劉鳳英

新沂市人民醫(yī)院血液透析室，江蘇新沂 221400

終末期腎臟病的患病率呈明顯上升趨勢，維持性血液透析(MHD)是主要的腎臟替代療法之一，由于ESRD 疾病本身的特點(diǎn)及其并發(fā)癥較多，MHD 患者的病死率仍然居高不下，心血管疾病(CVD) 是MHD患者死亡的首要病因（接近總死亡率50%）[3]，其主要原因是液體攝入量過多，體內(nèi)水鈉潴留[4]導(dǎo)致透析間期體重（IDWG）增長過多、心臟負(fù)荷隨之增加。

在行為心理學(xué)中，人們把一個(gè)人的新習(xí)慣或理念的形成并得以鞏固至少需要21 d 的現(xiàn)象， 稱之為“21 天效應(yīng)”，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、智能手機(jī)的普及，“21天效應(yīng)” 的行為改變理論被廣泛應(yīng)用于體型管理、好習(xí)慣的養(yǎng)成等方面，取得很好的效果。為此，該研究選擇2018 年9 月—2019 年3 月在新沂市人民醫(yī)院接受血液透析治療的79 例患者，給予其“21 天效應(yīng)”的控鹽訓(xùn)練對血液透析患者低鹽飲食依從性的影響進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在新沂市人民醫(yī)院接受血液透析治療的79例患者為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者智力正常可與醫(yī)護(hù)人員正常交流，無讀寫功能障礙，本人會(huì)使用微信；已接受3 個(gè)月以上的透析治療，3 次/周，4 h/次，2018年8 月份平均IDWG＞干體重5%患者；本人及主要照顧者知情同意自愿參與該研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：病情不穩(wěn)定；惡性腫瘤；嚴(yán)重并發(fā)癥；近期有大手術(shù)的患者；嚴(yán)重心理障礙與視聽力障礙者。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：因任何原因退出的患者；因出現(xiàn)重大疾病影響透析的患者。

79 例血液透析患者中有42 例男性、37 例女性；年齡18～64 歲，平均年齡（41.0±23.0）歲。

1.2 方法

（1）組建習(xí)慣訓(xùn)練團(tuán)隊(duì)，由1 名營養(yǎng)師，7 名責(zé)任護(hù)士共同組成，每位護(hù)士負(fù)責(zé)10 名左右患者。 （2）制定評估與訓(xùn)練內(nèi)容，設(shè)計(jì)飲食記錄表，營養(yǎng)師教會(huì)患者正確填寫制定《血液透析患者低鹽飲食訓(xùn)練手冊》手機(jī)安裝小程序“惠邦腎”，提供食物成份在線查詢。（3）團(tuán)隊(duì)實(shí)施訓(xùn)練措施：基于“21 天效應(yīng)”設(shè)計(jì)訓(xùn)練措施按照該理論的3 個(gè)階段的特點(diǎn)設(shè)計(jì)各階段的有針對性的干預(yù)計(jì)劃及措施團(tuán)隊(duì)成員按照計(jì)劃落實(shí)、監(jiān)督患者執(zhí)行，做好階段記錄匯總[1]。第1 階段（1～7 d）：①創(chuàng)建微信群： 責(zé)任護(hù)士把自己負(fù)責(zé)的患者建立1 個(gè)“低鹽飲食訓(xùn)練群”；②控鹽工具：第1 次透析日發(fā)放控鹽勺、醬油杯，現(xiàn)場教會(huì)患者正確的使用方法；發(fā)放《血液透析患者低鹽飲食訓(xùn)練手冊》 者并對其中重要的內(nèi)容進(jìn)行講解。③朋友圈打卡：透析當(dāng)晚，要求在朋友圈發(fā)放“21 d 好習(xí)慣養(yǎng)成-低鹽飲食第1 天”的文字內(nèi)容及當(dāng)天的食物圖片、飲食記錄表，朋友圈發(fā)后，截圖到群內(nèi)。 ④階梯式控鹽：本周的第2、3 次透析日責(zé)任護(hù)士會(huì)根據(jù)飲食記錄表及使用控鹽工具記錄的食鹽量進(jìn)行初步計(jì)算幫助患者在原有攝入量的基礎(chǔ)上進(jìn)行階梯式控鹽[2]，制定1 個(gè)小目標(biāo)：1 月內(nèi)逐步的減少鹽的攝入量， 月末當(dāng)天鹽的攝入量較之前減少1～2 g 鼓勵(lì)分餐、菜品烹飪后倒入食鹽調(diào)味。第2 階段（8～21 d）：①堅(jiān)持打卡：堅(jiān)持發(fā)朋友圈，每天發(fā)表“21天好習(xí)慣養(yǎng)成-低鹽飲食第某天” 的文字內(nèi)容及當(dāng)天的食物圖片、飲食記錄表。②交流互助：責(zé)任護(hù)士堅(jiān)持每晚點(diǎn)名患者發(fā)圈，鼓勵(lì)患者在交流群內(nèi)發(fā)表自己控鹽訓(xùn)練遇到的困難及感受，好的方式大家共享，彼此相互監(jiān)督、鼓勵(lì)。 ③階梯降鹽：堅(jiān)持使用限鹽工具，逐步減少食鹽攝入量；盡量減少外出就餐，不可避免外出就餐導(dǎo)致不能分餐時(shí)要在飲食日記中注明，并寫明就餐食物的份量[3]。④答疑解惑：微信每晚推送訓(xùn)練手冊內(nèi)相關(guān)內(nèi)容，及時(shí)給予答疑。 第3 階段（22～90 d）：①堅(jiān)持打卡：要求患者堅(jiān)持飲食記錄，發(fā)朋友圈，每周統(tǒng)計(jì)發(fā)圈情況，群中通報(bào)。②拒絕誘惑：盡量杜絕外出就餐，不可避免時(shí)盡可能自帶食物堅(jiān)持使用限鹽工具及分餐。 ③個(gè)體干預(yù)：責(zé)任護(hù)士及達(dá)標(biāo)患者通過現(xiàn)場交流，微信群互動(dòng)等方式第1、2 階段不達(dá)標(biāo)患者階梯限鹽，逐漸適應(yīng)新的食鹽量。④內(nèi)容推送：微信每周推送1 次手冊內(nèi)相關(guān)內(nèi)容。（4）效果評價(jià)與改進(jìn)：評價(jià)時(shí)間點(diǎn)： 干預(yù)后21 d、3 個(gè)月、6 個(gè)月責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)記錄根據(jù)患者的鹽攝入量的結(jié)果制定階段性的個(gè)體化控鹽計(jì)劃[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察與比較干預(yù)前后，血液透析患者的人均食鹽攝入量及達(dá)標(biāo)比率結(jié)果變化、患者透析間期體重增加量以及干預(yù)前后透析前SBP、DBP 水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理研究數(shù)據(jù)，其中計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人均食鹽攝入量及達(dá)標(biāo)比率結(jié)果變化情況

干預(yù)后，透析患者各階段的人均食鹽攝入量明顯低于干預(yù)前，達(dá)標(biāo)比率明顯升高，但干預(yù)6 個(gè)月后，人均食鹽攝入量有所提升，達(dá)標(biāo)比率有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 人均食鹽攝入量及達(dá)標(biāo)比率結(jié)果變化比較

2.2 患者透析間期體重增加量

干預(yù)后，各階段患者的透析間期體重增加量在不斷減少，且增長量低于干預(yù)前，但干預(yù)6 個(gè)月后，患者透析間期體重增加量有所回升，數(shù)據(jù)對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 患者透析間期體重增加量比較[（±s），kg]

表2 患者透析間期體重增加量比較[（±s），kg]

注： 與干預(yù)前相比，*t=2.560,*P=0.011；&t=9.742,&P=0.000；#t=6.409,#P=0.000

時(shí)間透析間體重增加量干預(yù)前(n=76)干預(yù)21 d(n=76)干預(yù)3 個(gè)月(n=76)干預(yù)6 個(gè)月(n=76)4.1±1.3(3.6±1.1)*(2.5±0.6)&(3.1±0.4)#

2.3 干預(yù)前后透析前SBP、DBP 水平

與干預(yù)前對比，干預(yù)后，各階段患者SBP、DBP 水平均顯著較有，數(shù)據(jù)對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預(yù)前后透析前SBP、DBP 水平比較[（±s），mmHg]

表3 干預(yù)前后透析前SBP、DBP 水平比較[（±s），mmHg]

注： 與干預(yù)前相比，*t=5.389,*P=0.000；&t=11.092,&P=0.000；#t=13.922,#P=0.000；①t=5.0490,P=0.000；②t=8.055,P=0.000；③t=39.666,P=0.000

組別SBP 水平 DBP 水平干預(yù)前(n=76)干預(yù)21 d(n=76)干預(yù)3 個(gè)月(n=76)干預(yù)6 個(gè)月(n=76)142.62±14.24(132.13±9.23)*(121.07±9.17)&(127.02±8.45)#89.74±8.52(83.62±6.25)①(80.02±6.17)②(81.94±5.36)③

參與該次研究的79 例患者中， 有3 例患者中途退出，因此參與并實(shí)際完成該次研究的患者共有76例。

3 討論

由于HD 治療的長期性，患者在堅(jiān)持HD 治療方面可能會(huì)面臨困難，特別是減少液體攝入量和飲食變化，國外的研究顯示，盡管嚴(yán)格控制食鹽的攝入量在2～3 g/d 的患者中可以降低血壓并延長透析壽命，但仍有10%～50%的患者不遵守水鹽控制的建議[5-6]。 該研究以“21 天效應(yīng)”的行為改變理論為依據(jù)，利用微信朋友圈的快速信息傳遞及朋友親人的監(jiān)督約束作用，幫助患者堅(jiān)持循序漸進(jìn)地減少食鹽攝入量。

研究過程中為了更好地幫助患者堅(jiān)持飲食記錄及朋友圈打卡制定了明確的監(jiān)督機(jī)制及獎(jiǎng)懲措施：責(zé)任護(hù)士每天22：00 在群內(nèi)點(diǎn)名沒有發(fā)圈的患者，提醒患者，當(dāng)天忘記者第2 天可以補(bǔ)發(fā)相關(guān)內(nèi)容。 做好家屬宣教， 特別是其主要照顧者可以協(xié)助患者拍照，監(jiān)督其執(zhí)行。 制定獎(jiǎng)勵(lì)措施：堅(jiān)持每天按時(shí)記錄及發(fā)圈者，每月末患者按照血液透析的價(jià)格（400 元/次）享受1 次血液透析濾過（650 元/次）治療。 制定退出機(jī)制：在護(hù)士反復(fù)微信電話提醒下，依然不按照規(guī)定執(zhí)行飲食記錄，發(fā)圈且不補(bǔ)發(fā)者，累計(jì)超過10 次者退出[7]。

在該次研究中，參與研究的患者因接受了3 個(gè)月的控鹽干預(yù)，與干預(yù)前相比，其在干預(yù)后21 天、3 個(gè)月、6 個(gè)月的人均食鹽攝入量均相對較低, 分別為（5.95±0.86） g/d，（3.97±0.51） g/d，（5.26±0.51） g/d，該次研究與陳惠媛等[8]學(xué)者研究相一致，12 個(gè)月時(shí)患者鹽攝入量中，對照組(5.09±0.49) g/d、觀察組(3.19±0.55)g/d, 連續(xù)干預(yù)后各時(shí)間段患者鹽攝入量比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。該數(shù)據(jù)進(jìn)一步表明了，對血液透析患者實(shí)施基于“21 天效應(yīng)”的控鹽訓(xùn)練干預(yù)可以有效提高患者對于低鹽飲食的依從性。且達(dá)標(biāo)比率較高， 透析間期體重增加量較少， 干預(yù)前后透析前SBP、DBP 水平均相對較優(yōu)，但干預(yù)6 個(gè)月后，上述指標(biāo)均有明顯回升的趨勢。這是因?yàn)榭剖腋深A(yù)行為持續(xù)到3 個(gè)月后，沒有進(jìn)行進(jìn)一步的強(qiáng)制干預(yù)，因此干預(yù)后6 個(gè)月患者的相關(guān)觀察指標(biāo)均有回升趨勢，這十分不利于血液透析患者的健康。 為此，當(dāng)基于“21 天效應(yīng)”的控鹽訓(xùn)練在90 d 強(qiáng)制朋友圈曬圖打卡結(jié)束后，醫(yī)護(hù)人員還要通過定期微信宣教、科室現(xiàn)場宣教等形式給予患者持續(xù)性的控鹽監(jiān)督，反復(fù)強(qiáng)調(diào)控制鹽分?jǐn)z入的重要性， 從而大大增強(qiáng)患者自身的控鹽意識，強(qiáng)化控鹽效果， 同時(shí)根據(jù)研究干預(yù)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)顯示，患者在外界的監(jiān)督干預(yù)放松后，會(huì)有習(xí)慣反彈的現(xiàn)象存在，這就要求該透析室醫(yī)護(hù)人員要給患者提供連續(xù)性的教育、干預(yù)。