彰金 王紅艷 李穎 吳培琳 田恩冰 周通

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科（北京100700）

99mTc-甲氧基異丁基異腈（methoxy isbutyl isonitrile，MIBI）心肌灌注顯像在冠心病心肌缺血的診斷、指導(dǎo)治療及預(yù)后評(píng)估方面具有重要意義。少數(shù)患者在靜息/運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心肌灌注顯像中表現(xiàn)為反向分布，即運(yùn)動(dòng)負(fù)荷顯像正常而靜息顯像可見(jiàn)放射性分布稀疏或缺損，或運(yùn)動(dòng)與靜息顯像均有放射性分布稀疏或缺損，但靜息顯像更明顯。目前MIBI 心肌灌注顯像反向分布的原因尚不明確，本文對(duì)99mTc-MIBI 靜息/運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心肌灌注顯像反向分布發(fā)生的原因進(jìn)行了初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2019年4月我科行靜息/運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心肌灌注顯像患者127 例，其中男62 例，女65 例，平均（61.4 ± 10.1）歲。按靜息/運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心肌灌注顯像是否出現(xiàn)反向分布，將患者分為反向分布組和非反向分布組，兩組患者的一般資料比較見(jiàn)表1。

127 例行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷/靜息心肌灌注顯像患者中共有16 例表現(xiàn)為反向分布，男12 例，女4 例。1 例男性反向分布患者運(yùn)動(dòng)負(fù)荷顯像前未按要求停服治療心絞痛藥物，表現(xiàn)為靜息顯像稀疏、缺損而運(yùn)動(dòng)負(fù)荷顯像正常，予以剔除，故本研究反向分布發(fā)生率約11.90%。

15 例反向分布患者臨床第一診斷為冠心病9例，高血壓2 例，X 綜合征1 例、冠狀動(dòng)脈痙攣1 例，心律失常1 例，頸椎病1 例，其中6 例患者入院行冠狀動(dòng)脈造影檢查，2 例提示冠狀動(dòng)脈三支病變，1例提示前降支單支病變，3例提示冠狀動(dòng)脈硬化。

1.2 顯像儀器 GE Infinia VC Hawkeye 4 雙探頭SPECT/CT。配低能高分辨準(zhǔn)直器。

1.3 顯像方法 顯像劑99mTc-MIBI，放化純度≥95%，由北京原子高科股份有限公提供。所有患者均為先行靜息顯像，再行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷顯像的兩日法檢查。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷方案行次級(jí)量踏車(chē)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，達(dá)到目標(biāo)心率（數(shù)值= 200-年齡）或出現(xiàn)心絞痛癥狀、嚴(yán)重心律失常、血壓超過(guò)220/120 mmHg 或血壓下降＞10 mmHg、心電圖ST段下移≥0.1 mV時(shí)，即刻靜脈注入99mTc-MIBI 740 MBq，并繼續(xù)運(yùn)動(dòng)1 min。注射藥物后30 min 進(jìn)食脂餐，60 min 后行心肌灌注顯像。圖像采集方案：雙探頭各旋轉(zhuǎn)90°采集（3°/幀，共30 幀，每幀采集20 s），采集矩陣64 × 64，放大倍數(shù)1.3。

1.4 圖像分析 ECToolbox 軟件對(duì)圖像進(jìn)行后處理，獲得心臟垂直長(zhǎng)軸、水平長(zhǎng)軸和短軸的斷層圖像。左室壁分心尖部、前壁、下后壁、間壁和側(cè)壁5部分。靜息/運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心肌灌注顯像反向分布表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)負(fù)荷顯像正常而靜息顯像可見(jiàn)放射性分布稀疏或缺損，或運(yùn)動(dòng)與靜息顯像均有放射性分布稀疏或缺損，但靜息顯像更明顯。

1.5 研究方法 分析反向分布累及左室部位，并與患者入院心電圖、心臟超聲、冠狀動(dòng)脈造影等結(jié)果比較。比較反向分布與非反向分布兩組患者性別、年齡、糖尿病病史、心肌梗死病史、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）史的差異。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 軟件分析。計(jì)量資料正態(tài)性檢驗(yàn)采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用表示，樣本均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例資料 127 例行靜息/運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心肌灌注顯像患者，最小年齡39 歲，最大年齡83 歲，平均（61.4 ± 10.1）歲，經(jīng)Kolmogorov-Smirnov 正態(tài)性檢驗(yàn)，年齡分布符合正態(tài)分布（P=0.17）。

2.2 圖像分析 15 例反向分布中，表現(xiàn)為靜息顯像放射性分布稀疏或缺損而運(yùn)動(dòng)負(fù)荷顯像正常者10 例，運(yùn)動(dòng)與靜息顯像均有放射性分布稀疏或缺損，但靜息顯像更明顯者5 例。15 例反向分布共19 個(gè)左室室壁受累，其中2 例同時(shí)累及前壁和下后壁、1 例同時(shí)累及前壁和側(cè)壁（圖1）、1 例同時(shí)累及下后壁和側(cè)壁，其余11 例為單個(gè)室壁受累，其中下后壁7 例，前壁2 例、側(cè)壁1 例、心尖1 例。不同性別反向分布累及左室部位見(jiàn)表2。

圖1 靜息/運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心肌灌注顯像提示左室前壁（白色箭頭）、側(cè)壁（紅色箭頭）反向分布Fig.1 99mTc-MIBI rest/stress myocardial perfusion imaging revealed reverse perfusion in anterior wall（white arrow）and lateral wall（red arrow）of left ventricular

表1 15 例反向分布與111 例非分反向分布患者基本情況比較Tab.1 Comparison of the reverse perfusion group and non-reverse perfusion groupinmedicalhistory materials例（%）

2.3 靜息/運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心肌灌注顯像 反向分布與非反向分布兩組患者年齡經(jīng)Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)，均符合正態(tài)分布（P=0.58、0.38）。反向分組年齡低于非反向分布組［（55.0 ± 11.7）vs.（62.2 ± 9.7），t=-2.63，P= 0.01］。反向分布組男性占比高于非反向分布組（73.3%vs.45.0%，χ2=4.23，P= 0.04）。兩組間糖尿病病史、心肌梗死病史、PCI 史差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 2.77、0.22、0.64，P=0.10、0.64、0.42）。

表2 不同性別反向分布累及左室情況Tab.2 The regions involved of left ventricle with reverse distribution in male or female例

2.4 反向分布患者表現(xiàn) 15 例反向分布患者共10 例（66.67%）表現(xiàn)為左室下后壁反向分布，男性8 例，女性2 例。10 例患者中1 例為下壁陳舊心肌梗死；1 例為右冠狀動(dòng)脈狹窄PCI 術(shù)后；1 例經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影及靜息/運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心肌灌注顯像聯(lián)合檢查，診斷為X 綜合征（左室前壁、心尖、側(cè)壁心肌缺血）；1例前壁心肌梗死PCI術(shù)后；3例患者無(wú)冠心病病史，臨床診斷分別為心律失常、頸椎病、高血壓；3 例冠心病患者未行冠狀動(dòng)脈造影檢查，但心電圖、心臟超聲等檢查未提示左室下后壁存在病變。故10例下后壁反向分布患者中，除1例為下壁陳舊心肌梗死，1 例為右冠狀動(dòng)脈狹窄PCI 術(shù)后外，其余8例均無(wú)左室下后壁存在病變的臨床證據(jù)支持。

表3 反向分布組陳舊心?；颊呋举Y料Tab.3 Materials inthe reverse perfusion group with of history of myocardial infarction

2.5 反向分布組陳舊心?；颊弑憩F(xiàn) 15 例反向分布患者中，3 例患者有陳舊心肌梗死病史，4 例患者曾行PCI 手術(shù)，其中2 例患者因心肌梗死行PCI 術(shù)，梗死部位與99mTc-MIBI 靜息/運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心肌灌注顯像反向分布部位相同，見(jiàn)表3。反向分布患者中6 例患者有糖尿病病史，其中下后壁發(fā)生反向分布者4 例，前壁3 例，側(cè)壁2 例。

3 討論

99mTc-MIBI 心肌灌注顯像在冠心病心肌缺血的診斷中有較高的敏感性及特異性，對(duì)冠心病的診斷、指導(dǎo)治療及預(yù)后評(píng)估具有重要意義［1］。負(fù)荷試驗(yàn)（包括藥物負(fù)荷試驗(yàn)和運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)）可提高心肌灌注顯像的診斷陽(yáng)性率，有利于早期診斷冠心病和評(píng)價(jià)心功能。

99mTc-MIBI 靜息/運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心肌灌注顯像根據(jù)放射性分布稀疏或缺損的類型不同，分為可逆性缺損、部分可逆性缺損、固定性缺損?？赡嫘匀睋p為運(yùn)動(dòng)負(fù)荷顯像時(shí)存在缺損，而靜息顯像出現(xiàn)顯像劑充填（恢復(fù)到正常），提示心肌可逆性缺血。部分可逆性缺損為運(yùn)動(dòng)負(fù)荷顯像呈現(xiàn)放射性缺損，而靜息顯像時(shí)心肌缺損區(qū)明顯縮小或顯像劑攝取有增加，提示存在部分心肌可逆性缺血或心肌梗死伴有缺血。固定性缺損為運(yùn)動(dòng)負(fù)荷和靜息顯像都存在缺損，且缺損的部位、范圍一致，通常提示心肌梗死或是瘢痕組織。

少部分患者靜息/運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心肌灌注顯像表現(xiàn)為反向分布，即運(yùn)動(dòng)負(fù)荷顯像正常而靜息顯像可見(jiàn)放射性分布稀疏或缺損，或運(yùn)動(dòng)與靜息顯像均有放射性分布稀疏缺損，但靜息顯像更明顯。既往有研究指出99mTc-MIBI 心肌灌注顯像反向分布對(duì)冠心病的診斷意義不大［2-4］。但筆者認(rèn)為99mTc-MIBI 心肌灌注顯像反向分布原因尚不明確，正確地解讀靜息心肌灌注顯像表現(xiàn)出的左室放射性分布稀疏或缺損，對(duì)臨床工作有指導(dǎo)意義，故本研究對(duì)99mTc-MIBI 靜息/運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心肌灌注顯像反向分布發(fā)生的原因進(jìn)行了初步探討。

我院行心肌灌注顯像患者年齡普遍偏高，病情相對(duì)偏重，因此核醫(yī)學(xué)科多建議患者先行靜息心肌灌注顯像，若靜息心肌灌注顯像正常則進(jìn)一步行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心肌灌注顯像，若靜息心肌灌注顯像提示左室心肌放射性分布稀疏或缺損，結(jié)合病史可建議患者行心肌代謝顯像，評(píng)估左室心肌活性。

本研究發(fā)現(xiàn)靜息/運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心肌灌注顯像反向分布發(fā)生率約11.90%，反向分布多發(fā)生于男性患者，以左室下后壁多見(jiàn)。10例表現(xiàn)為左室下后壁反向分布的患者中，1 例為下壁陳舊心肌梗死，1 例為右冠狀動(dòng)脈狹窄PCI術(shù)后，其余8例均無(wú)左室下后壁存在病變的臨床證據(jù)支持。既往有研究指出，MIBI靜息/負(fù)荷心肌灌注顯像反向分布多見(jiàn)于男性腹部澎隆、膈肌與左室下后壁重疊較多時(shí)，膈肌衰減引起左室下后壁放射性計(jì)數(shù)減低［5-6］，故推斷本研究中男性患者左室下后壁反向分布多與偽影有關(guān)。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)靜息/運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心肌灌注顯像反向分布組年齡低于非反向分布組，反向分布組平均（55.0±11.7）歲，結(jié)合本研究反向分布男性多見(jiàn)的結(jié)果，考慮該年齡段男性受檢者與本研究中其它受檢者相比，膈肌發(fā)達(dá)，呼吸以腹式呼吸為主，膈肌的上下運(yùn)動(dòng)幅度更大，膈肌引起衰減偽影更加明顯。

男性患者行心肌灌注顯像表現(xiàn)為下后壁稀疏或缺損時(shí)，若無(wú)臨床證據(jù)支持，需要排除膈肌衰減所致偽影?？山ㄗh患者行靜息/負(fù)荷心肌灌注顯像聯(lián)合檢查，有利于更加全面地了解左室心肌血流灌注情況，提高心肌缺血診斷陽(yáng)性率。另外既往有研究指出俯臥位心肌灌注顯像能夠明顯改善左室下后壁的顯示，可為鑒別膈肌衰減所引起的左室下后壁圖像偽影提供依據(jù)。有條件的科室可行SPECT/CT 的CT 衰減校正，可對(duì)由衰減造成的放射性計(jì)數(shù)減低進(jìn)行校正，尤其對(duì)左室下后壁的衰減校正更明顯。

本研究中反向分布組與非反向分布組心肌梗死病史和PCI 史的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但2 例心肌梗死PCI 術(shù)后的反向分布患者，梗死部位與反向分布發(fā)生部位相同。既往有研究指出99mTc-MIBI 心肌灌注顯像反向分布可發(fā)生于心肌梗死行冠脈血運(yùn)重建術(shù)或溶栓治療的患者中，反向分布提示局部有心肌存活［7-8］。筆者認(rèn)為臨床工作中對(duì)于心肌梗死行冠脈血運(yùn)重建或溶栓治療的患者，MIBI 靜息心肌灌注顯像提示放射性分布稀疏或缺損與梗死部位相同時(shí)，可建議患者行心肌代謝顯像評(píng)估左室存活心肌情況。

核素心肌灌注顯像可以早期發(fā)現(xiàn)糖尿病所致心臟微循環(huán)缺血［9］，本研究為了研究糖尿病微小血管病變引起MIBI 心肌灌注顯像反向分布的可能性，比較了反向分布組與非反向分布組糖尿病的患病率，結(jié)果兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往有研究表明X 綜合征等心臟微小血管病變可發(fā)生發(fā)反向分布［7］，原因可能為X 綜合征患者由于心臟微循環(huán)中真毛細(xì)血管堵塞，靜息狀態(tài)下顯像劑99mTc-MIBI 不能進(jìn)入真毛細(xì)血管，心肌不能攝取99mTc-MIBI，它只是存在于心臟微循環(huán)中，而負(fù)荷心肌灌注顯像時(shí)冠脈血流量增大、心臟微循環(huán)血管擴(kuò)張，部分顯像劑99mTc-MIBI 可通過(guò)微循環(huán)進(jìn)入心肌細(xì)胞，從而出現(xiàn)反向分布的表現(xiàn)。

另外，本研究中有1 例反向分布患者臨床診斷為冠狀動(dòng)脈痙攣，冠狀動(dòng)脈痙攣是指冠狀動(dòng)脈因舒縮功能異常出現(xiàn)血管部分或完全堵塞的病理生理狀態(tài)，它可引起心肌缺血、心肌梗死、心律失常、暈厥，甚至猝死。本研究中的這例患者既往曾診斷為非透壁型心肌梗死，藥物治療后反復(fù)出現(xiàn)心絞痛癥狀，但多次行冠狀動(dòng)脈造影和冠狀動(dòng)脈CT檢查，均未發(fā)現(xiàn)明確冠狀動(dòng)脈狹窄，我科行靜息/運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心肌灌注顯像除左室心尖部反向分布外，無(wú)其余陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。靜息/負(fù)荷心肌灌注顯像反向分布是冠狀動(dòng)脈痙攣的顯著特征［10］，原因?yàn)楣跔顒?dòng)脈痙攣患者靜息狀態(tài)下反向分布相關(guān)血管及微血管處于輕度痙攣狀態(tài)，導(dǎo)致血流速度及心肌灌注緩慢，而負(fù)荷狀態(tài)下血管擴(kuò)張，使血流速度和心肌灌注加快，因而表現(xiàn)為反向分布。

綜上，99mTc-MIBI 靜息/運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心肌灌注顯像反向分布以男性的左室下后壁最為多見(jiàn)，考慮主要與偽影有關(guān)。但由于本研究樣本例數(shù)偏少，反向分布與心臟微小血管病變、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)、冠狀動(dòng)脈痙攣的關(guān)系，還需要進(jìn)一步研究。