周蘇梅，云 潔，王 荻，李興燕，李小燕，周芯旭

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川 成都610072；2成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都610072)

疼痛是人體一種復(fù)雜的主觀感覺癥狀，國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)(IASP)將其定義為“一種與實(shí)際或潛在的組織損傷有關(guān)的，或就此類損傷而言引起的不愉快的感覺和情感體驗(yàn)”[1]。英國(guó)的一項(xiàng)健康訪談數(shù)據(jù)顯示，16.9%的男性和20.7%的女性在3個(gè)月的時(shí)間中大部分時(shí)間或每日都會(huì)感到疼痛[2]。同時(shí)，持續(xù)、劇烈的疼痛還會(huì)損傷人們的心理和身體健康[3]。在疼痛管理指南中，在急性和慢性疼痛控制方面主要的治療藥物是阿片類，但長(zhǎng)期使用易導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、抑制胃腸蠕動(dòng)等不良反應(yīng)，不利于患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，且具有成癮性[4-6]。

腕踝針療法是20世紀(jì)70年代由第二軍醫(yī)大學(xué)張心曙教授在臨床實(shí)踐中探索出來(lái)的一種新的亞針灸療法，即針刺人體腕踝部位的相應(yīng)區(qū)域，以治療相對(duì)應(yīng)疾病的方法[7]。腕踝針療法與常規(guī)針灸療法相比，具有起效快、操作方便、無(wú)痛、安全、快捷等優(yōu)勢(shì)，在臨床中得到廣泛使用[8]。本研究對(duì)2000—2018年腕踝針治療疼痛的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索、收集、整理，文獻(xiàn)來(lái)源于維普、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)，文章類型限定為臨床病例對(duì)照研究，共納入中文期刊文獻(xiàn)141篇，學(xué)位論文35篇，對(duì)所得文獻(xiàn)中腕踝針的臨床應(yīng)用及研究進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 以中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)為資料來(lái)源，檢索時(shí)間2000年1月1日至2018年12月31日，檢索主題或關(guān)鍵詞為“腕踝針”“疼痛”，對(duì)檢索出的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 以腕踝針為主要治療疼痛方法的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)(由于針刺研究中盲法不易實(shí)施，故納入滿足隨機(jī)、對(duì)照原則的研究即可)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 病例報(bào)告、實(shí)驗(yàn)研究、綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)；干預(yù)措施涉及腕踝針療法內(nèi)容但不以腕踝針療法為主的文獻(xiàn)；無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)；病例不足30例的臨床試驗(yàn)。

1.4 質(zhì)量控制 通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索途徑進(jìn)行全面檢索。為確保研究的準(zhǔn)確性和真實(shí)性，文獻(xiàn)的檢索、刪選、排除和納入過(guò)程均由2名研究者同時(shí)進(jìn)行，當(dāng)意見不統(tǒng)一時(shí)先由2名研究者協(xié)商，若仍不能統(tǒng)一則需第三方幫助決定。數(shù)據(jù)的提取過(guò)程實(shí)行雙人平行錄入核對(duì)，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

2 文獻(xiàn)分析

將所檢索文獻(xiàn)的題錄全部導(dǎo)入文獻(xiàn)管理軟件Note Express 3.2.0，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，將所納入文獻(xiàn)通過(guò)該軟件的“文件夾信息統(tǒng)計(jì)”功能及Microsoft Excel 2017統(tǒng)計(jì)分析文獻(xiàn)的年代分布、期刊來(lái)源、研究類型、研究方法、治法、選穴、疾病分類、基金支持情況等特征。

3 結(jié)果

3.1 文獻(xiàn)納入情況 采用檢索式檢索出文獻(xiàn)并查重后，共納入413篇，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐篇閱讀，手工篩選，共納入分析文獻(xiàn)176篇，其中包括期刊論文141篇，學(xué)位論文35篇。各年度文獻(xiàn)量分布見圖1。

圖1 2000—2018年文獻(xiàn)量分布圖

3.2 地域分布 文獻(xiàn)第一作者分布于18個(gè)省、3個(gè)直轄市、3個(gè)自治區(qū)和1個(gè)特別行政區(qū)。第一作者地域分布發(fā)文量排名見圖2。

圖2 第一作者地域分布圖

3.3 基金資助及期刊分布情況 141篇期刊文獻(xiàn)分布于88種期刊，有基金資助論文共30篇(21.28%)，其中國(guó)家中醫(yī)藥管理局1篇，省、直轄市級(jí)基金18篇，市區(qū)級(jí)基金5篇，校、院級(jí)基金3篇，軍隊(duì)科研基金2篇，傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目1篇。141篇文獻(xiàn)分布的期刊較為分散。其中發(fā)表1篇文獻(xiàn)的期刊有66種，發(fā)表2篇有13種，發(fā)表3篇有4種，發(fā)表4篇有1種，發(fā)表5篇及其以上有4種。納入文獻(xiàn)所分布的期刊屬于《北京大學(xué)核心期刊目錄》收錄期刊的共1篇，屬于中國(guó)科技核心期刊的共47篇。發(fā)文量3篇以上的期刊分布見表1。

表1 141篇期刊文獻(xiàn)期刊(發(fā)文量3篇以上)分布統(tǒng)計(jì)

3.4 疾病科室及病種分布情況 近18年腕踝針在疼痛護(hù)理方面的臨床研究文獻(xiàn)(包括學(xué)位論文)共篩選出176篇，通過(guò)提取文章中的病證，分類總結(jié)后發(fā)現(xiàn)其應(yīng)用范圍較廣，治療相關(guān)病證約60種，主要涉及科室包括骨傷科、神經(jīng)內(nèi)科、婦產(chǎn)科、腫瘤科、皮膚科、燒傷科、康復(fù)科及普外科等，出現(xiàn)6次以上的高頻科室及出現(xiàn)5次以上的疾病見表2、表3。

表2 176篇文獻(xiàn)中疾病科室(出現(xiàn)6次以上的科室)分布情況

表3 176篇文獻(xiàn)中疾病(出現(xiàn)5次以上的疾病)分布情況

3.5 療法構(gòu)成情況 在疼痛護(hù)理應(yīng)用中，單純以腕踝針作為治療手段的文獻(xiàn)占多數(shù)。見表4。

表4 176篇文獻(xiàn)中腕踝針療法構(gòu)成

3.6 腕踝針進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)用情況 在176篇文獻(xiàn)中，剔除其中無(wú)詳細(xì)針刺點(diǎn)文獻(xiàn)10篇外，有46篇文獻(xiàn)根據(jù)患者疼痛或病變區(qū)域選擇進(jìn)針點(diǎn)，其余120篇文獻(xiàn)具體描述了施術(shù)進(jìn)針點(diǎn)。腕踝針十二進(jìn)針區(qū)使用情況頻次分布見表5。

表5 腕踝針進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)用頻次

3.7 臨床療效 在176篇文獻(xiàn)中，其中99篇文獻(xiàn)以視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分作為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，占56.25%；6篇文獻(xiàn)腰椎間盤突出癥評(píng)價(jià)臨床療效使用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(JOA)評(píng)價(jià)疼痛程度；10篇文獻(xiàn)評(píng)價(jià)癌性疼痛的療效中，5篇文獻(xiàn)以2015版美國(guó)《成人癌痛臨床實(shí)踐指南》的疼痛數(shù)字評(píng)定法(NRS)為評(píng)價(jià)指標(biāo)。有96篇文獻(xiàn)以總有效率作為最終療效指標(biāo)，有73篇文獻(xiàn)以疼痛評(píng)分表干預(yù)前后差異評(píng)價(jià)療效，治療疼痛的有效率在50%～100%；其中71篇文獻(xiàn)的總有效率在90%以上，占73.96%(71/96)。如在圍手術(shù)期采用腕踝針聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥物治療可以明顯減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量，降低惡心、嘔吐等阿片類鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)的發(fā)生情況[9-11]。

3.8 文獻(xiàn)質(zhì)量 在176篇文獻(xiàn)中，共有58篇文獻(xiàn)寫明了隨機(jī)分組方案，占32.95%。在試驗(yàn)方案中，有56篇文獻(xiàn)未寫明腕踝針具體針刺穴位，有13篇文獻(xiàn)未具體提到腕踝針每次留針時(shí)間，僅有10篇文獻(xiàn)記錄了患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

4 討論

通過(guò)對(duì)2000—2018年腕踝針在疼痛護(hù)理中的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)腕踝針在疼痛護(hù)理中研究現(xiàn)狀發(fā)展良好，近年發(fā)表文獻(xiàn)較多。本文數(shù)據(jù)顯示有73.96%(71/96)的文獻(xiàn)療效總有效率在90%以上，表明腕踝針具有明顯的鎮(zhèn)痛作用。研究表明，腕踝針可以增加疼痛患者的疼痛閾值[12]，其鎮(zhèn)痛機(jī)制為針體進(jìn)入皮下后可在針刺部位產(chǎn)生機(jī)械波與化學(xué)波，在一定時(shí)間內(nèi)循經(jīng)運(yùn)行至病灶處，相互協(xié)同振蕩，使病灶局部的離子通導(dǎo)率(鉀、鈣離子等變化)迅速增加，從而達(dá)到顯著的止痛效果[13]。

本研究結(jié)果顯示，腕踝針在疼痛護(hù)理中的臨床研究文獻(xiàn)涉及60個(gè)病種，其中用于緩解術(shù)后疼痛的有34篇，占19.32%(34/176)，與以往相比腕踝針在圍手術(shù)期的使用增多[14]。分析原因如下：其一，隨著加速康復(fù)外科(ERAS)的快速發(fā)展，在《中國(guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)(2016)》中指出疼痛治療是ERAS重要的環(huán)節(jié)，其旨在圍手術(shù)期制訂有效的護(hù)理方案，給予患者一系列的護(hù)理干預(yù)措施，從而減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)的護(hù)理模式[15]，而腕踝針鎮(zhèn)痛效果明顯，可有效降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，減少鎮(zhèn)痛藥物用量，提高鎮(zhèn)痛有效率；其二，腕踝針操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、有效，無(wú)鎮(zhèn)痛藥導(dǎo)致的惡心、嘔吐、嗜睡等不良反應(yīng)，提高患者的舒適度和生活質(zhì)量，加快康復(fù)進(jìn)程[16]，故腕踝針在圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的利用率不斷增加。

綜上所述，腕踝針在疼痛護(hù)理中具有良好的鎮(zhèn)痛作用，適應(yīng)病種多，且操作簡(jiǎn)單，患者無(wú)疼痛感，易于接受。但大部分臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究方案設(shè)計(jì)不合理或不完善、隨機(jī)或盲法實(shí)施不當(dāng)、觀察指標(biāo)不統(tǒng)一、對(duì)照組干預(yù)措施多種等不足，不能提供高質(zhì)量的循證依據(jù)，其系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)論也多為研究質(zhì)量偏低、療效不確定或依據(jù)等級(jí)偏低[1，14]。為了使腕踝針在疼痛護(hù)理中得到更廣泛的推廣應(yīng)用，今后的研究應(yīng)側(cè)重從前瞻性、多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，從而探索高質(zhì)量的循證依據(jù)。