劉 瑛 丁彩俠

護(hù)理專(zhuān)案改善活動(dòng)是針對(duì)某一問(wèn)題或者工作任務(wù)開(kāi)展有針對(duì)性的計(jì)劃研究，以采取切實(shí)可行的改善措施；是提高護(hù)理質(zhì)量及對(duì)工作環(huán)境或臨床護(hù)理工作中的人、事、物進(jìn)行改善的科學(xué)手段[1]。喉癌的治療主要以手術(shù)為主，術(shù)中需要做氣管造口以維持正常呼吸，因此患者的呼吸道形成創(chuàng)傷，氣道本身具有的加溫加濕作用明顯下降，造成呼吸道分泌物黏稠，呼吸道黏膜的纖毛運(yùn)動(dòng)能力下降，容易形成痰痂而影響呼吸，增加肺部感染等并發(fā)癥[2]。通過(guò)臨床調(diào)查，喉癌術(shù)后患者氣道濕化滿意度低，舒適度低，濕化合格率低，因此我科開(kāi)展了護(hù)理專(zhuān)案改善活動(dòng)，取得效果滿意。報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月-9月收治的74例喉癌患者，均實(shí)行部分喉或全喉切除術(shù)治療，均為男性患者，年齡48～75歲，平均年齡（61.05±8.14）歲，將其分為觀察組和對(duì)照組，每組37例，兩組患者一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），無(wú)其他器質(zhì)性病變。

1.2 方法

1.2.1 成立護(hù)理改善專(zhuān)案小組 2018年3月成立了護(hù)理專(zhuān)案改善活動(dòng)小組，護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，總質(zhì)控老師為副組長(zhǎng)，活動(dòng)成員共5人，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)管，副組長(zhǎng)負(fù)責(zé)計(jì)劃、培訓(xùn)，專(zhuān)案小組其他成員負(fù)責(zé)落實(shí)對(duì)策，科室人人參與實(shí)施。

1.2.2 主題選定 喉癌術(shù)后氣管切開(kāi)護(hù)理中氣道濕化是重點(diǎn)難點(diǎn)，小組成員通過(guò)頭腦風(fēng)暴法選定提高喉癌術(shù)后患者氣道濕化效果為活動(dòng)主題。

1.2.3 現(xiàn)狀把握 對(duì)2018年3月-4月在院的喉癌術(shù)后氣管切開(kāi)的37例患者展開(kāi)基本信息及氣道濕化效果調(diào)查，氣道濕化合格率僅有29.7%，氣道濕化舒適度為5.8%，滿意度為71%。

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定 根據(jù)現(xiàn)狀值，得出改善目標(biāo)值為51%。

1.2.5 原因分析 通過(guò)魚(yú)骨圖分析原因，見(jiàn)圖1。通過(guò)8020原則找出以下四個(gè)改善重點(diǎn)，即濕化器具不合適，患者依從性差，護(hù)士宣教不到位，護(hù)士未按時(shí)滴入。

圖1 喉癌患者氣道濕化不合格原因魚(yú)骨圖

1.2.6 改進(jìn)措施 ①加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員氣道濕化的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)：對(duì)本科室成員進(jìn)行氣道濕化知識(shí)評(píng)估，根據(jù)知識(shí)掌握情況，制作培訓(xùn)課件進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，制定氣道濕化評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、操作流程及視頻，培訓(xùn)后對(duì)全員進(jìn)行考核，人人過(guò)關(guān)。②制定氣道濕化制度：根據(jù)制定的制度對(duì)喉癌術(shù)后患者的氣道進(jìn)行痰液評(píng)估，向床位醫(yī)生匯報(bào)患者痰液的量、色、性，選擇合適的濕化液及濕化方式，責(zé)任護(hù)士每日宣教氣道濕化的重要性，每周一次健康大講堂結(jié)合實(shí)際模型講課，出院前3天再次評(píng)估患者痰液情況，氣道濕化護(hù)理的掌握情況，發(fā)放健康手冊(cè)，出院當(dāng)天保證患者完全掌握，指導(dǎo)患者微信關(guān)注氣切家居群，定時(shí)推送護(hù)理視頻，出院后每月電話隨訪，微信群定時(shí)解答患者的疑問(wèn)。③改良濕化器具：持續(xù)氣道濕化法是氣管切開(kāi)術(shù)后氣道管理常用方案，適時(shí)的誘發(fā)和促進(jìn)排痰，可減少并發(fā)癥的發(fā)生[3]。但喉癌術(shù)后患者鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，注射泵不能持續(xù)泵入，注射器手動(dòng)滴入易引起嗆咳，患者抗拒，科室成員經(jīng)過(guò)探討采用改良式鼻腔噴霧瓶進(jìn)行氣道濕化，噴霧瓶為100 mL裝，經(jīng)過(guò)供應(yīng)室環(huán)氧乙烷滅菌，濕化液配置好裝入噴霧瓶，放置治療盤(pán)內(nèi)協(xié)助患者使用，嚴(yán)格無(wú)菌操作，噴霧瓶氣道濕化不僅操作方便，且濕化液形成霧狀進(jìn)入患者氣道，不易引起患者嗆咳，患者感覺(jué)舒適不刺激，方便攜帶不影響日常的活動(dòng)。④制定氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn)化流程：本科室氣道濕化一直沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化流程，根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)，制定耳鼻咽喉科的氣道濕化標(biāo)準(zhǔn)化流程。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 客觀評(píng)價(jià)指標(biāo) ①制定噴霧瓶氣道濕化觀察登記表，記錄吸痰次數(shù)，有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，如刺激性嗆咳、氣道出血、肺部感染等。②采用視覺(jué)模擬的方法讓患者填寫(xiě)《喉切除患者術(shù)后氣道護(hù)理舒適度自評(píng)表》，每日中班對(duì)喉癌術(shù)后氣道濕化患者進(jìn)行舒適度打分[4]。③制定氣道濕化滿意度調(diào)查表，每日由責(zé)任護(hù)士對(duì)喉癌術(shù)后氣道濕化患者進(jìn)行滿意度調(diào)查打分。④濕化時(shí)監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度情況。

1.3.2 主觀評(píng)價(jià)指標(biāo) 制定吸痰時(shí)痰液觀察表，每日中班吸痰時(shí)對(duì)喉癌術(shù)后氣管切開(kāi)患者吸痰時(shí)評(píng)估患者痰液黏稠度。①Ⅰ度為濕化不足：痰液外觀黏稠，吸引困難，常呈黃色伴有痰痂，不易咳出，患者偶有呼吸困難、發(fā)紺等缺氧癥狀。②Ⅱ度為濕化滿意，也視為濕化合格：分泌物稀薄，沒(méi)有結(jié)痂，吸引后沒(méi)有痰液附著。③Ⅲ度為濕化過(guò)度：分泌物過(guò)分稀薄，為白色泡沫樣，咳嗽頻繁，氣道內(nèi)痰鳴音多[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

護(hù)理專(zhuān)案改善活動(dòng)實(shí)施后提高了喉癌術(shù)后患者氣道濕化合格率，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，見(jiàn)表1、表2。

表1 改善前后痰液黏稠度比較 例(%)

表2 改善前后并發(fā)癥次數(shù)比較 例(%)

3 討 論

采用噴霧瓶運(yùn)用于氣道濕化便于攜帶，不限制患者的活動(dòng)，并且濕化效果滿意，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的舒適度及滿意度，患者氣道濕化的依從性也大大提高了，且因操作簡(jiǎn)單、刺激性小患者易于接受，因此對(duì)于喉癌術(shù)后帶管患者院外濕化方面亦具有推廣價(jià)值。

總之，通過(guò)護(hù)理專(zhuān)案改善活動(dòng)不僅激發(fā)了小組成員的思考能力，充分發(fā)揮其潛能，同時(shí)科學(xué)解決了本科室喉癌術(shù)后氣道濕化合格率低的問(wèn)題，提升了護(hù)理質(zhì)量。