程月飛,王洪生,殷尚炯,楊悅凡,王 鵬,王麗麗,王 健

(中國人民解放軍陸軍第八十一集團(tuán)軍醫(yī)院神經(jīng)外科,河北 張家口 075000)

高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage，HCH)指血壓快速上升時患者腦小動脈破裂，導(dǎo)致患者腦實質(zhì)出血，發(fā)病率較高，且病情進(jìn)展較快，具有較高致殘率和致死率[1-2]。臨床研究表明HCH致殘和致死的主要原因是急性血腫在顱內(nèi)發(fā)生占位或出血損傷腦血管，從而引發(fā)一系列病理學(xué)改變[3-5]。目前，高血壓腦出血外科手術(shù)治療有了較大進(jìn)展，對出血量30～60 mL的血腫主要采用微創(chuàng)穿刺置管引流、小骨窗顯微鏡下手術(shù)、立體定向手術(shù)等治療方式。近些年來神經(jīng)內(nèi)鏡應(yīng)用于高血壓性腦出血治療取得良好效果，輔助及引導(dǎo)方式治療高血壓腦出血與常規(guī)微創(chuàng)顯微手術(shù)對高血壓腦出血患者預(yù)后影響的相關(guān)研究少見報道[6]。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療高血壓腦出血術(shù)中定位及置入套筒通道為手術(shù)關(guān)鍵，我們應(yīng)用經(jīng)顱超聲輔助內(nèi)鏡對腦內(nèi)血腫清除過程實時定位，取得較好結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019-01—2019-10月中國人民解放軍陸軍第八十一集團(tuán)軍醫(yī)院神經(jīng)外科收治的高血壓腦出血患者40例，均符合HCH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男23例，女17例；年齡(48.8±10.5)歲；出血量30～60 mL，術(shù)前患者均未發(fā)生腦疝，同部位相同分級。隨機(jī)分為觀察組和對照組各20例，觀察組男13例，女7例；平均年齡(50.2±11.0)歲；GCS評分7～9分8例，5～7分10例，3～5分2例。對照組男18例，女12例；平均年齡(48.1±9.8)歲；GCS評分7～9分10例，5～7分9例，3～5分1例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦葉、基底節(jié)區(qū)血腫30～60 mL，丘腦出血量15～20 mL，腦干出血量6 mL、小腦出血量10～15 mL；②發(fā)病24 h內(nèi)入院；③年齡小于70歲；④GCS評分3～9分，意識狀態(tài)為模糊至中度昏迷；⑤未發(fā)生腦疝。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由外傷、顱內(nèi)動脈瘤、腦血管畸形造成的出血；②伴有嚴(yán)重凝血功能障礙的患者；③伴有嚴(yán)重心肝腎功能不全患者；④顱內(nèi)多發(fā)出血。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者家屬知情同意。

1.2 方法

觀察組采用術(shù)中經(jīng)顱超聲輔助內(nèi)鏡清除血腫，對照組采用常規(guī)開顱骨瓣顯微鏡清除血腫，術(shù)中不使用超聲輔助。

1.2.1 手術(shù)使用器械 內(nèi)鏡采用德國蛇牌公司生產(chǎn)的0°及30°硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡，該內(nèi)鏡系統(tǒng)不帶工作通道及沖洗系統(tǒng)，單手持鏡，使用耳鼻喉科索尼內(nèi)鏡作為顯示器。采用一次性腦科手術(shù)用球囊導(dǎo)管套件擴(kuò)張內(nèi)鏡操作通道，再置入專用透明橢圓形套筒，其表面光滑、透明，術(shù)中可觀察血腫清除情況，避免血腫殘留，對腦組織損傷小。超聲檢查使用西門子X300PE原裝進(jìn)口彩色超聲多普勒診斷儀，可移動，使用便捷，根據(jù)血腫深度選取不同頻率小型凸陣探頭。

1.2.2 手術(shù)方法 觀察組：根據(jù)出血部位采用血腫部位直切口，經(jīng)額部入路可選眉弓上額紋橫切口，長4～5 cm。鉆孔1枚，銑刀形成骨瓣，直徑約2.5～3.0 cm，懸吊硬膜。首先采用超聲經(jīng)硬膜外探查血腫位置及深度，根據(jù)超聲定位情況判定骨窗大小是否滿足手術(shù)條件。剪開硬腦膜，暴露腦組織，再次利用超聲定位，將充滿生理鹽水的手套放在腦表面作為超聲傳導(dǎo)介質(zhì)，無菌探頭再次探查血腫位置，選擇合適的腦溝或腦回，超聲監(jiān)測下利用一次性球囊穿刺至合適位置后球囊擴(kuò)張通道，沿球囊擴(kuò)張后的通道置入工作套筒，連接好內(nèi)鏡系統(tǒng)，左手持內(nèi)鏡，右手持吸引器或電凝，按照由深至淺的順序清除血腫，顯露出血動脈予以電凝止血。血腫清除后血腫腔內(nèi)充滿生理鹽水，再次利用超聲探查血腫是否清除徹底，如殘留過多，可再次清除血腫。超聲確認(rèn)血腫無殘留后帖敷止血材料并修補硬膜，復(fù)位骨瓣。

對照組采用單純內(nèi)鏡下清除血腫，術(shù)中不使用超聲輔助，完全憑借術(shù)者的經(jīng)驗判斷進(jìn)入血腫腔部位和是否清除徹底，術(shù)后骨瓣復(fù)位。

1.2.3 術(shù)后治療 術(shù)后NICU監(jiān)護(hù)，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，呼吸機(jī)輔助呼吸，術(shù)后控制收縮壓130/140 mmHg，術(shù)后8 h內(nèi)不用脫水藥，止血、輔助神經(jīng)功能恢復(fù)、抑酸及補液治療，約6 h自主呼吸恢復(fù)后復(fù)查頭顱CT。

1.2.4 評價方法 術(shù)后6 h內(nèi)復(fù)查顱腦CT，采用多田氏公式計算血腫量，血腫清除率=(術(shù)前血腫量-術(shù)后殘留量)/術(shù)前血腫量×100%。比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、格拉斯哥昏迷指數(shù)評分(GCS)、神經(jīng)功能缺損評分、生活能力評分和遠(yuǎn)期預(yù)后效果。GCS評分標(biāo)準(zhǔn)：5分恢復(fù)良好，4分中度殘疾，3分嚴(yán)重殘疾，2分植物狀態(tài)，1分死亡。

2 結(jié) 果

對照組術(shù)后發(fā)生再出血2例，一側(cè)小腦幕切跡腦疝，再次行血腫清除去骨瓣減壓，術(shù)后3 d死亡1例，2周后家屬放棄治療出院1例;平均手術(shù)時間(3.0±0.5)h;5例出現(xiàn)顱內(nèi)感染，1例并發(fā)腦室腦干炎，經(jīng)積極救治效果不佳家屬放棄出院，1例發(fā)生頭皮切口感染，多次換藥后治愈。平均血腫清除率(94.1±5.0)%。

觀察組無院內(nèi)死亡病例;平均手術(shù)時間(2.0±0.5)h;1例術(shù)前GCS 4分，術(shù)后昏迷并發(fā)肺部感染，家屬放棄出院，其余病例均順利出院。隨訪2例因長期臥床1年后因并發(fā)癥死亡;2例術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染，癥狀輕，對癥治療后痊愈，手術(shù)切口均愈合完好無感染;2例術(shù)后有少量出血小于5 mL，保守治療。平均血腫清除率(95.5±6.3)%。

觀察組平均血腫清除率高于對照組(P<0.05)。

術(shù)后3個月測定GCS評分，觀察組中1分0例，2分1例，3分2例，4分12例，5分5例；對照組中1分1例，2分10例，3分5例，4分2例，5分2例。觀察組遠(yuǎn)期生活質(zhì)量高于對照組，表明經(jīng)顱超聲輔助神經(jīng)內(nèi)鏡治療高血壓性腦出血對患者遠(yuǎn)期功能改善情況優(yōu)于常規(guī)內(nèi)鏡手術(shù)組。

3 討 論

高血壓腦出血是一種高發(fā)病率、高病死率、高致殘率的臨床疾病，我國腦出血發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢[7]。研究表明及時有效的血腫清除可顯著提高患者的生存質(zhì)量，并且改善預(yù)后[8]。目前，高血壓腦出血外科治療多采用微創(chuàng)侵襲，無論何種微創(chuàng)手術(shù)都存在由于手術(shù)野縮小導(dǎo)致的血腫定位、定量、手術(shù)入路選擇、腦功能及血管保護(hù)等問題。降低手術(shù)創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時間及提高患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量是臨床面臨的主要問題，Auer[9]于1989年開創(chuàng)了內(nèi)鏡直視下血腫清除的先河，神經(jīng)內(nèi)鏡應(yīng)用于腦出血的外科治療顯著降低了腦損傷，術(shù)中定位血腫及置入套筒是手術(shù)成功的關(guān)健。內(nèi)鏡技術(shù)體現(xiàn)了微創(chuàng)原則，減少了皮層等重要功能結(jié)構(gòu)的損傷，同時兼顧了小切口小骨窗。

傳統(tǒng)血腫定位仍采用盲穿的辦法，憑術(shù)者臨床經(jīng)驗及正常解剖定位，對深部血腫而言，深部穿刺難以準(zhǔn)確定位，可能損傷腦組織及血管。超聲影像中，急性腦血腫回聲較腦組織強(qiáng)，以均勻或混雜強(qiáng)光點為主，形狀不規(guī)則，與周圍回聲較弱的腦組織形成明顯界限[10]。術(shù)中經(jīng)顱超聲輔助內(nèi)鏡手術(shù)治療高血壓性腦出血有諸多優(yōu)勢：①超聲重復(fù)利用，實時監(jiān)測，無輻射，價格低廉；②精確定位與內(nèi)鏡微創(chuàng)完美結(jié)合，縮短手術(shù)時間，減少腦組織及血管損傷；③超聲技術(shù)易學(xué)、易懂，可操作性強(qiáng)，直觀、動態(tài)。我們在神經(jīng)內(nèi)鏡基礎(chǔ)上結(jié)合超聲輔助選擇血腫的最佳路徑并測量深度，實時監(jiān)測穿刺情況及是否達(dá)到血腫位置，為后續(xù)手術(shù)清除血腫節(jié)約大量時間，與不用超聲單純內(nèi)鏡比較更加精細(xì)無創(chuàng)。但對病情發(fā)展快、術(shù)前已發(fā)生腦疝的患者，選擇大骨瓣開窗手術(shù)更適宜，疑為動脈瘤、血管畸形破裂出血的患者也不適合使用該方法。

我們應(yīng)用經(jīng)顱超聲輔助內(nèi)鏡手術(shù)治療高血壓性腦出血，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，利用超聲隨時掌握手術(shù)進(jìn)程，術(shù)中精確定位避免損傷重要腦組織及血管，術(shù)后可探查血腫是否有殘余，體現(xiàn)了微創(chuàng)理念與精準(zhǔn)定位相結(jié)合的優(yōu)勢，提高了患者預(yù)后，改善了患者生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。