王珍鳳，田曉怡

(國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院檢驗(yàn)中心，北京 100045)

兒童流行性感冒（以下簡(jiǎn)稱流感）主要是由甲、乙型流感病毒引起的，與普通感冒不同，流感嚴(yán)重威脅兒童健康。目前流感病毒的分離培養(yǎng)是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)樣本采集時(shí)間和保存條件要求嚴(yán)格，只有在適宜的條件下才能分離出病毒。外周血白細(xì)胞及其細(xì)胞分類作為評(píng)估感染有效且簡(jiǎn)單的指標(biāo)，并且中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值 (neutrophil-tolymphocyte ratio，NLR)作為一個(gè)新型炎癥指標(biāo)，已被用于多種炎性損傷相關(guān)疾病的臨床診治評(píng)估，如急性胰腺炎、膿毒性休克、潰瘍性結(jié)腸炎等[1-3]。本研究通過檢測(cè)甲、乙型流感患兒以及普通感冒患兒外周血中的白細(xì)胞(white blood cell，WBC)、中性粒細(xì)胞(neutrophil count，NEU)、淋巴細(xì)胞(lymphocyte count，LYM)和NLR的水平，探討上述指標(biāo)與兒童甲、乙型流感病毒感染的相關(guān)性并評(píng)估其臨床意義。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2018年1月至2019年1月北京兒童醫(yī)院門診就診的發(fā)熱和/或上呼吸道感染癥狀的患兒468例，年齡7月～13歲，除外肺炎、支氣管炎、咽炎、扁桃體炎等細(xì)菌感染。甲型流感病毒陽性患者138例，乙型流感病毒陽性患者177例，有呼吸道感染癥狀但甲、乙流感病毒陰性患兒153例。根據(jù)年齡分為＜4歲組和≥4歲組。＜4歲組中甲型流感病毒陽性95例（男性55例，女性40例），平均年齡1.72 ± 0.78歲；乙型流感病毒陽性135例(男性89例，女性46例)，平均年齡1.88 ± 0.88歲；普通感冒組95例，其中男性57例，女性38例，平均年齡1.8 ± 0.83歲?！?歲組中甲型流感病毒陽性43例（男性26例，女性17例），平均年齡5.84 ± 2.14歲；乙型流感病毒陽性42例（男性24例，女性18例），平均年齡5.21 ± 1.55歲；普通感冒組58例（男性39例，女性19例），平均年齡5.43 ± 1.78歲。無論＜4歲組還是≥4歲組，甲、乙型流感病毒陽性組和陰性組及對(duì)照組三組間年齡、性別構(gòu)成比人口學(xué)資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 儀器和試劑

1.2.1 儀器：XS-800i型血常規(guī)分析儀（日本希森美康公司）。

1.2.2 試劑：呼吸道病原體譜抗體IgM檢測(cè)試劑盒（歐蒙醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷股份有限公司）；血細(xì)胞分析用溶血?jiǎng)?、稀釋液、染色液（日本希森美康公司）?/p>

1.3 實(shí)驗(yàn)方法 空腹采集靜脈血于分離膠真空采血管以及EDTA抗凝真空采血管。分離膠真空采血管的血液標(biāo)本經(jīng)3 000×g離心10 min，獲得的上層血清采用間接免疫熒光法檢測(cè)血清中甲、乙型流感病毒Ig M抗體；EDTA抗凝的全血采用流式細(xì)胞計(jì)數(shù)法進(jìn)行血常規(guī)分析。四項(xiàng)感染指標(biāo)WBC，NEU，LYM來源于血細(xì)胞分析，NLR由中性粒細(xì)胞除以淋巴細(xì)胞計(jì)算得到。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用JMP和MedCalc version 19.0.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。首先，通過Shapiro-Wilk (SW)檢驗(yàn)判斷定量數(shù)據(jù)的正態(tài)性，數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，因此用中位數(shù)表示集中趨勢(shì)，甲、乙流陽性組和對(duì)照組三組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)三組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異后，組間兩兩比較采用Steel-Dwass方法。采用受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic curve， ROC）評(píng)價(jià)WBC，NEU，LYM和NLR用于甲、乙流感病毒感染診斷的性能。

2 結(jié)果

2.1 四項(xiàng)血細(xì)胞分析指標(biāo)在甲、乙流感組和對(duì)照組中的水平 見表1、表2。在＜4歲組和≥4歲組中，外周血WBC，NEU，LYM和NLR水平在三組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜4歲組χ2=48.721～159.45，≥4歲組χ2=36.79～93.56，均P＜0.001)，并且兩兩比較，甲流組和乙流組分別與對(duì)照組比較，兩者差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。在＜4歲組中，外周血WBC，NEU和NLR水平在甲流組和乙流組兩組之間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，而外周血LYM水平在兩組之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。在≥4歲組中，外周血WBC，NEU，LYM和NLR水平在甲流組和乙流組之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

表1 ＜4歲流感組與對(duì)照組之間四項(xiàng)血細(xì)胞指標(biāo)水平比較

表2 ≥4歲流感組與對(duì)照組之間四項(xiàng)血細(xì)胞指標(biāo)水平比較

2.2 四項(xiàng)血細(xì)胞指標(biāo)對(duì)甲、乙型流感的診斷價(jià)值

2.2.1 ＜4歲組：用于診斷甲、乙型流感的ROC曲線下面積(area under the curve，AUC)分別是WBC為0.765，NEU為0.904，LYM為0.742，NLR最大為0.924，且當(dāng)NLR取臨界值為1.12時(shí)，敏感度為87.8%，特異度為86.3%，見圖1。

圖1 四項(xiàng)血細(xì)胞指標(biāo)對(duì)甲、乙型流感病毒感染診斷的ROC-AUC比較 (＜4歲組)

2.2.2 ≥4歲組，用于診斷甲、乙流感的ROC-AUC分別是WBC為0.823，NEU為0.937，LYM為0.799，NLR最大為0.977，且當(dāng)NLR取臨界值為1.65時(shí)，敏感度為94.1%，特異度為94.8%，見圖2。

圖2 四項(xiàng)血細(xì)胞指標(biāo)對(duì)甲、乙型流感病毒感染診斷的ROC-AUC比較 (≥4歲組)

3 討論

流感病毒經(jīng)飛沫傳播侵入易感者呼吸道，在呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)復(fù)制增殖擴(kuò)散引起細(xì)胞變性、壞死乃至脫落，輕者有發(fā)熱和呼吸道癥狀，重者可能出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、休克及多臟器功能衰竭，兒童可發(fā)生急性壞死性腦病[4]。早期診斷早期治療可以緩解流感癥狀、縮短病程，降低并發(fā)癥發(fā)生率。全血細(xì)胞分析是疾病感染初期最常規(guī)的檢查項(xiàng)目，WBC，NEU，LYM和NLR代表機(jī)體的炎癥反應(yīng)，研究這些指標(biāo)在甲、乙型流感病毒感染時(shí)的水平變化，有助于了解機(jī)體在病毒感染時(shí)發(fā)生的病理反應(yīng)，有助于疾病的早期診斷。本研究發(fā)現(xiàn)，兒童在甲、乙流感病毒感染時(shí)，WBC，NEU和NLR水平與普通感冒對(duì)照組相比明顯升高，LYM水平明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與先前成人中的相關(guān)報(bào)道一致[5]。

此外，血細(xì)胞中這四項(xiàng)指標(biāo)的研究需要考慮到兒童的年齡，相關(guān)研究表明嬰幼兒外周血中LYM比例較高，隨著年齡的增長(zhǎng)LYM比例逐漸下降，而NEU的變化趨勢(shì)正好相反[6-7]。因此，根據(jù)兒童血細(xì)胞參考區(qū)間的分界點(diǎn)[7]，本研究以4歲為節(jié)點(diǎn)分為＜4歲組和≥4歲組，分別評(píng)價(jià)血細(xì)胞四項(xiàng)指標(biāo)在兩個(gè)年齡段患兒甲、乙流感病毒診斷時(shí)的臨床診斷價(jià)值。我們的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在≥4歲組中四項(xiàng)指標(biāo)的ROC-AUC均高于＜4歲組，且敏感度和特異度也高于＜4歲組。進(jìn)一步對(duì)甲流組和乙流組進(jìn)行比較，我們發(fā)現(xiàn)＜4歲組中WBC，NEU和NLR水平差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而≥4歲組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，探討全血細(xì)胞分析用于甲、乙流感診斷時(shí)有必要考慮年齡的因素，不同的年齡組的臨床價(jià)值不同。

NLR作為一個(gè)新型炎癥指標(biāo)，綜合了NEU和LYM兩種炎癥參與細(xì)胞，更能綜合反映機(jī)體炎癥狀態(tài)，本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)無論在＜4歲組還是≥4歲組，相比于WBC，NEU和LYM，NLR均具有最高的診斷價(jià)值，ROC-AUC均大于0.9，且敏感度和特異度較高，均大于86%。本研究結(jié)果表明，NLR優(yōu)于其他三項(xiàng)血細(xì)胞感染指標(biāo)，有望作為診斷兒童甲、乙型流感病毒感染的潛在指標(biāo)。

本研究局限性在于僅探討了這四項(xiàng)血細(xì)胞指標(biāo)在兒童流感輔助診斷中的應(yīng)用，未來可以探索NLR與其他流感病毒檢測(cè)方法聯(lián)合診斷的臨床價(jià)值；而且本研究?jī)H針對(duì)兒童患者開展，下一步可以探索NLR在兒童與成人流感病毒感染中診斷價(jià)值的差異。綜上所述，本研究認(rèn)為NLR檢測(cè)方法快捷方便，在兒童甲、乙流感病毒早期診斷中有潛在應(yīng)用價(jià)值。