栗 寧，李治兵，指導(dǎo)老師：孫曉娜

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州450046；2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州450002)

隨著現(xiàn)代社會(huì)飲食結(jié)構(gòu)及人們生活習(xí)慣的改變，結(jié)腸黑變病(melanosis coli，MC)檢出率逐年上升。MC是以結(jié)腸黏膜固有層內(nèi)含有大量脂褐樣物質(zhì)沉著的巨噬細(xì)胞為特征，使黏膜呈灰黑色的一種非炎癥性、可逆性的良性病變。目前，該病主要通過(guò)腸鏡檢查診斷，腸鏡表現(xiàn)為結(jié)腸黏膜呈黑色、棕褐色或暗灰色色素沉著，呈虎皮紋狀或斑片狀分布，根據(jù)黏膜色素深淺不同將其分為3度：Ⅰ度為淺褐色，Ⅱ度為暗黑褐色，Ⅲ度為深褐色[1]。西醫(yī)目前對(duì)于該病尚缺乏統(tǒng)一的發(fā)病機(jī)制、治療和疾病進(jìn)展方面的認(rèn)識(shí)，臨床多為對(duì)癥處理，效果不佳。

孫曉娜教授從事消化系統(tǒng)疾病臨床、科研及教學(xué)工作30余年，具有豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)和扎實(shí)的科研能力，其應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合療法治療胃食管反流病、功能性消化不良、腸易激綜合征、便秘等療效顯著，現(xiàn)將其治療MC的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 MC的研究現(xiàn)狀

自1825年BILLIARD首次描述結(jié)腸黏膜黑色素沉著現(xiàn)象及VICHOW命名其為MC以來(lái)，國(guó)內(nèi)外關(guān)于該病的研究報(bào)道層出不窮。國(guó)內(nèi)研究報(bào)道，MC的發(fā)病率為0.05%～5.9%，之所以有較大的差異，可能與不同地區(qū)的生活水平、健康體檢意識(shí)、醫(yī)療水平及飲食偏嗜有關(guān)。研究表明，MC的女性檢出率明顯高于男性，但隨著年齡增長(zhǎng)，男性檢出率也逐漸上升[2]。韓金平[3]在研究老年MC的臨床及內(nèi)鏡分析中發(fā)現(xiàn)，女性患病率明顯高于男性，患者的年齡段集中在70～85歲?；⒔鹋蟮萚4]總結(jié)了620例MC患者的病例資料，分析得出MC的檢出率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，MC合并結(jié)腸息肉的患病率約為39%。但是目前關(guān)于MC合并腸道息肉、腸道腫瘤的具體發(fā)病機(jī)制仍不明確。MC的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要表現(xiàn)為便秘、腹脹、食欲不振和腹部隱痛等。目前普遍認(rèn)為該病為可逆性的良性病變，多數(shù)患者在停用瀉藥后1年左右，結(jié)腸黏膜可恢復(fù)正常。因此，及早停用瀉藥，應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥、微生態(tài)制劑及粗纖維飲食等幫助患者建立良好的排便習(xí)慣，減少對(duì)瀉藥的依賴，對(duì)MC的防治具有重要的意義。

2 MC的病因病機(jī)

2.1 病因 我國(guó)古代文獻(xiàn)中無(wú)MC的病名，根據(jù)其便秘、腹脹的臨床表現(xiàn)可將其歸于“便秘”“腹脹”等范疇。古代醫(yī)家多從虛、實(shí)兩方面辨治便秘?！秱s病論》曰：“其脈浮而數(shù)，能食，不大便者，此為實(shí)，名曰陽(yáng)結(jié)也，期十六日當(dāng)劇。其脈沉而遲，不能食，身體重，大便反硬，名曰陰結(jié)也?！薄夺t(yī)學(xué)啟源·六氣方治》提出：“凡治臟腑之秘，不可一概論治，有虛秘，有實(shí)秘。有胃實(shí)而秘者，能飲食，小便赤。有胃虛而秘者，不能飲食，小便清利。”主張實(shí)秘責(zé)物，虛秘責(zé)氣。實(shí)秘為邪滯腸胃、壅塞不通所致，宜用祛邪之法，而虛秘為氣虛無(wú)力推動(dòng)、腸道失潤(rùn)為主，當(dāng)以扶正為大法。

孫曉娜教授認(rèn)為，該病病因多責(zé)之發(fā)病初期不辨虛實(shí)，不分寒熱，誤投寒涼重劑?；颊叱Ｔ诩抑凶苑疀鲋畡┮詧D須臾暢快，或因醫(yī)者不辨虛實(shí)投之，使患者服用大量大黃、番瀉葉等富含蒽醌類的瀉藥，此類藥物適用于實(shí)秘中的熱結(jié)便秘，非實(shí)證者、久服者、老年體弱者服之會(huì)傷及人體正氣，尤其是老年患者，機(jī)體正氣本就虧損，長(zhǎng)期服用寒涼瀉藥反而使氣血更虛，氣血虧虛、脾胃運(yùn)化功能失調(diào)無(wú)以推動(dòng)腸道運(yùn)行，從而加重便秘癥狀。

該病病程較長(zhǎng)，前來(lái)孫曉娜教授處就診者多為長(zhǎng)期便秘患者，且多有長(zhǎng)期服用含蒽醌類瀉藥病史，大便壅滯腸道日久，腸道運(yùn)行不暢，影響腸道吸收功能，氣血津液生化乏源。含蒽醌類瀉藥久服易傷及人體正氣，久之則氣血津液虧虛，氣虛則血行不暢，血虛則津液不足，腸道失于濡養(yǎng)，影響腸道血液流通則形成瘀阻。孫曉娜教授認(rèn)為，該病為便秘日久不通、失治誤治導(dǎo)致氣血虧虛，氣虛無(wú)以行血，腸道失于濡養(yǎng)，腸壁血行不暢而脈絡(luò)瘀阻，久之瘀阻的大腸糟粕被腸黏膜吸收而形成MC。

2.2 治療 孫曉娜教授認(rèn)為，該病的主要證型為瘀阻腸絡(luò)證，治療的關(guān)鍵在于活血化瘀、益氣養(yǎng)血、潤(rùn)腸通便。在臨床中重用桃仁、紅花、赤芍、牡丹皮、丹參等活血之品，使瘀阻之絡(luò)脈得通。該病發(fā)病基礎(chǔ)是氣血虧虛，脾胃乃后天之本，脾主運(yùn)化，胃主受納，脾胃運(yùn)化失健則氣血生化乏源。孫曉娜教授善用四君子湯加減化裁以健脾益氣，在健脾益氣同時(shí)加強(qiáng)潤(rùn)腸通便之功，通便而不傷正；善用薏苡仁、山藥、白扁豆等運(yùn)脾化濕之品，以促進(jìn)氣血生化。

3 病案舉例

患者，女，36歲，2018年4月5日就診。主訴：反復(fù)大便排出不暢5年。該患者5年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)大便排出不暢，或因大便質(zhì)干而難解，或因大便黏膩不爽而難解，每有便意需借助開塞露或番瀉葉等藥物方能順利排出，無(wú)藥物輔助時(shí)大便6～7 d/次，仍費(fèi)力。自述1年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查腸鏡顯示：MC，全結(jié)腸呈深褐色豹紋樣改變，病變累及全結(jié)腸?，F(xiàn)癥見：神志清，易怒煩躁，大便5～6 d/次，需借助藥物方可排出，腹脹痛，納差，入睡困難，睡而易醒，小便頻數(shù)，舌質(zhì)暗紅，苔厚膩，脈細(xì)澀。中醫(yī)辨證屬脾虛血瘀。治以健脾益氣，活血化瘀，養(yǎng)血通便。處方：生白術(shù)40 g，生白芍、炒酸棗仁各30 g，薏苡仁、麩炒枳實(shí)各20 g，黨參片、茯苓、桃仁、赤芍、牡丹皮、川芎、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志各15 g，甘草片6 g。15劑，每日1劑，水煎取汁400 m L，早晚各服200 mL。囑患者服藥期間忌食辛辣刺激性食物，保持心情愉悅，規(guī)律運(yùn)動(dòng)，順時(shí)針按揉腹部。

2018年4月21日二診：患者服藥后大便較前質(zhì)軟易解，3～4 d/次，偶爾需借助開塞露等，腹脹緩解，睡眠較前改善，煩躁易怒較前改善。上方改麩炒枳實(shí)為麩炒枳殼(用量不變)，續(xù)服15劑。

2018年5月8日三診：患者服二診方后，大便2 d/次，質(zhì)軟如香蕉，未再訴腹脹，眠可，精神可。上方去麩炒枳殼、炒酸棗仁、遠(yuǎn)志，續(xù)服15劑。

后患者電話咨詢，訴癥狀好轉(zhuǎn)，囑患者按三診方繼續(xù)服用1個(gè)月，每日1劑或兩日1劑。停藥后病情穩(wěn)定，未反復(fù)，期間偶爾因飲食不節(jié)出現(xiàn)大便不暢，電話咨詢后，囑其飲食調(diào)理均可好轉(zhuǎn)。2019年5月5日前來(lái)復(fù)診，查腸鏡顯示：結(jié)腸、直腸未見明顯異常。

按語(yǔ)：孫曉娜教授認(rèn)為，本例患者素體脾胃虛弱，氣血生化乏源，氣虛無(wú)以推動(dòng)腸道運(yùn)行，血虛無(wú)以滋潤(rùn)腸道，加之長(zhǎng)期久坐，缺乏運(yùn)動(dòng)，飲食不規(guī)律，導(dǎo)致大便不通暢，疾病初期未規(guī)范就醫(yī)治療，逐漸發(fā)展到每次大便必須借助潤(rùn)腸藥物通便。遂用黨參、白術(shù)、薏苡仁、山藥等健脾益氣之品補(bǔ)一身之氣，推動(dòng)大腸傳導(dǎo)?；颊卟∏槿站?，氣滯血瘀，故用白芍、赤芍、桃仁、牡丹皮等活血化瘀，再用麩炒枳實(shí)理氣，當(dāng)歸、川芎補(bǔ)血活血，酸棗仁、遠(yuǎn)志以助睡眠。二診、三診時(shí)根據(jù)患者癥狀加減藥物。用藥同時(shí)注重對(duì)患者的生活習(xí)慣進(jìn)行引導(dǎo)，并在患者就診時(shí)給予鼓勵(lì)，增加其戰(zhàn)勝疾病的信心。

4 小結(jié)

MC的病因病機(jī)不外乎久服含蒽醌類瀉藥，傷及正氣，便秘日久，腸道瘀滯不通，氣虛無(wú)以推動(dòng)血液運(yùn)行，血行不暢，脈絡(luò)瘀阻，糞便殘?jiān)c腔、腸壁而發(fā)病，結(jié)腸壁的色素沉著從中醫(yī)角度也可以看作是血瘀的表象。孫曉娜教授治療MC以活血化瘀為主，輔以益氣養(yǎng)血之法，療效顯著，為臨床醫(yī)生治療該病提供了參考。