張曉艷 梁昌蘭 熊曉麗 徐潔琴

手術(shù)切除是治療喉癌及下咽癌的首選方法，喉全切除術(shù)是治療常用術(shù)式，但術(shù)后患者將喪失說(shuō)話和經(jīng)鼻呼吸的功能[1]，需行氣管造瘺術(shù)建立人工氣道，術(shù)后患者常需要佩戴氣管套管3～6個(gè)月，部分患者甚至需要終身帶管生活，行全喉切除術(shù)后保持氣道造瘺狀態(tài)，氣管造瘺破壞了呼吸道的完整性，失去原有屏障及濕化作用，患者術(shù)后的呼吸途徑、呼吸模式都發(fā)生了明顯變化，所以出現(xiàn)肺部感染的可能性非常大[2]，患者失去了自主濕化功能，導(dǎo)致氣管黏膜及肺黏膜表面干燥，呼吸道分泌物不易排出，易出現(xiàn)呼吸道堵塞。而保持呼吸道通暢，是降低氣管造瘺術(shù)后呼吸道感染的一項(xiàng)重要舉措[3]，臨床上最常用最方便的氣道濕化方法就是將雙層無(wú)菌生理鹽水紗布覆蓋在氣管套管外口，隨干隨換，這種濕紗布覆蓋的方法，僅適用于臥床患者。目前對(duì)于長(zhǎng)期帶管患者居家護(hù)理，通常指導(dǎo)其以絲巾系住頸部或穿高領(lǐng)衣物，以保護(hù)氣管套管外口，防止柳絮、塵土、飛蟲、污水等誤吸入氣道，但是仍然存在諸多弊端，如咳嗽咳痰時(shí)造口的保護(hù)衣物受污染不能及時(shí)更換、夏季悶熱患者依從性差。針對(duì)目前存在的問(wèn)題，我科自制了一種防塵濕化帽應(yīng)用于臨床，患者使用方便，依從性高，效果好?，F(xiàn)介紹如下：

1 病例介紹

患者，男，50歲，診斷：下咽惡性腫瘤，患者于2018年10月16日，在全麻下行氣管造瘺+雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃+喉全、下咽部分、食道切除+胃上提胃代食道重建術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后予抗生素預(yù)防感染、止血、補(bǔ)液等治療。術(shù)后出現(xiàn)咽瘺，于2018年11月15日在全麻下行左側(cè)胸大肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)+咽瘺縫合修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)順利，切口愈合良好?；颊邽榍筮M(jìn)一步診治，于2019年1月25日入住我科，行“甲磺酸阿帕替尼”方案化療1程，排除放療禁忌后，于2019年1月31日行下咽病灶及淋巴引流區(qū)IMRT放療，DT：53.5Gy/25f。

2 自制防塵濕化帽的制作及使用方法

取瓶蓋尺寸合適的塑料空瓶一個(gè)，如清潔的礦泉水瓶或飲料瓶均可，我科選用的是500 mL規(guī)格酒精瓶和500 mL規(guī)格安多福空瓶，在瓶頸處沿著定位環(huán)下方切斷，再將瓶蓋中間部分開(kāi)孔，修剪出與瓶口內(nèi)徑大小相同的圓形孔，然后擰下瓶蓋，在瓶口處覆蓋雙層無(wú)菌紗布（質(zhì)地致密的紗布單層即可，以不影響通氣為宜），再蓋以開(kāi)孔的瓶蓋并擰緊將紗布固定。在瓶蓋下方定位環(huán)兩側(cè)對(duì)稱位置鉆有兩個(gè)圓形小孔，穿入固定用松緊系帶，防塵濕化帽制成（見(jiàn)圖1a）使用時(shí)只需要先以噴瓶盛裝0.9%的生理鹽水，將固定在自制防塵帽上的無(wú)菌紗布噴濕，注意不可過(guò)濕，如果噴水過(guò)多，可參照甩體溫表的動(dòng)作以手腕部力量甩掉多余水分，然后將松緊系帶套在頸部，再將自制防塵濕化帽佩戴在氣管套管外口處即可（見(jiàn)圖1b）。可根據(jù)需要，隨時(shí)向防塵濕化帽紗布處噴霧，保持紗布濕潤(rùn)，以保證良好的氣道濕化作用。注意噴霧前應(yīng)先取下防塵濕化帽，不可戴在造口處直接噴霧，以免引起造瘺口處紗布?jí)|潮濕或噴霧過(guò)度致嗆咳。固定用松緊系帶宜選用彈力好質(zhì)地柔軟的松緊系帶，我選用的是串珠用彈力繩，也可選用一次性口罩松緊系帶，使用中均能起到很好的固定作用，同時(shí)也不給患者增加明顯的頸部束縛感。自制防塵濕化帽的應(yīng)用，既能起到很好的空氣過(guò)濾凈化作用，又能對(duì)氣道起到濕化作用。

圖1 自制防塵濕化帽的應(yīng)用

3 討 論

3.1 設(shè)計(jì)背景 手術(shù)切除是治療喉癌及下咽癌的首選方法，但術(shù)后患者將喪失說(shuō)話和經(jīng)鼻呼吸的功能，需行氣管造瘺術(shù)建立人工氣道，術(shù)后患者常需要佩戴氣管套管3～6個(gè)月，部分患者甚至需要終身帶管生活?，F(xiàn)今癌癥患者的生活質(zhì)量已成為癌癥臨床研究的重點(diǎn)，而氣道造瘺破壞了呼吸道的完整性，失去原有屏障和濕化作用，呼吸途徑、呼吸模式都發(fā)生了明顯變化，出現(xiàn)肺部感染的可能性非常大，這是氣管切開(kāi)和造瘺帶管患者面臨的一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。

3.2 帶管患者氣道護(hù)理現(xiàn)狀 目前對(duì)帶管出院的患者進(jìn)行健康宣教和出院指導(dǎo)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員會(huì)告訴患者在造口處覆蓋上干凈紗布，防止塵埃污水等異物掉入或吸入氣道內(nèi)，指導(dǎo)患者保持適宜的空氣溫濕度、適當(dāng)使用蒸汽器或噴霧器來(lái)維護(hù)氣道濕度[4]，這些措施均存在不同程度的弊端。頸部氣管套管造口處覆蓋紗布不易固定易脫落，患者出院后居家護(hù)理時(shí)空氣溫濕度無(wú)法把控，絲巾、高領(lǐng)衣物、頸部口罩等夏日佩戴感覺(jué)悶熱不適，患者依從性差、更換頻率低，衛(wèi)生狀況更是無(wú)法保障。本次研究中的患者就發(fā)生了以上一系列的情況，但是目前市場(chǎng)沒(méi)有更輕便合適的產(chǎn)品。

3.3 自制防塵濕化帽應(yīng)用優(yōu)勢(shì) 自行研究制作的防塵濕化帽的取材容易、制作簡(jiǎn)單、成本低廉、固定用系帶可取之口罩系帶，柔軟舒適、彈性好，對(duì)皮膚無(wú)刺激，患者使用方便。固定穩(wěn)妥且不增加頸部束縛感，小巧美觀，患者對(duì)使用效果感到滿意，能夠滿足患者的氣道護(hù)理需求，佩戴依從性高。當(dāng)詢問(wèn)患者佩戴效果如何時(shí)，患者對(duì)此項(xiàng)護(hù)理舉措非常認(rèn)可。

3.4 操作提醒 在應(yīng)用過(guò)程中要注意以下幾個(gè)方面：①防塵濕化帽紗布需要妥善固定好，謹(jǐn)防脫落。②宜選用醫(yī)用無(wú)菌紗布，注意無(wú)菌操作，避免紗布受到污染。③應(yīng)先將紗布平鋪在瓶口，以瓶蓋固定穩(wěn)妥之后再進(jìn)行修剪多余的紗布邊緣外露部分，并保持邊緣光滑，盡量避免有多余的紗線外露，以防脫落吸入氣道。④當(dāng)患者咳嗽咳痰時(shí)，可移開(kāi)防塵濕化帽，清理痰液后再放回套管外口處即可。⑤如患者咳嗽劇烈，防塵濕化帽還能起到很好的防噴濺作用，紗布有污染時(shí)應(yīng)隨即更換，時(shí)刻保持紗布清潔。⑥即便沒(méi)有咳嗽咳痰，也建議同造口敷料一樣，每日更換防塵濕化用紗布1～2次[5]。⑦紗布不可過(guò)濕，如果噴水過(guò)多，可以手腕部力量將多余水分甩掉。⑧對(duì)紗布進(jìn)行噴霧前應(yīng)先取下防塵濕化帽，不可帶在造口處直接噴霧，以免引起造瘺口處紗布?jí)|潮濕或噴霧過(guò)度致嗆咳。⑨固定用松緊系帶宜選用彈力好質(zhì)地柔軟的松緊，松緊適宜，不給患者增加明顯的頸部束縛感。⑩自制防塵濕化帽佩戴前，與患者及家屬進(jìn)行充分的溝通，對(duì)自制防塵濕化帽進(jìn)行詳細(xì)的介紹，并指導(dǎo)患者如何佩戴與使用，取得患者及家屬的知情同意與配合。

總之，此自制防塵濕化帽適合所有氣管造瘺、氣管切開(kāi)帶有氣管套管的患者，更適用于長(zhǎng)期或終身帶管患者的居家護(hù)理應(yīng)用，可有效預(yù)防塵土、異物、飛蟲誤吸，從而降低呼吸道感染發(fā)生率，是長(zhǎng)期帶管患者提高生活質(zhì)量的比較理想設(shè)計(jì)，值得推廣。