洪盛威，邱璽瑞，尹澤浩，湯文通，李崇超

(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210023； 2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥文獻(xiàn)研究所，南京 210023)

今之醫(yī)家引述“厚樸七物湯”多以《金匱要略》所言為宗，以“表里雙解”為其方義主證，然經(jīng)諸學(xué)者歷年細(xì)究考辨，此方主證、主病、方義等實(shí)有極大爭(zhēng)議，故概述其理論研究如下，兼以實(shí)驗(yàn)探究及臨床驗(yàn)案之概覽，以期啟迪后人，為此方今后研究及應(yīng)用提供思路。

1 基本理論

1.1 主證錯(cuò)簡(jiǎn)

《金匱要略》中厚樸七物湯之主證為“病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故”，然據(jù)當(dāng)今諸多學(xué)者考辨，認(rèn)為《金匱要略》中關(guān)于厚樸七物湯條文的記載當(dāng)為錯(cuò)簡(jiǎn)，其主證應(yīng)為“腹氣滿”或 “腹?jié)M氣脹?！卑絒1]認(rèn)為，《金匱要略》所言厚樸七物湯之主證實(shí)為厚樸三物湯所主，因?yàn)椤督饏T要略》之文乃林億于神宗熙寧年間與高保衡、孫兆等人所校注，而宋前古籍如西晉·王叔和之《脈經(jīng)》、李唐、孫思邈之《千金要方》《千金翼方》皆直接或間接地提出“病腹?jié)M”為厚樸三物湯之主證。除此之外，成書(shū)于日本永觀二年(北宋太平興國(guó)七年)的《醫(yī)心方》與上述古籍觀點(diǎn)相同，所引書(shū)籍成書(shū)年代皆早于《金匱要略》校注本，故作此結(jié)論。徐衎[2]對(duì)于此證也有相應(yīng)論述，不僅指出厚樸七物湯與厚樸三物湯證之錯(cuò)簡(jiǎn)，且已探求其多方面的病機(jī)，提出厚樸七物湯可用于里寒挾實(shí)之腹痛脹滿，厚樸三物湯可用于濕熱互結(jié)之腹?jié)M發(fā)熱。

1.2 條文釋義

若暫不細(xì)究其主證錯(cuò)簡(jiǎn)之論，但推敲此文：“病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故”，區(qū)區(qū)15字條文卻句句存在爭(zhēng)議。

1.2.1 “病腹?jié)M，發(fā)熱十日” 趙中華[3]以此為倒文手法。腹?jié)M為厚樸七物湯之主證，有意前置，旨在引起讀者注意。正常語(yǔ)序應(yīng)為“發(fā)熱十日，但見(jiàn)腹?jié)M”，這與袁世華[4]等觀點(diǎn)一致。但張良[5]認(rèn)為，“病腹?jié)M，發(fā)熱十日”并非倒裝句。該句與后句“脈浮而數(shù)”暗含相同的病機(jī)。陰愛(ài)輝，周振理[6]雖未明確提及語(yǔ)序之別，但結(jié)論與趙中華[3]、袁世華[4]等類似，主張厚樸七物湯證始于表寒，表證未罷而化為里熱，且里證重于表證。

1.2.2 “脈浮而數(shù)” 對(duì)于此點(diǎn)的爭(zhēng)論，主要是圍繞“浮脈”是否“僅主表證”展開(kāi)的。袁世華[4]認(rèn)為浮為表邪未罷；王宏偉、許鑫梅[7]則根據(jù)《金匱要略直解》所云，認(rèn)為浮則為風(fēng)，風(fēng)為表邪，浮主表證這一說(shuō)法也被歷來(lái)諸多學(xué)者所推崇。但近代學(xué)者包伯航[1]對(duì)此提出異議，強(qiáng)調(diào)浮數(shù)之脈非表證所獨(dú)有，里證實(shí)證亦可見(jiàn)之，這與陳國(guó)權(quán)[8]、張良[5]等觀點(diǎn)相同；且張良進(jìn)一步提出，“脈浮”一詞于《金匱要略》中比比皆是，絕非僅言表證，所指亦有里虛等證。對(duì)于此點(diǎn)李宇銘[9]所言更為具體，但與張良的觀點(diǎn)略有不同。他認(rèn)為脈浮數(shù)不一定主表證，也可能因熱在氣血、搏結(jié)成瘀所致。

1.2.3 “飲食如故” 王昌儒[10]、連建偉[11]主張，飲食如故表明胃氣尚未大傷，此為攻下之法提供了前提；李宇銘[9]、袁世華[4]則從病位角度給出了解釋，分別認(rèn)為“若腸腑中有燥屎阻滯，應(yīng)不能食，飲食如故則提示病不在腸腑”“病變重點(diǎn)在腸，胃氣尚未大傷，故飲食如故”；王宏偉[12]、萬(wàn)蘭清[13]從病邪寒熱屬性角度給出解釋，主張“熱則消谷，故飲食如故”“風(fēng)為陽(yáng)邪殺谷，因此飲食如故?！币陨厢t(yī)家均是從不同角度分析了“飲食正?！钡脑?，不過(guò)陳國(guó)權(quán)[8]則提出“如故”指“跟過(guò)去或往常一樣”，“飲食如故”并非“飲食正常?！苯Y(jié)合臨床現(xiàn)象，此說(shuō)法亦有很高的參考價(jià)值。

1.3 主病探討

歷代醫(yī)家大多認(rèn)為厚樸七物湯為表里雙解劑，用以治療“表邪入里而甚于里，積滯之邪壅滯腸道之腹痛”[14]，但對(duì)于“積滯之邪”之寒熱屬性說(shuō)法不一，其中主瘀熱者占多數(shù)。王興華[15]等認(rèn)為，厚樸七物湯用于表邪未解而里漸成實(shí)之證，說(shuō)明病邪由表及里的傳變途徑；王付[16]從病邪的虛實(shí)屬性入手，認(rèn)為厚樸七物湯用于陽(yáng)明熱結(jié)夾營(yíng)衛(wèi)虛弱證；王昌儒[10]認(rèn)為，厚樸七物湯主治太陽(yáng)表邪未解，陽(yáng)明熱結(jié)之表里同病，重在強(qiáng)調(diào)厚樸七物湯表里雙解的性質(zhì)。此三家觀點(diǎn)各有側(cè)重，綜合觀之則可得全貌。黎木國(guó)[17]在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步指出，厚樸七物湯證屬腹?jié)M之表寒里熱(其方兼治滯下)，明確說(shuō)明寒熱之邪的表里分異。汪存仁[18]的觀點(diǎn)則恰好與其相反，他認(rèn)為此方滌腹?jié)M而除表熱。雖諸醫(yī)家闡釋各異，但復(fù)歸現(xiàn)實(shí)臨床，凡腸胃實(shí)熱、滯而不通者，用之皆效[19]。

厚樸七物湯為表里雙解劑似乎已成定論，但近年來(lái)許多學(xué)者對(duì)此提出了異議。張良[5]認(rèn)為，厚樸七物湯是一張溫通妙方，此方主證應(yīng)為寒凝氣郁之證，這與包伯航[1]的觀點(diǎn)一致，且現(xiàn)代醫(yī)療工作者在運(yùn)用此方時(shí)，也多取其溫中下氣、攻逐積冷之效。這實(shí)際上也間接證明了厚樸七物湯所主無(wú)表證，方中辛溫之藥意在“溫中”而非“解表”。

1.4 關(guān)于母方

厚樸七物湯所主是否有表證，還可從其母方探究。各家觀點(diǎn)雖有所不同，但大致可分為兩類：王宏偉[7]等解釋此方為桂枝湯去芍藥合厚樸三物湯，方中以桂枝去芍藥湯祛風(fēng)寒于表，從而反證其必有表證，此觀點(diǎn)為主流看法；趙彬[20]、王幫眾[21]等認(rèn)為此方由小承氣湯合桂枝去芍藥湯而成，同樣取桂枝湯解表和營(yíng)衛(wèi)之功效；王付[16]提出此方由大承氣湯去芒硝加桂枝、生姜、大棗、甘草而成，后4味藥功在解肌調(diào)衛(wèi)。

李宇銘[9]則認(rèn)為，厚樸七物湯亦屬厚樸生姜半夏甘草人參湯的化裁，厚樸和生姜配伍的用意在于行氣溫胃散寒。此觀點(diǎn)間接否定了厚樸七物湯有“解表”之用，故單獨(dú)列出。

1.5 方義及主證

厚樸七物湯組成：厚樸半斤(24 g)，甘草三兩(9 g)，大黃三兩(9 g)，大棗10枚，枳實(shí)5枚(5 g)，桂枝二兩(6 g)，生姜五兩(15 g)。方中厚樸為君，善消脹滿[20]，大黃推陳致新以去腸胃之實(shí)[2]，枳實(shí)苦辛微寒、破氣消痞[5]，桂枝辛散溫通、通陽(yáng)化氣[8]，生姜伍桂枝辛溫散寒，甘草、大棗和中氣而調(diào)諸藥[11]。

厚樸七物湯的方義尚存爭(zhēng)議。本文基于厚樸七物湯的主證，將諸醫(yī)家對(duì)其方義的認(rèn)識(shí)劃分為兩類：即“表虛里實(shí)證”和“脾虛氣滯證?！币苑街泄鹬θド炙帨珵槔?，主張厚樸七物湯所主為“表虛里實(shí)證”的學(xué)者認(rèn)為，甘草、生姜、大棗伍桂枝意在解肌調(diào)衛(wèi)。但反對(duì)者則言桂、姜、草、棗并非針對(duì)表虛營(yíng)衛(wèi)不和而設(shè)[5]，而是意在溫中下氣，攻逐積冷。值得一提的是，實(shí)驗(yàn)研究證明，桂枝去芍藥湯能增強(qiáng)厚樸三物湯對(duì)小鼠的腸推進(jìn)作用[10]?？梢?jiàn)桂枝合甘、姜、棗并非僅作為解表劑出現(xiàn)，確有“溫里之效。”藥味稍減，功效迥異，經(jīng)方之難與精大抵如此。

2 實(shí)驗(yàn)研究

2.1 藥理研究

王昌儒[10]采用藥理學(xué)方法，結(jié)合中藥方劑的配伍理論對(duì)厚樸七物湯及其母方厚樸三物湯與桂枝去芍藥湯進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，通過(guò)研究厚樸七物湯對(duì)小鼠腸推進(jìn)、胃排空作用及對(duì)大鼠胃分泌等影響，得出桂枝去芍藥湯加強(qiáng)了厚樸三物湯的腸推進(jìn)作用而減輕其對(duì)腸胃黏膜的損害，且“先合后煎”的效果要明顯優(yōu)于“先煎后合?！?/p>

2.2 提取工藝

張文娓[22]等采用正交試驗(yàn)法設(shè)計(jì)水提取工藝，以期對(duì)目前臨床多用較落后的湯劑劑型進(jìn)行改良，得出厚樸七物湯最佳提取工藝為回流提取3次，第1次加水10倍量提取1.5 h，第2次加水8倍量提取1.0 h，第3次加水6倍量提取0.5 h。

近年來(lái)的研究雖在厚樸七物湯的藥理作用、提取工藝方面有所進(jìn)展，但可參考文獻(xiàn)仍太少且連續(xù)性差，物質(zhì)基礎(chǔ)及作用機(jī)制尚不明晰，無(wú)論是廣度還是深度都難以詮釋這一經(jīng)方的價(jià)值，有待進(jìn)一步發(fā)掘。

3 臨床應(yīng)用

3.1 消化系統(tǒng)疾病

因有關(guān)消化系統(tǒng)的臨床驗(yàn)案較多，現(xiàn)就兩大類進(jìn)行介紹。第一類為現(xiàn)代統(tǒng)計(jì)醫(yī)學(xué)案例。如李孔就[23]等用厚樸七物湯治療功能性消化不良62例，治療組顯效51例，好轉(zhuǎn)率8例，無(wú)效3例，與對(duì)照組(口服嗎丁琳)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但副作用小，值得借鑒。王學(xué)勤[24]用厚樸七物湯加減治療胃反流性食管炎60例，治愈17例，顯效21例，有效15例，無(wú)效7例，總有效率88.3%，與西藥對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且療效顯著。劉亞輝[25]用厚樸七物湯聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療急性胰腺炎36例，治愈22例，顯效9例，有效3例，無(wú)效2例，總有效率94．4%，明顯優(yōu)于對(duì)照組75.0%的治愈率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。李廣林[26]以厚樸七物湯加味治療62例以腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便為主要癥狀的腹部術(shù)后早期炎癥性腸梗阻，治愈51例，顯效8例，有效3例，總有效率96. 88%，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

第二類為個(gè)案或諸醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)之談。在治療腹?jié)M、腹脹方面，余祥貴[27]運(yùn)用厚樸七物湯加減，治療證屬寒邪內(nèi)阻、氣滯食積的脘腹脹滿疼痛。汪存仁[18]以厚樸七物湯治愈營(yíng)衛(wèi)失調(diào)挾里實(shí)熱1例。張燕[28]運(yùn)用厚樸七物湯加味治療腹?jié)M而吐(西醫(yī)診斷胃扭轉(zhuǎn))1例。邵生寬、張潔[29]以厚樸七物湯治療腹脹如臌而飲食如故1例。岳仁宋[30]以厚樸七物湯治療頑固性腹脹、飲食如故(西醫(yī)診斷神經(jīng)官能癥)1例。在其他類型疾病的應(yīng)用中，袁紅霞[31]常將厚樸七物湯用于因外感表邪、內(nèi)傷飲食引起的小兒外感發(fā)熱，收效甚佳。陳春發(fā)[32]用厚樸七物湯合附子粳米湯加減治療闌尾炎術(shù)后黏連性腸梗阻。孫立君[33]運(yùn)用厚樸七物湯合增液湯治療大便秘結(jié)2例。劉俊士[34]用厚樸七物湯治療小腸遠(yuǎn)端單純性腸梗阻1例。

以上所列舉的病案，其中具體疾病雖在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中屬于不同病種，然而從臨床癥狀來(lái)看，都有腹痛、腹脹、嘔吐、不排氣等癥狀，符合厚樸七物湯之“腹氣滿”或“腹?jié)M氣脹”等方證。從六經(jīng)辨證的角度看，為表里氣機(jī)不暢，人體中氣的升降出入運(yùn)動(dòng)受阻，因此以厚樸七物湯順承氣機(jī)則諸癥得除。

3.2 呼吸系統(tǒng)疾病

魏鵬草、苗青[35]用厚樸七物湯加減治療證屬風(fēng)寒閉肺、陽(yáng)明內(nèi)實(shí)的哮證(西醫(yī)診斷支氣管哮喘)，辨證時(shí)考慮肺與大腸相表里，胃氣上逆則肺氣不得肅降；肺氣不宣，遇冷加重宜辛溫解表，故以厚樸七物湯治之，意在調(diào)暢氣機(jī)。此案為控制急性支氣管哮喘提供了新的思路。

3.3 泌尿系統(tǒng)疾病

陳義正[36]以五子衍宗丸合厚樸七物湯加味，治療腎氣虛衰、肺氣不足、膀朧氣化失常所致的老年性窿閉(西醫(yī)診斷急性前列腺肥大)，方內(nèi)五子衍宗丸添精補(bǔ)髓益腎，沙參補(bǔ)氣，厚樸七物清下熱結(jié)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，交通內(nèi)外。患者服藥第2天后即解大便，繼進(jìn)2劑病即痊愈，再未復(fù)發(fā)。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》有言：“思則氣結(jié)?！爆F(xiàn)代人普遍精神壓力大，平日接受的信息量大，腦力勞動(dòng)多；外加飲食不規(guī)律，加重了胃腸道的負(fù)擔(dān)，易造成腸道氣機(jī)紊亂，而厚樸七物湯可順承氣機(jī)，故而臨床應(yīng)用中此方應(yīng)用范圍可能會(huì)更加廣泛，值得廣大醫(yī)療工作者借鑒。

4 結(jié)語(yǔ)

厚樸七物湯經(jīng)過(guò)千余年歷代醫(yī)家的研究和應(yīng)用，一直以來(lái)形成了其主證為“表里雙解”的觀點(diǎn)，然而經(jīng)近代諸多學(xué)者考究，于此方理論方面形成了較大爭(zhēng)議，筆者已將學(xué)者們的不同見(jiàn)解于上文概述。不過(guò)筆者認(rèn)為，對(duì)此方的研究不應(yīng)只局限于理論推導(dǎo)，而應(yīng)密切結(jié)合臨床，同時(shí)結(jié)合張仲景原著及歷代醫(yī)家論述加以探究。在實(shí)驗(yàn)研究方面，筆者注意到，人們對(duì)厚樸七物湯的提取、組方研究雖已初具成效，但對(duì)其作用機(jī)理尚不明確，有待進(jìn)一步研究。而臨床驗(yàn)案方面，此方的應(yīng)用范圍隨著諸醫(yī)家的不斷實(shí)踐而逐步擴(kuò)大，形成了許多可供后人參考的經(jīng)典醫(yī)案，但解密經(jīng)方之路仍任重而道遠(yuǎn)。