天津市寶坻區(qū)婦產(chǎn)醫(yī)院外科 （天津 301800）

內(nèi)容提要：闌尾炎是普通外科手術(shù)中最常見的一種急腹癥，具有病情發(fā)展快、起病急的特征，常需要對患者進行手術(shù)。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，在闌尾手術(shù)中具有術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)口小、伴隨并發(fā)癥少等優(yōu)勢，被廣泛應(yīng)用在普外科手術(shù)中。文章對腹腔鏡在闌尾手術(shù)中的應(yīng)用進行綜述。

闌尾炎分為急性闌尾炎與慢性闌尾炎兩種，急性闌尾炎的誘因可能是梗阻、感染、其他病癥引起的伴隨性并發(fā)癥。而慢性闌尾炎發(fā)病主要表現(xiàn)為急性闌尾炎的治療不全面所造成的感染。闌尾炎的臨床癥狀包括轉(zhuǎn)移性右下腹痛、發(fā)熱，還伴有如惡心、嘔吐、排便次數(shù)增多等癥狀[1]。臨床上急性闌尾炎還包括一些特殊類型，包括妊娠合并闌尾炎、老年性闌尾炎、小兒闌尾炎等[2]。腹腔鏡闌尾手術(shù)（Laparoscopic Appendectomy，LA）是闌尾炎的主要臨床治療手段，本文對腹腔鏡闌尾手術(shù)的應(yīng)用進展進行綜述。

1.腹腔鏡在闌尾手術(shù)中的應(yīng)用

按照手術(shù)中是否需要建立氣腹，可以分為氣腹LA和免氣腹LA兩種。按照臨床穿孔數(shù)量又將腹腔鏡闌尾手術(shù)分為單孔LA、兩孔法LA、三孔法LA和四孔法LA。在腹腔鏡早期應(yīng)用于闌尾手術(shù)治療時，由于器械掌握成熟度與器械自身的條件限制，闌尾手術(shù)中一般會采用四孔法LA，病情嚴重患者甚至需要應(yīng)用五孔法LA。

早期研究認為，對單純性闌尾炎、病灶體征不嚴重者群體中，隨著腹腔鏡器械功能的逐漸發(fā)展與完善，闌尾手術(shù)總有效率明顯提升[3]。操作器械與腹腔鏡的升級更新，從先前的五孔、四孔逐漸地遞減至三孔，甚至是兩孔或單孔法。目前，腹腔鏡在闌尾手術(shù)中的主流操作為三孔腹腔鏡。

腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢在于能充分暴露腹腔，三孔法LA更加便于手術(shù)操作，能夠較好地完成復(fù)雜手術(shù)與腹腔鏡探查[4]。一般情況下，氣腹壓力應(yīng)在10～14mmHg，若為小兒患者或高齡患者，氣腹壓力需要保持在8～10mmHg。手術(shù)過程中，先制造出臍部觀察孔，從該孔中探入腹腔鏡完成病灶的探查，輔助及操作孔因病變位置及其情況決定觀察孔位置。手術(shù)中患者頭低足高位，偏左側(cè)傾斜至15～30°，小腸落入盆腔易于顯露回盲部，手術(shù)全程發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜、腹膜、腸管粘連、闌尾包裹等應(yīng)首先對闌尾進行分離?；颊哧@尾尖端無粘連或較輕嚴重者，暴露闌尾系膜，找到闌尾根部；較為嚴重者，闌尾尖端存在粘連且闌尾無法游離，首先應(yīng)暴露闌尾的根部，形成逆向切除，然后再扎結(jié)闌尾的根本在進行尖端游離。鈦夾和傳統(tǒng)可吸收生物夾、腔鏡切割閉合器方式已經(jīng)較少使用，多采用超聲刀、電刀等進行闌尾系膜的分離，用絲線進行縫扎。或者采用超聲刀對闌尾系膜、闌尾動脈、闌尾靜脈等進行處理。采用結(jié)扎方式處理闌尾根部的近端進行鏡下縫扎，在切除闌尾后，殘端黏膜進行電鉤燒灼。闌尾病灶部位多伴滲出炎性，建議使用標本袋穿孔技術(shù)將闌尾取出，盡量減少傷口感染的發(fā)生率[5]。

如果在腹腔鏡手術(shù)過程中，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)膿液較多，建議使用生理鹽水對腹腔進行沖洗，且要時刻注意腹腔內(nèi)的殘余沖洗液與積液的清理，盆腔位置采用腹腔引流管進行自助穿孔將其引出[6]。闌尾根部出現(xiàn)穿孔，電灼殘端后鏡且“8”字縫合避免出現(xiàn)腸瘺?；颊呤中g(shù)期間發(fā)現(xiàn)闌尾膿腫，應(yīng)立即確定闌尾膿腫的位置，并進行組織解剖，分離膿腔，盡量避免腸壁出現(xiàn)穿孔或者是裂傷。與此同時，在腹腔鏡手術(shù)過程中，除吸除膿液，還要注意闌尾嚴重程度，若程度較為嚴重，則完全自切，殘端處理困難、水腫嚴重，則不建議強制離斷與闌尾結(jié)扎，方可直接沖洗，放置在引流管便可[7]。

2.腹腔鏡闌尾手術(shù)中的發(fā)展

與傳統(tǒng)普外科手術(shù)相比，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)代表著未來普外科手術(shù)的技術(shù)發(fā)展趨勢，尤其對小兒患者或肥胖患者來說，自身體質(zhì)導(dǎo)致闌尾根部尋找困難，如采用腹腔鏡手術(shù)方式，減少了傳統(tǒng)手術(shù)方式的切口感染發(fā)生率問題[8]。

但是，手術(shù)過程中的LA技術(shù)仍然存在一定的局限性。研究表明，闌尾手術(shù)中應(yīng)用腹腔鏡中，LA尚且不能完全替代開腹闌尾切除術(shù)（Open Appendeetolny，OA），且因手術(shù)時長、中轉(zhuǎn)開腹率、手術(shù)費用均明顯高于OA，影響腹腔鏡的應(yīng)用推廣速度[9]。此外，LA對適應(yīng)群體也有把握，主要為小兒患者及高齡患者、肥胖患者、壞疽性闌尾穿孔、急性闌尾炎并腹膜炎患者、不能完全排除女性內(nèi)生殖系統(tǒng)疾病與腹部外科疾病者。當進行腹腔鏡闌尾手術(shù)突發(fā)解剖變異、病變、技術(shù)因素等，應(yīng)立即采取中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)[10]。

隨著微創(chuàng)醫(yī)學理念的深入，LA逐漸被患者所接受，進而如何使得LA手術(shù)更加安全、手術(shù)更快等，成為此領(lǐng)域的發(fā)展目標。近年來，開始采用Lapro-Clip可吸收生物夾進行闌尾根部與系膜的手術(shù)處理，已經(jīng)取得階段性進展[11]。Lapro-Clip可吸收生物夾具有夾口寬、預(yù)防腸瘺，以及有效避免切割組織等。另外，Lapro-Clip可吸收生物夾吸收時間約為60～180d，在降解與體內(nèi)殘留方面上手術(shù)治愈效果更好[12]。闌尾手術(shù)后，腸梗阻的發(fā)生概率與切口局部炎癥、切口異物、手術(shù)損傷因素有直接關(guān)系，在術(shù)后盡早進行活動，能夠在一定程度上影響并發(fā)癥的發(fā)生概率[13]。Lapro-Clip可吸收生物夾結(jié)合腹腔鏡手術(shù)治療方式，能夠極大程度地簡化腹腔鏡操作程序，彌補操作者內(nèi)鏡打結(jié)技術(shù)的不成熟影響因素，顯然在此方面提升了LA手術(shù)的優(yōu)勢性[14]。

3.小結(jié)

腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，對闌尾炎患者有著較好的應(yīng)用效果，尤其對小兒患者或肥胖患者。在對主體闌尾尋找較為困難時，腹腔鏡手術(shù)是一種良好的臨床手術(shù)方式。相較于傳統(tǒng)手術(shù)而言，腹腔鏡闌尾手術(shù)能夠減少切口開放時間，切口感染率也明顯較低，大大提高患者手術(shù)成功率與傷口愈合率。腹腔鏡闌尾手術(shù)能增加腹腔視野，使得腹腔探查更加清晰，利于在短時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)闌尾病灶。