徐清榜 陳永兵 張金強(qiáng) 姚尚龍

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院疼痛科（武漢430022）；2中國(guó)人民解放軍95106 部隊(duì)衛(wèi)生所（長(zhǎng)沙410119）；3武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院（武漢430063）

癌痛是癌癥最常見(jiàn)的并發(fā)癥，椎體轉(zhuǎn)移瘤根性痛是癌痛中最常見(jiàn)的一種疼痛表現(xiàn)形式，45%的椎體轉(zhuǎn)移瘤根性痛未能得到很好的處理［1］。椎體轉(zhuǎn)移瘤根性痛機(jī)制復(fù)雜，治療主要以藥物為主，但活動(dòng)時(shí)導(dǎo)致的疼痛采用藥物治療難以取得滿意效果［2］。

介入治療是緩解椎體轉(zhuǎn)移瘤根性痛的可行方法。神經(jīng)阻滯、椎旁阻滯等方法在治療椎體轉(zhuǎn)移瘤根性痛有效，但持續(xù)時(shí)間短；化學(xué)及射頻毀損術(shù)，存在麻木、運(yùn)動(dòng)功能受損甚至癱瘓等嚴(yán)重并發(fā)癥［3］。

脈沖射頻對(duì)組織結(jié)構(gòu)破壞少，越來(lái)越多用于神經(jīng)病理性疼痛的治療。對(duì)于背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療椎體轉(zhuǎn)移瘤根性痛研究甚少［4］。本研究旨在評(píng)估背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療椎體轉(zhuǎn)移瘤根性痛的有效性和安全性，以期為該疾病的治療提供新的思路和方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究治療前均與患者及家屬簽署知情同意書。自2017年8月至2018年5月選擇椎體轉(zhuǎn)移瘤根性痛患者40 例，年齡41 ～80 歲。患者失聯(lián)3 例，腫瘤進(jìn)展導(dǎo)致死亡3 例，腫瘤進(jìn)展導(dǎo)致無(wú)法交流2 例，共導(dǎo)致病例缺失8 例，最終32 例患者成為研究對(duì)象，按隨機(jī)區(qū)組法分為P 組即背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻組15 例，B 組即背根神經(jīng)節(jié)阻滯組17 例，采用雙盲法進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過(guò)骨顯像、CT 和MRI 確認(rèn)是椎體轉(zhuǎn)移瘤根性痛；ID Pain評(píng)分≥2分；預(yù)計(jì)生存期超過(guò)3 ～6個(gè)月，VAS評(píng)分≥4；疼痛區(qū)域表現(xiàn)為頸、胸、腰脊神經(jīng)根支配區(qū)域；X 線下脊柱結(jié)構(gòu)顯示清楚者。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙、出血性疾病、腎功能障礙者、穿刺點(diǎn)局部感染、解剖異常、精神疾病史難以配合者；局麻藥物及造影劑過(guò)敏者。B 組需排除全身真菌感染及激素過(guò)敏患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：剔除納入后使用了其他治療方法或藥物，違背了臨床實(shí)驗(yàn)原方案患者；隨訪期間因手術(shù)或者各種原因臨場(chǎng)資料不全者和隨訪脫落者；在治療過(guò)程中，出現(xiàn)意外情況要求終止治療、退出試驗(yàn)者；在試驗(yàn)過(guò)程中癥狀加重或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況Tab.1 Comparison of baseline data for each group ±s

表1 兩組患者一般情況Tab.1 Comparison of baseline data for each group ±s

觀察指標(biāo)男/女（例）年齡（歲）體質(zhì)量（kg）受損部位（頸/胸/腰，例）嗎啡（mg/d）P 組9/6 67.8±11.6 50.9±6.9 6/2/7 112.0±40.0 B 組11/6 68.9±7.2 50.8±6.1 8/1/8 111.2±34.8 t 值-0.321 0.073 0.062 P 值0.536 0.750 0.942 0.846 0.951

1.2 方法 所有背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻患者入DSA手術(shù)室，常規(guī)心電監(jiān)測(cè)，開(kāi)放靜脈通道?；颊吒┡P（胸、腰脊神經(jīng)根）/仰臥（頸脊神經(jīng)根）于手術(shù)床，根據(jù)頸、胸和腰段階段不同，選擇合適的影像指導(dǎo)圖像，使用22G 10 cm 長(zhǎng)裸露端為0.5 cm 射頻針進(jìn)行穿刺；根據(jù)正側(cè)位確定針尖達(dá)到目標(biāo)位置。

1.2.1 P 組干預(yù)方法 患者給予脈沖射頻參數(shù)刺激電壓0.3 V，頻率2 Hz，脈寬0.1 ms，均能覆蓋患者疼痛區(qū)域，電阻為200～400 Ω，給予脈沖射頻參數(shù)為：輸出電壓為45 V，頻率為2 Hz，脈寬20 ms，每個(gè)循環(huán)周期120 s，共4 個(gè)周期，后給予造影劑碘海醇0.5 mL，顯露神經(jīng)根走行。

1.2.2 B 組干預(yù)方法 確定針尖位置在背根神經(jīng)節(jié)（操作程序同前）后，給予造影劑碘海醇0.5 mL，顯露神經(jīng)根走行，給予消炎鎮(zhèn)痛藥物4 mL（0.5%利多卡因+得寶松7 mg+生理鹽水共4 mL）。

1.2.3 補(bǔ)救措施 如患者治療后VAS≥4，給予嗎啡即釋片。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 ID Pain ID Pain 是患者對(duì)疼痛病程、程度、分布、類型進(jìn)行自評(píng)的神經(jīng)病理性疼痛診斷量表，完全由患者自評(píng)，共有6 個(gè)問(wèn)題：（1）您是否出現(xiàn)針刺般疼痛？（2）您是否出現(xiàn)燒灼樣疼痛？（3）您是否出現(xiàn)麻木感？（4）您是否出現(xiàn)觸電樣疼痛？（5）您的疼痛是否會(huì)因?yàn)橐路虼矄蔚挠|碰而加劇？（6）您的疼痛是否只出現(xiàn)在關(guān)節(jié)部位？前5 個(gè)問(wèn)題回答“是”記+1 分，回答“否”不記分；最后一個(gè)問(wèn)題“疼痛是否局限于關(guān)節(jié)”回答是記-1 分，回答“否”不記分；最高分為5 分，最低為-1 分；-1 ～0 分：基本排除診斷為神經(jīng)病理性疼痛；1 分：不完全排除診斷為神經(jīng)病理性疼痛；2 ～3 分：考慮診斷神經(jīng)病理性疼痛；4 ～5 分：高度考慮診斷神經(jīng)病理性疼痛。

1.3.2 視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue score，VAS）用1 條10 cm 長(zhǎng)的直線，兩端標(biāo)以0 和10，0 表示無(wú)痛，10 表示最痛，讓患者標(biāo)出其目前疼痛的位置，測(cè)量該距離的長(zhǎng)度，用以表示疼痛的程度，記錄靜息、活動(dòng)時(shí)VAS 評(píng)分。

1.3.3 腫瘤患者生存質(zhì)量評(píng)分（quality of life，QOL） 由食欲、面部表情、睡眠、精神、疼痛、治療不良反應(yīng)等12 項(xiàng)指標(biāo)體現(xiàn)，每項(xiàng)指標(biāo)計(jì)1 ～5 分，總分為60分。良好51 ～60分，較好41 ～51分，一般31 ～41 分，差＜31 分。

1.3.4 普瑞巴林所用劑量 同時(shí)記錄普瑞巴林所用劑量。

1.3.5 不良反應(yīng) 包括惡心、嘔吐、便秘、頭暈、嗜睡、呼吸困難、皮膚瘙癢、尿潴留、頭痛、短暫的疼痛增加、發(fā)熱、感覺(jué)障礙以及肌力等。

1.4 療效評(píng)價(jià) 治療前，后第1、7、14、30、60 及90天分別對(duì)患者的靜息、活動(dòng)時(shí)VAS 評(píng)分、QOL 及普瑞巴林劑量進(jìn)行評(píng)價(jià)，并觀察和記錄患者治療期間出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，采用Fisher 確切概率法。一般情況及患者靜息時(shí)、活動(dòng)時(shí)的VAS 評(píng)分及QOL 以及普瑞巴林劑量組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前ID Pain評(píng)分比較 P、B組患者考慮診斷神經(jīng)病理性疼痛分別為12 例（80%）、13 例（76.5%），高度考慮診斷神經(jīng)病理性疼痛分別為3 例（20%）、4 例（23.5%），組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前ID Pain 評(píng)分量表Tab.2 Comparison of ID Pain scoresbefore treatment in each group 例（%）

2.2 兩組患者靜息時(shí)、活動(dòng)時(shí)VAS 評(píng)分比較 兩組患者靜息、活動(dòng)時(shí)VAS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與術(shù)前相比，兩者靜息、活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分均顯著降低（P＜0.05），兩組術(shù)后靜息時(shí)VAS評(píng)分各時(shí)間點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。P、B組術(shù)前、術(shù)后第1 天活動(dòng)時(shí)VAS 評(píng)分高于術(shù)后其他時(shí)間點(diǎn)，B 組術(shù)后90 d 活動(dòng)時(shí)VAS 評(píng)分與術(shù)后60 d 活動(dòng)時(shí)VAS 評(píng)分相比，有所升高（P＜0.05），其他各時(shí)間點(diǎn)活動(dòng)時(shí)VAS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者靜息時(shí)、活動(dòng)時(shí)VAS 評(píng)分比較Tab.3 Comparison of VAS scores during rest and movement before andafter treatment in each group ±s

表3 兩組患者靜息時(shí)、活動(dòng)時(shí)VAS 評(píng)分比較Tab.3 Comparison of VAS scores during rest and movement before andafter treatment in each group ±s

注：與術(shù)前相比，*P ＜0.05；與術(shù)后第1 天相比，#P ＜0.05；與術(shù)后第60 天相比，※P ＜0.05

觀察時(shí)間點(diǎn)術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后7 d術(shù)后14 d術(shù)后30 d術(shù)后60 d術(shù)后90 d P 組B 組P 組B 組靜息時(shí)2.7±0.2 1.7±0.2*1.3±0.2*1.1±0.2*1.5±0.3*1.7±0.2*1.5±0.2*2.7±0.2 1.8±0.2*1.5±0.2*1.2±0.2*1.5±0.2*1.8±0.2*1.8±0.2*t 值-0.148-0.575-0.685-0.136-0.172-0.108-1.422 P 值0.884 0.570 0.498 0.893 0.865 0.914 0.165活動(dòng)時(shí)7.5±0.3 4.3±0.4*2.7±0.2*#2.7±1.4*#2.1±0.2*#2.3±0.2*#2.3±0.2#7.7±1.5 3.4±0.9*2.8±0.7*#2.9±1.6*#2.1±0.9*#1.6±0.5*#2.5±0.6*#※t 值-0.112 0.865 1.107-0.379-0.165 1.605-1.043 P 值0.912 0.394 0.277 0.707 0.870 0.119 0.305

2.3 兩組患者生存質(zhì)量評(píng)分比較 兩組腫瘤患者生存質(zhì)量評(píng)分（QOL）較前相比均有明顯改善（P＜0.05），兩者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者生存質(zhì)量評(píng)分比較Tab.4 Comparison of QOLduring rest and movement before and after treatment in each group ±s

表4 兩組患者生存質(zhì)量評(píng)分比較Tab.4 Comparison of QOLduring rest and movement before and after treatment in each group ±s

注：與術(shù)前相比，*P＜0.05

觀察時(shí)間點(diǎn)術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后7 d術(shù)后14 d術(shù)后30 d術(shù)后60 d術(shù)后90 d P 組25.3±2.1 37.2±4.5*35.0±1.3*34.8±1.3*35.1±1.0*34.9±1.3*32.9±0.7*B 組25.2±2.0 36.9±1.5*35.4±2.6*35.2±2.6*34.7±0.9*35.5±0.5*33.6±1.4*t 值0.044 0.212-0.554-0.513 1.084-1.768-1.580 P 值0.965 0.835 0.585 0.599 0.287 0.113 0.101

2.4 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)普瑞巴林劑量比較 兩組患者普瑞巴林劑量較術(shù)前相比均有明顯減少（P＜0.05），但兩者之間未見(jiàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)普瑞巴林劑量比較Tab.5 Comparison of dose of pregabalin before and after treatment in each group ±s，mg

表5 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)普瑞巴林劑量比較Tab.5 Comparison of dose of pregabalin before and after treatment in each group ±s，mg

注：與術(shù)前相比，*P ＜0.05

觀察時(shí)間點(diǎn)術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后7 d術(shù)后14 d術(shù)后30 d術(shù)后60 d術(shù)后90 d P 組140.0±47.9 40.0±38.7*25.0±36.6*30.0±38.0*50.0±36.6*50.0±36.5*70.0±44.5 B 組145.6±32.2 39.7±38.6*30.8±38.0*35.3±38.6*44.1±38.0*44.2±38.1*66.2±36.3*t 值-0.391 0.021-0.444-0.390 0.444 0.444 0.267 P 值0.698 0.983 0.660 0.699 0.660 0.660 0.791

2.5 兩組患者不良反應(yīng) 兩組惡心嘔吐、頭暈、便秘、嗜睡、呼吸抑制以及外周水腫不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表6。

表6 兩組患者不良反應(yīng)比較Tab.6 Comparisons of complications in each group例

3 討論

椎體轉(zhuǎn)移瘤根性痛屬于神經(jīng)病理性疼痛，尤其是椎體骨折壓迫導(dǎo)致的疼痛，治療起來(lái)非常困難，因此如何改善患者疼痛，提高生存質(zhì)量具有重要意義［5］。

背根神經(jīng)節(jié)雙側(cè)位于硬膜外間隙的背根遠(yuǎn)端，是痛覺(jué)傳入的初級(jí)神經(jīng)元，其神經(jīng)節(jié)內(nèi)細(xì)胞發(fā)出無(wú)髓鞘的C 類纖維、有髓鞘的Aβ 和Aδ 軸突纖維不但參與了傷害性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛的產(chǎn)生，而且在神經(jīng)病理性中的中樞敏化過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，因此背根神經(jīng)節(jié)成為疼痛基礎(chǔ)和臨床研究的重要靶點(diǎn)［6］。

由于解剖變異，背根神經(jīng)節(jié)可位于椎間孔內(nèi)、中和外側(cè)，背根神經(jīng)節(jié)穿刺較為困難，操作技術(shù)以及影像學(xué)發(fā)展的局限性，導(dǎo)致針尖距離背根神經(jīng)節(jié)目標(biāo)位置的差異，影響治療效果［7］。為保證穿刺的準(zhǔn)確性，筆者在DSA 引導(dǎo)下將射頻治療儀感覺(jué)刺激測(cè)試電壓設(shè)定在0.3 V，不同以往研究中感覺(jué)刺激測(cè)試電壓0.1 ～1.0 V 之間，以保證針尖與背根神經(jīng)節(jié)的距離的統(tǒng)一性，同時(shí)結(jié)合造影劑的形態(tài)來(lái)確定針尖在背根神經(jīng)節(jié)的位置，增加了穿刺的準(zhǔn)確性，在做脈沖射頻治療前，避免使用局麻藥及造影劑，減少液體對(duì)脈沖射頻治療效果的干擾。

糖皮質(zhì)激素具有較強(qiáng)的抗炎作用，可減輕背根神經(jīng)節(jié)、脊髓和硬膜外腔炎癥。因此經(jīng)皮椎間孔注射是治療根性痛的常規(guī)手段。然而，研究表明單次或重復(fù)注射糖皮質(zhì)激素藥物會(huì)引起脊髓梗死和腎上腺抑制等并發(fā)癥，尤其是糖尿病患者在硬膜外注射類固醇后其血糖水平受到嚴(yán)重影響，從而引起嚴(yán)重并發(fā)癥［8］。

脈沖射頻是由電流脈沖產(chǎn)生后在神經(jīng)組織附近形成高電壓、低溫度（電極尖端溫度不超過(guò)42 ℃）、無(wú)神經(jīng)破壞，主要通過(guò)“神經(jīng)調(diào)節(jié)”作用達(dá)到鎮(zhèn)痛，不需要注射糖皮質(zhì)激素或局麻藥，可避免藥物所導(dǎo)致嚴(yán)重后果。但多數(shù)學(xué)者懷疑其“神經(jīng)調(diào)節(jié)”作用的持久性，影響了脈沖射頻在臨床上的廣泛應(yīng)用［9］。既往因影像設(shè)備不能提供合適的結(jié)構(gòu)圖像以及對(duì)背根神經(jīng)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)有限，且背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療相關(guān)疾病多為個(gè)案報(bào)道，且樣本量較少，因此在認(rèn)識(shí)背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻有效性方面存在爭(zhēng)議［10］。最新研究表明背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療頸脊神經(jīng)根性痛，患者疼痛及整體感覺(jué)舒適度可改善6個(gè)月之久［11-12］。背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療3 例腫瘤導(dǎo)致的胸脊神經(jīng)根支配區(qū)域的疼痛，VAS 評(píng)分均有明顯下降，口服鹽酸羥考酮?jiǎng)┝棵黠@下降，其效果可持續(xù)2 ～6 個(gè)月［13］。在本研究中，與常規(guī)的經(jīng)皮椎間孔背根神經(jīng)節(jié)阻滯相比，鎮(zhèn)痛維持時(shí)間更長(zhǎng)，并且能減少神經(jīng)病理性疼痛的藥物劑量。雖然術(shù)后90 d 時(shí)活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分較術(shù)后60 d 有所升高，但仍低于術(shù)前，表明此方法仍具有一定的鎮(zhèn)痛效果。

脈沖射頻治療神經(jīng)根性疼痛未報(bào)道過(guò)嚴(yán)重不良事件發(fā)生，但可能會(huì)出現(xiàn)疼痛暫時(shí)性加重。主要考慮脈沖射頻治療可能會(huì)引起神經(jīng)內(nèi)膜水腫和髓磷脂改變，并且與其設(shè)置的溫度、電壓以及持續(xù)時(shí)間有關(guān)，這些效應(yīng)可以解釋脈沖射頻治療后短暫出現(xiàn)的疼痛加重［14］。在本研究中，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)治療后疼痛加重，可能與我們?cè)O(shè)置的恒定參數(shù)如感覺(jué)測(cè)試電壓0.3 V、溫度恒定控制在42 ℃以及持續(xù)時(shí)間8 min有關(guān)。本研究中并沒(méi)發(fā)現(xiàn)明顯的手術(shù)操作導(dǎo)致的并發(fā)癥如感染、出血、神經(jīng)支配區(qū)的感覺(jué)減退以及肌力下降等并發(fā)癥，可能與筆者選取合適的脈沖射頻參數(shù)、術(shù)前充分評(píng)估以及手術(shù)醫(yī)生的熟練度有關(guān)，這與文獻(xiàn)［15］的研究結(jié)果一致。本研究中出現(xiàn)的不良反應(yīng)主要與口服藥物作用有關(guān)。

本研究也存在一定的局限性，首先，由于影像結(jié)構(gòu)的影響，頸1、胸1～3 神經(jīng)根無(wú)法在DSA 引導(dǎo)下穿刺，此類患者未能納入治療；同時(shí)筆者僅僅對(duì)于椎體破壞導(dǎo)致的神經(jīng)受壓引起的疼痛進(jìn)行了研究，對(duì)于腫瘤壓迫或者椎體破壞導(dǎo)致的多根神經(jīng)受壓引起的疼痛并未進(jìn)行相關(guān)研究，未來(lái)可在CT引導(dǎo)下進(jìn)行脈沖射頻治療腫瘤壓迫或者椎體破壞導(dǎo)致的根性痛進(jìn)行進(jìn)一步研究，同時(shí)本研究的術(shù)式操作者來(lái)自不同的醫(yī)院，其對(duì)治療效果的影響未做進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

綜上所述，背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻與阻滯對(duì)于椎體轉(zhuǎn)移瘤根性痛均有明顯效果，脈沖射頻因其物理特性，在有激素使用禁忌證的情況下，背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療優(yōu)于背根神經(jīng)節(jié)阻滯，為椎體轉(zhuǎn)移瘤根性痛提供了有效緩解疼痛的一種新的治療手段。