李海龍 李曉濤

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨外二科，黑龍江 佳木斯 154000)

肱骨外科頸為肱骨大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)延展為肱骨干的相交部位，其解剖位置特點(diǎn)決定其易發(fā)生骨折〔1〕。而肱骨近端骨折是繼髖骨和橈骨遠(yuǎn)端骨折后65歲以上患者的第二常見骨折類型，也是第三常見骨折類型〔2〕。在過去，估計(jì)有20%的肱骨近端骨折需要手術(shù)治療，而現(xiàn)在手術(shù)適應(yīng)證也在逐漸地?cái)U(kuò)大，追其原因，包括醫(yī)生更好地理解多種骨折模式，患者有更高的心理期望及內(nèi)固定技術(shù)的改進(jìn)，微創(chuàng)，半關(guān)節(jié)置換術(shù)及選擇性使用現(xiàn)代反向假體設(shè)計(jì)等等〔3〕。骨折治療方式的選擇取決于骨折類型、骨質(zhì)量、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和病人的可靠性等，現(xiàn)將其治療進(jìn)展總結(jié)如下。

1 分 類

肱骨近端骨折的治療選擇和合適的手術(shù)方式在很大程度上是基于骨折模式，也就是骨折的分類，然而，完全了解在不同損傷原因下的每種情況的特定骨折模式是困難的，特別是當(dāng)位置不佳、分辨不清的肱骨近端骨折，X線片是唯一可用的研究治療的依據(jù)。大多數(shù)被臨床醫(yī)師所接受的分類系統(tǒng)是基于X線片、術(shù)中發(fā)現(xiàn)的補(bǔ)充和三維重建的技術(shù)。目前在大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中可用CT更好地了解肱骨近端復(fù)雜骨折。任何分類方案的最終目標(biāo)都是明確每個(gè)單獨(dú)骨折的最佳治療方法，然后能夠比較各種治療方法對特定骨折的療效，找到最佳治療方案。Codman在1934年提出肱骨近端骨折是發(fā)生在肱骨頭、肱骨干和小結(jié)節(jié)或大結(jié)節(jié)之間的骨折，Neer〔4〕提出了基于骨折病理解剖學(xué)的分類體系，這是對肱骨近端骨折認(rèn)識(shí)的第二次重大進(jìn)展。重視肱骨近端血管分布，這使我們對骨折形態(tài)有了更深入的了解，更加認(rèn)識(shí)到肱骨近端解剖的重要性。傳統(tǒng)的分級方案側(cè)重于損傷機(jī)制，肱骨近端骨折常累及多節(jié)段，骨折移位較小。此外，這些分類系統(tǒng)將移位裂縫和非移位裂縫歸為相似的類別。Neer〔4〕將其病理解剖分類系統(tǒng)建立在對300例肱骨近端移位骨折和骨折脫位的放射學(xué)和腔內(nèi)解剖研究的基礎(chǔ)上。他的系統(tǒng)基于4個(gè)主要骨節(jié)段中的一個(gè)或多個(gè)有無移位：外科頸、解剖頸、大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)〔5〕。通過這種方式劃分骨折，外科醫(yī)生就可以聚焦于肌肉附著體的變形力、碎片的循環(huán)狀態(tài)和關(guān)節(jié)面的連續(xù)性。在肱骨近端骨折分類中，AO分類系統(tǒng)也在臨床上廣泛使用，特別是在歐洲，該系統(tǒng)是基于對730例病例的研究，并將骨折分為A、B或C型，這取決于骨折是否(A)在關(guān)節(jié)外、單處骨折、血管供應(yīng)完整；(B)關(guān)節(jié)外、兩處骨折、可能的血管損害；或(C)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，血管損害的可能性很大。然后，將每種類型進(jìn)一步劃分為組，然后根據(jù)斷裂位置、撞擊、位移、位錯(cuò)、成角或不對齊而分組，從而產(chǎn)生多種不同的可能性。一些研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)AO和Neer分級系統(tǒng)觀察者間的差異很大，而在平片上加用CT對Neer或AO分級的觀察可靠性大大提高，當(dāng)平片上骨折形態(tài)相同且治療選擇可能受到CT掃描影響時(shí)，可選擇性地使用CT診療。CT的主要適應(yīng)證是評估結(jié)節(jié)性粉碎、疑似頭部裂或頭部凹陷骨折及可能的骨折脫位。Edelson等〔6〕描述了肱骨近端骨折的三維分類系統(tǒng)。研究了從3 200多個(gè)標(biāo)本中選擇的73個(gè)博物館標(biāo)本及自己的臨床病例中選擇的84個(gè)三維CT重建。所檢標(biāo)本為與Neer三部分或四部分骨折相關(guān)的復(fù)雜骨折模式。確定了五種主要的骨折模式：兩部分、三部分、盾形骨折及其變體、分離出較大的結(jié)節(jié)性骨折和骨折脫位。兩部分骨折最常見的是頭部與結(jié)節(jié)附著點(diǎn)骨折和通過較弱的干骺端骨的外科頸部骨折。三部分骨折是最常見的多部骨折，包括頭部較小的結(jié)節(jié)，較大的結(jié)節(jié)和外科頸部骨折。在這種骨折模式中，雙枕溝的上部分保持完整；因此，作者建議通過前旋回血管保存肱骨頭的主要血液供應(yīng)。盾形骨折是三段骨折的一個(gè)進(jìn)展，發(fā)生在頭段，進(jìn)一步向下及后部時(shí)。盾被定義為由較大和較小的結(jié)節(jié)組成的骨旋轉(zhuǎn)頭部的部分，并由雙枕溝連接在一起。盾形骨折部位為上枕溝和小結(jié)節(jié)，盾形骨折碎片本身通常被粉碎〔7〕。較大結(jié)節(jié)的孤立性骨折更常見于較大結(jié)節(jié)的后外側(cè)，沒有延伸到雙枕溝。最后一類是骨折脫位，前脫位時(shí)發(fā)生外旋，后脫位時(shí)發(fā)生內(nèi)旋。

2 治療方式

2.1非手術(shù)治療 大多數(shù)肱骨近端骨折為無移位或微移位，低能損傷，通常發(fā)生在老年人低能摔倒后。骨折類型的發(fā)生是由于肱骨近端及其肩袖附著的復(fù)雜骨骼解剖，這可導(dǎo)致預(yù)測的結(jié)節(jié)移位有50%～65%的微創(chuàng)性移位骨折涉及大結(jié)節(jié)或外科頸，因此可以非手術(shù)治療，未來移位、骨不連和缺血性壞死的風(fēng)險(xiǎn)低〔8〕；也可能導(dǎo)致長期的功能缺陷，這不僅是由于復(fù)雜的骨折類型限制，還有生物上的原因，如血管供應(yīng)能力的受損和血管缺血。大多數(shù)骨折都可以通過非手術(shù)治療來獲得絕大多數(shù)患者滿意的功能恢復(fù)，非手術(shù)治療的重點(diǎn)是進(jìn)行手法復(fù)位，X線照射下確定位置完好后進(jìn)行外固定，它包括一段固定的時(shí)期，保證骨折斷端不會(huì)發(fā)生移位，復(fù)位固定后鼓勵(lì)患者逐步進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)及適當(dāng)?shù)腻憻?，同時(shí)對患者進(jìn)行X線隨訪攝片，指導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，以恢復(fù)肩膀的活動(dòng)和功能〔9〕。文獻(xiàn)報(bào)道，老年肱骨外科頸骨折發(fā)生率較高，但是骨折愈合率也較高，極少出現(xiàn)骨折不愈合現(xiàn)象，因?yàn)槭址◤?fù)位不切開分離軟組織，骨折斷端外周血供完好，因此不會(huì)加重?fù)p傷，治療效果優(yōu)于手術(shù)〔10〕。對于體質(zhì)差的老年肱骨頸骨折患者，臨床醫(yī)師應(yīng)以手法復(fù)位為主，在手法復(fù)位前，采用局部麻醉，減輕疼痛，也避免了老年患者因機(jī)體免疫力差，基礎(chǔ)疾病多，傷口不愈導(dǎo)致的一系列癥狀。手法復(fù)位固定術(shù)對老年患者來說，是一種保守康復(fù)治療，其改善效果良好，安全性大，以減小創(chuàng)傷，縮短愈合時(shí)間，同時(shí)治療費(fèi)用也較低，更容易為患者所接受〔11〕。

2.2手術(shù)治療

2.2.1切開復(fù)位鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定 目前的肱骨近端鎖定鋼板(LPHP)都是預(yù)先設(shè)計(jì)以匹配肱骨近端解剖結(jié)構(gòu)，包括近端有鎖定孔，在肱骨頭部形成鎖定結(jié)構(gòu)，遠(yuǎn)端有多個(gè)可鎖定或不鎖定的孔〔12〕。雖然鋼板是根據(jù)肱骨近端解剖輪廓而制作，但由于正常的解剖變異，可能與病人的肱骨近端解剖不匹配;因此，鋼板可以進(jìn)一步使用鋼板彎曲器。當(dāng)老年患者因外力因素加上自身骨質(zhì)疏松而發(fā)生骨折時(shí)，手術(shù)治療就變得更加困難，鎖定鋼板和螺釘固定是一個(gè)很好的選擇，在過去的十年中，骨質(zhì)疏松性骨折的鎖定鋼板的使用大大增加，并且改變了許多類型骨折的治療，尤其是肱骨近端骨折，鎖定鋼板可用于肱骨近端骨折的剛性固定，可提高機(jī)械穩(wěn)定性，從而可能獲得更好的療效，在內(nèi)翻彎曲和扭轉(zhuǎn)方面，肱骨近端鎖定鋼板的生物力學(xué)性能優(yōu)于鎖定肱骨近端釘。Zhu等〔13〕對年齡超過60歲的肱骨近端移位的兩部分肱骨外科頸骨折患者60例進(jìn)行切開復(fù)位鎖定鋼板螺釘手術(shù)治療，24個(gè)月后隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)患者平均上肢功能評分(DASH)為(32.6±9.7)分，平均常量Murley評分為(76.2±7.7)分，美國肩肘評分(ASES)為(75.1±9.0)分，牛津大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分(OSS)為(43.7±8.1)分，4例(6.7%)患者出現(xiàn)螺釘切出現(xiàn)象，需要翻修手術(shù)，認(rèn)為與髓內(nèi)釘相比，鎖定鋼板固定后具有更高的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和抗扭轉(zhuǎn)能力，術(shù)后并發(fā)癥少，鋼板固定具有較好的生物力學(xué)穩(wěn)定性。但由于需要廣泛的手術(shù)暴露，容易出現(xiàn)軟組織并發(fā)癥及肱骨頭壞死。Agudelo等〔14〕對30例患者采用鎖定鋼板手術(shù)診治，術(shù)后頭干角平均為130°(95～160°)，鎖定螺釘?shù)钠骄鶖?shù)目為6(4～9)個(gè)，固定丟失的總發(fā)生率為13.7%，所有患者在固定后12 w內(nèi)均診斷出固定丟失。在所有固定失敗中，76%在固定4 w內(nèi)確診，當(dāng)術(shù)后頭干角為120°時(shí)，固定丟失的發(fā)生率較低，即使是年齡較大的粉碎性骨折患者(75歲及以上)，用穩(wěn)定角度的裝置進(jìn)行頭干角的恢復(fù)和固定也能在不喪失固定的情況下獲得與年輕患者一樣的愈合率。此外，在松質(zhì)骨和骨質(zhì)疏松的肱骨頭部，螺釘可能得不到足夠的力量，導(dǎo)致螺釘松動(dòng)率高，特別是在肱骨近端三和四部分骨折，失敗率高達(dá)55%。而使用鎖定鋼板時(shí)就不會(huì)發(fā)生，因?yàn)樗梢愿纳齐殴穷^置位及骨質(zhì)疏松骨的固定，具有生物力學(xué)上的優(yōu)點(diǎn)，可以克服常規(guī)鋼板螺釘結(jié)構(gòu)對骨質(zhì)疏松性骨折的缺陷，鎖定鋼板設(shè)計(jì)出允許螺釘以發(fā)散或收斂的方式插入肱頭，提高了拔出的強(qiáng)度，為骨質(zhì)疏松性骨或高度粉碎性骨折提供良好的繼發(fā)性骨愈合環(huán)境。Koukakis等〔15〕也報(bào)道了50例平均年齡65歲的患者使用LPHP治療肱骨近端骨折，早期失固定發(fā)生率為28%，排列不齊的發(fā)生率為8%。Ross等〔16〕對52例患者行LPHP治療，術(shù)后進(jìn)行了至少6個(gè)月(平均13個(gè)月)的隨訪，患者平均年齡65.5歲，術(shù)后平均主動(dòng)前抬高130.1°，平均主動(dòng)外旋27.7°。術(shù)后平均賓夕法尼亞大學(xué)(PENN)肩關(guān)節(jié)評分為68.9分，術(shù)后平均ASES評分為70.8分。在10例(19.2%)應(yīng)用LPHP治療后患者有較少的術(shù)后并發(fā)癥，有精確的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的外科技術(shù)是必要的，還要有正確的術(shù)前和術(shù)后管理，然而，其缺點(diǎn)包括復(fù)位丟失、固定丟失、螺釘切斷或關(guān)節(jié)內(nèi)移位、缺血性壞死和僵硬，所以在術(shù)中要盡最大可能地減少局部血運(yùn)破壞，不剝離骨膜，這樣有利于骨折愈合，減少肱骨頭壞死的發(fā)生。

2.2.2髓內(nèi)釘內(nèi)固定 髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)為切口小，軟組織剝離少，對老年人手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后愈合快；缺點(diǎn)是手術(shù)需要穿透大結(jié)節(jié)和肩部旋轉(zhuǎn)肌群，相對于鋼板螺釘而言缺少抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。Lee等〔17〕對38例肱骨外科頸骨折患者行順行髓內(nèi)釘治療，手術(shù)患者平均年齡為59.7歲(30～74年)，平均手術(shù)時(shí)間為72 min，術(shù)中失血量平均為52(36～77)ml，術(shù)后隨訪2年，視覺模擬評分(VAS)平均值為1.3分，ASES評分為90.2分，加州大學(xué)(UCLA)肩關(guān)節(jié)評分為30.7分，測量前屈、外旋、內(nèi)旋活動(dòng)度均可，頸-干角為138°±7°，所有骨折都在術(shù)后3～6個(gè)月愈合。在隨訪期間，沒有觀察到缺血性壞死或內(nèi)翻塌陷。在用順行髓內(nèi)釘治療的過程中，其優(yōu)點(diǎn)包括：骨折部位的保存完好、切口小、失血量減少，術(shù)后并發(fā)癥少，然而，肌腱套的醫(yī)源性損傷是一個(gè)值得關(guān)注的問題。為了盡量減少對袖帶的醫(yī)源性損傷，縱向劈裂應(yīng)與岡上肌的纖維一致，并在腱肌連接處的一側(cè)，而不是在袖帶插入處。盡管用小型牽開器在雙側(cè)縮回裂開的袖帶，患臂也必須盡可能地內(nèi)收并稍微伸長，以便將進(jìn)入點(diǎn)置于肩峰之外。最后，在透視引導(dǎo)下，錐尖應(yīng)遠(yuǎn)離大結(jié)節(jié)，使進(jìn)孔不違反袖帶插入位置。Mihara等〔18〕研究出一種新型髓內(nèi)釘系統(tǒng)來治療老年伴有骨質(zhì)疏松的肱骨外科頸骨折，即釘鎖釘系統(tǒng)，治療平均年齡為70.5歲的老年肱骨近端骨折患者19例，其中13例肱骨外科頸骨折無移位，肱骨外科頸骨折合并無移位大結(jié)節(jié)骨折和肱骨外科頸骨折合并移位大結(jié)節(jié)骨折各3例。平均隨訪時(shí)間為14(6～54)個(gè)月。所有骨折在術(shù)后平均3.3個(gè)月愈合，末次隨訪時(shí)未見近端鎖定針和螺釘?shù)暮笸嘶虼┩?，所有患者在隨訪時(shí)日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評分為84.3(65.5～100.0)分。老年患者骨質(zhì)疏松使內(nèi)固定存在問題，經(jīng)常導(dǎo)致固定失敗和效果差，所以新型髓內(nèi)釘使用鈦合金材料，具有一定的彈性，可降低針入肱骨頭的風(fēng)險(xiǎn)，被用作肱骨近端骨折的固定工具，并且用原始的鎖定系統(tǒng)來防止固定螺釘?shù)暮笸艘苑€(wěn)定肱骨頭，還可以最大限度減少軟組織分離，避免血運(yùn)破壞，目前這種治療方法為骨質(zhì)疏松性老年肱骨外科頸骨折提供了充分的固定和簡便的手術(shù)技術(shù)，并取得了良好的臨床效果。

2.2.3微創(chuàng)手術(shù) 近年來，治療肱骨近端骨折有了新的進(jìn)展，閉合復(fù)位和經(jīng)皮針固定是可行的治療方法，特別是對于有足夠的骨儲(chǔ)備和二或三部分骨折的患者。這項(xiàng)技術(shù)也適用于有移位的外科頸骨折和外翻骨折。微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定(MIPPO)技術(shù)已經(jīng)成熟。MIPPO技術(shù)就是在骨折近端斷端的兩側(cè)直接做小切口，從肌層分離出隧道埋入接骨板，用遠(yuǎn)近端螺釘固定。這無需在直視下顯露骨折斷端，減少斷端軟組織的剝離，可以維持適當(dāng)穩(wěn)定固定，最大程度地保護(hù)骨斷端及其周圍的血供。劉印文等〔19〕對33例肱外科頸骨折患者進(jìn)行MIPPO手術(shù)治療，平均切口長度(6.74±0.38)cm，平均出血量(110.15±29.49)ml，手術(shù)時(shí)間為(48.60±10.18)min，患者術(shù)后第1天和第3天VAS均低，X線片證實(shí)了螺釘?shù)奈恢枚己芎?，骨折?fù)位情況也令人滿意。隨訪8～24個(gè)月，平均14.2個(gè)月。患者無肱骨頭壞死，骨愈合良好，平均Constant-Murley評分為(88.94±2.57)分；與常規(guī)鋼板相比，骨折端手法復(fù)位聯(lián)合MIPPO是較好的肱骨近端骨折固定方法，該方法切口短，血供干擾小，骨折固定穩(wěn)定，可早期運(yùn)動(dòng)，肩部功能迅速恢復(fù)。缺點(diǎn)是暴露于放射物質(zhì)較多，有可能損傷腋窩神經(jīng)。

2.2.4外固定支架固定術(shù) 常規(guī)的外固定支架的使用對老年肱骨外科頸骨折的患者是有益的，老年患者因骨質(zhì)疏松而易造成粉碎性骨折，可以減輕骨折斷端所帶來的疼痛，Huang〔20〕新研制的外固定架通過斷端交叉的針來實(shí)現(xiàn)固定，螺釘點(diǎn)位于肱骨干周圍，第一根針位于三角肌止點(diǎn)，第二根針位于肱骨干前方及肱二頭肌外側(cè)緣，第三根針位于肱骨大結(jié)節(jié)頂端。因此，它可以避免神經(jīng)血管損傷的可能性。為了有效固定斷端，Russo等〔21〕引入了一種新型的肱骨頭干骺端三角固定。新固定架是基于三角固定的原理：三枚針通過冠狀面、矢狀面和額面插入，形成實(shí)三角固定。在治療老年骨質(zhì)疏松患者肱骨兩部分骨折中顯示出良好的療效。13例患者中肱骨骨折端通過3枚螺釘與外固定架連接，獲得良好穩(wěn)定的固定。

2.2.5肩關(guān)節(jié)置換術(shù) 隨著老年人口的增加，肩關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)大及人工髖關(guān)節(jié)設(shè)計(jì)和手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)可能會(huì)持續(xù)增長。年輕的患者通常對非二、三、四部分骨折行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定或髓內(nèi)釘治療，而老年患者對三、四部分骨折多行半關(guān)節(jié)成形術(shù)或逆行全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，雖然最初是用于旋轉(zhuǎn)袖關(guān)節(jié)病，但近年來在治療老年患者肱骨近端急性、復(fù)雜的三、四部分骨折方面得到了廣泛的應(yīng)用，在檢查中，如果CT顯示由于粉碎性病變而不能重建，這可能使治療傾向于逆行全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，并且有很高的恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能的成功率，由于這項(xiàng)技術(shù)需要一個(gè)完整的、有功能的肩袖，因此在術(shù)后，肩袖缺失的患者的臨床效果不佳。半人工關(guān)節(jié)成形術(shù)是一種可行的治療方案，可以緩解疼痛，但愈后往往不能完全恢復(fù)到基線水準(zhǔn)，雖然半人工關(guān)節(jié)置換術(shù)避免了肱骨頭缺血性壞死，但也帶來了一系列并發(fā)癥，包括結(jié)節(jié)骨不連、感染、關(guān)節(jié)盂磨損及肩袖失效導(dǎo)致的肱骨近端移位和假畸形等?？紤]到老年患者的活動(dòng)水平可能較低，免疫系統(tǒng)不太健全，存在較多的既往疾病及機(jī)械和心理相關(guān)不良因素導(dǎo)致并發(fā)癥的可能性更大。Wall等〔22〕對232例平均年齡72.7歲的患者進(jìn)行逆行全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，平均隨訪39.9個(gè)月?？傮w上，平均常數(shù)分由術(shù)前的23分提高到隨訪時(shí)的60分，173例對結(jié)果滿意或非常滿意。脫位(15例)和感染(8例)是最常見的并發(fā)癥，全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)對老年骨質(zhì)疏松性肱骨外科頸骨折的患者而言是理想的治療方法，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)非常好，患者能夠達(dá)到平均活動(dòng)抬高142(95～180)°。但是肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大，肩關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗意味著肩部功能可能喪失，選擇人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)需要考慮：嚴(yán)格遵守手術(shù)適應(yīng)證、假體的大小和型號(hào)、假體的高度及軟組織的緊張度合適、結(jié)節(jié)解剖復(fù)位后要穩(wěn)定固定、術(shù)后早期功能鍛煉。

綜上，老年肱骨外科頸骨折的診療沒有形成最佳的治療體系。臨床工作者應(yīng)根據(jù)患者的骨折分型、骨質(zhì)量、年齡、滿意度和康復(fù)訓(xùn)練及全身基礎(chǔ)疾病進(jìn)行判斷分析，不要擴(kuò)大手術(shù)治療的適應(yīng)證，確定合適的個(gè)人治療方案。