再次手術(shù)只處理合并的其他臟器傷，如嚴(yán)重肝外傷首次手術(shù)施行了無(wú)菌紗布?jí)|填塞，再次手術(shù)則個(gè)體化采取深層褥式縫合或肝切除[14]；對(duì)嚴(yán)重的胰十二指腸外傷，酌情施行胰十二指腸切除或十二指腸憩室化手術(shù)[15]；②首次手術(shù)僅行臨時(shí)性膽管引流者，依據(jù)前述傷情，酌情選擇膽囊瓣修補(bǔ)或膽腸吻合術(shù)；左右肝管發(fā)生橫斷性缺損的嚴(yán)重肝門(mén)區(qū)外傷，肝管斷端回縮，膽腸吻合十分困難者也可施行肝臟空腸Roux-en-Y吻合術(shù)[4]。術(shù)中注意事項(xiàng)：①肝外膽管直徑<4 mm者難以修補(bǔ)或重建，應(yīng)將小號(hào)T管適當(dāng)修剪，避免短臂置入后撐擠膽管壁造成缺血壞死；無(wú)小號(hào)T管或修剪后仍難以置入膽管腔，可在裂口向膽管近端插入適宜型號(hào)的小兒導(dǎo)尿管或其它型號(hào)的硅膠管暫行外引流，待日后擴(kuò)張至10～15 mm左右再行膽腸吻合內(nèi)引流術(shù)[16-17]；②受傷時(shí)間超過(guò)24 h、破裂缺損>膽管周徑1/2，不宜強(qiáng)行修補(bǔ)，以減少術(shù)后瘢痕形成機(jī)會(huì)；③膽管重建時(shí)，應(yīng)徹底清除壞死組織，保持良好血運(yùn)，確保吻合口無(wú)張力；④并發(fā)膽囊傷，可酌情予以縫合修補(bǔ)，或利用毀損的膽囊修補(bǔ)膽管，傷情嚴(yán)重或血運(yùn)不良者也可切除。

3.3 單純肝外膽管外傷延遲診斷的治療

單純肝外膽管外傷很少見(jiàn)，以?xún)和瘋麊T為主，從受傷到診斷大約7d左右，傷后早期主要表現(xiàn)為膽汁外溢，易形成膽汁瘤，可通過(guò)放置膽管支架或鼻膽管引流促進(jìn)破裂口愈合。腹腔膽汁較少可觀察，等待其自行吸收，較多者可在超聲或CT引導(dǎo)下穿刺置管引流，也可采用腹腔沖洗[18]。各種引流不理想時(shí)，可重復(fù)多次穿刺置管。后期如出現(xiàn)膽管狹窄，則酌情選擇球囊導(dǎo)管擴(kuò)張、放置膽管支架，多次介入治療不理想者應(yīng)考慮手術(shù)切除瘢痕，施行膽腸吻合術(shù)[19]。

3.4 肝外膽管外傷的遠(yuǎn)期手術(shù)

受傷員個(gè)體體質(zhì)及術(shù)者技術(shù)水平等因素的影響，部分傷員破裂口修復(fù)術(shù)后瘢痕增大攣縮，遠(yuǎn)期可發(fā)生膽管狹窄，導(dǎo)致膽系感染、梗阻性黃疸或膽汁性肝硬化，需再次手術(shù)切除狹窄段。手術(shù)時(shí)機(jī)主要取決于傷員自身狀態(tài)，應(yīng)在感染及炎癥得到有效控制、纖維化及瘢痕增生趨于靜止的狀態(tài)下實(shí)施[20]。瘢痕<2 cm者，如松解后張力不大可試行端端吻合，否則只能選擇膽腸吻合術(shù)，并根據(jù)吻合口大小確定是否在吻合處放置支撐引流。

4 預(yù) 后

肝外膽管外傷術(shù)后早期并發(fā)癥主要有膽漏、膽汁性腹膜炎、腹腔感染，出血者不多見(jiàn)。后期并發(fā)癥主要是膽管狹窄、膽系感染等。再手術(shù)治療膽管狹窄比較棘手，尤其是高位膽管狹窄，多需施行膽管整形才能提高治療效果。遠(yuǎn)期并發(fā)癥與狹窄的部位和肝臟的病理改變有關(guān)，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的膽管炎可導(dǎo)致病人間斷性寒戰(zhàn)、發(fā)熱，膽汁性肝硬變并發(fā)門(mén)靜脈高壓可引起消化道出血等一系列并發(fā)癥。因此，肝外膽管外傷的早期死亡率常與其他臟器的外傷程度密切關(guān)聯(lián)，晚期死亡率則主要取決于膽系感染是否有效控制以及肝臟進(jìn)行性損害的嚴(yán)重程度。

5 結(jié) 語(yǔ)

肝外膽管外傷很少見(jiàn)，術(shù)前很難診斷，常在術(shù)中才能確診。其治療方法主要取決于受傷的嚴(yán)重程度、有無(wú)其他臟器同時(shí)受傷以及病情發(fā)展情況等。應(yīng)堅(jiān)持個(gè)體化處理原則，分類(lèi)選擇一次性手術(shù)或損傷控制性手術(shù)，后者可為生理機(jī)能破壞嚴(yán)重的傷員贏得確定性手術(shù)的成功，但在臨床實(shí)踐中，醫(yī)院醫(yī)療條件及術(shù)者技術(shù)水平也是必須考慮的重要因素。