雷 雨,付 蓉,李馨鈺,鄭玉華,陳永慧

(1.貴州中醫(yī)藥大學,貴州 貴陽550025;2.貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,貴州 貴陽550003;3.畢節(jié)醫(yī)學高等?？茖W校,貴州畢節(jié)551700)

不寐即失眠,是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類疾病[1],主要臨床表現(xiàn)為入寐困難,寐而易醒,醒后難以復睡,或時寐時醒,甚者徹夜不能眠。不寐患者均在一定程度上表現(xiàn)出次日日間精力欠充,更有甚者可表現(xiàn)為某種形式的日間功能障礙,在基礎診療中是僅次于疼痛的常見主訴。研究報道,失眠的發(fā)病率呈逐年上升趨勢,更年期女性因激素水平異常,失眠癥狀更為嚴重,且此類患者易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負面情緒,嚴重影響其生活、工作和身心健康[2-4]。付蓉為貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院主任醫(yī)師,碩士研究生導師,從事科研、臨床工作20余載,熟諳經(jīng)典,臨床經(jīng)驗豐富,對不寐的論治頗有見解。筆者有幸跟師學習,現(xiàn)將付蓉主任醫(yī)師治療更年期不寐經(jīng)驗整理如下,以饗同道。

1 不寐病因病機

臟腑功能紊亂、氣血失和、陰陽失調是不寐的基本病機。五臟失衡,皆可導致人體氣血陰陽失調而致不寐?！鹅`樞·邪客》曰：“心者,五臟六腑之大主也,精神之所舍也。”心主血脈,脈舍神;心氣虧虛,心血耗損,則心神失養(yǎng),可致心神不安,夜寐不寧。肝主疏泄,主藏血;人體氣機升降依靠肝之疏泄調節(jié),氣機順暢,營衛(wèi)相合,則氣機條達,陰陽相貫,晝則陽盛于陰,精神乃常,夜則陰盛于陽,夜寐安然。若肝氣郁結,積郁胸中,郁而化火,上擾心神,而致夜寐不安?！夺t(yī)學三字經(jīng)》曰：“人納水谷,脾氣化而上升。”脾為氣血生化之源,運化水谷精微,傳輸于肝,借助肝氣疏泄功能將氣血精微輸布全身,上養(yǎng)于心。脾旺則心血足,脾虛則心血虧,心脾兩虛可致失眠。崔志文等[5]認為,治療心肺陰虛內(nèi)熱之不寐,應從養(yǎng)肺陰、安心神著手,選用百合地黃湯加味治療更年期不寐效果尤佳。心與腎皆屬少陰經(jīng),統(tǒng)水火之氣,心位上焦,腎居下焦,上下交融,水火既濟,心腎相安。若腎虛不能上濟于心,則心火熾盛,擾動心神,心神不安故不寐,如《辨證錄·不寐門》云：“人有晝夜不能寐,心甚躁煩,此心腎不交也?！?/p>

2 從肝脾論治不寐的理論基礎

不寐病因復雜,五臟皆可導致不寐。依據(jù)五行學說理論可知,不寐與心、肝、脾三臟關系最為密切。肝屬木,心屬火,脾屬土,五行相生,木生火,火生土,肝為心之母,脾為心之子。肝藏血以濟心,疏泄以助心行血;脾土得心陽溫煦,運化自如。脾運化正常,氣血生化有源,肝疏泄正常,氣血輸布暢達,心得氣血供養(yǎng),神有所依,則夜寐安然。五行相生相克、制約平衡,若機體平衡失調,五臟病變相互影響,可出現(xiàn)“母病及子”“子病及母”的相生傳變。

不寐病位在心,與肝、脾密切相關。脾虛則氣血生化無源,肝失血養(yǎng),疏泄失司,氣血陰陽運行不暢,欲伸而不達,內(nèi)擾心神,心神不安,則出現(xiàn)入睡困難、寐而易醒等癥狀。故付蓉主任醫(yī)師主張從肝脾論治不寐,即健脾柔肝以養(yǎng)心、疏肝健脾以謐神。補中土之氣使氣血生化充足,陰血入肝,濡養(yǎng)肝臟,肝疏泄正常,氣機調暢。血氣充足,運氣暢通,心有所養(yǎng),神安其室,不寐之癥自除。

3 更年期不寐臨證經(jīng)驗總結

3.1 肝脾失調為關鍵 女性更年期不寐屬于中醫(yī)“經(jīng)斷前后諸證”范疇。女子以肝為先天,更年期女性多處七七之年,憂思煩躁,身心焦灼,為肝郁好發(fā)時期?！兜は姆ǜ接唷吩唬骸坝粽?結聚而不得發(fā)越也。當升者不升,當降者不降,當變化者不得變化也?！备斡舨皇?氣血升降失和,心神難安,魂魄妄行則發(fā)為不寐。正如《辨證錄·不寐門》云：“肝氣不舒,則肝血必耗,肝血既耗,則木中之血上不能潤于心則不寐?！笨芍?肝郁乃女性更年期不寐的根源所在。《竹林女科證治》載：“婦人四旬四十一歲,氣血兩虛,脾胃并弱。”提出更年期女性之不寐,多因于肝,與脾相關。

3.2 肝脾同調以寧心 付蓉主任醫(yī)師認為,肝脾失調為女性更年期不寐之關鍵。女性更年期不寐臨床以入睡困難、多夢易醒、神疲乏力、性情急躁、情緒起伏大等癥狀多見,多因肝郁脾虛所致,故更年期不寐的治療宜從肝脾入手,重在治肝,妙在調脾,肝脾同調,使氣血充足,上奉于心,使心神安寧。付蓉主任醫(yī)師在臨床診療中多用四君子湯聯(lián)合柴胡疏肝散加減,其中黨參、白術、茯苓、枳實益氣除濕健脾;柴胡、白芍、當歸、生地黃養(yǎng)血柔肝,疏泄肝膽之氣;酸棗仁、遠志、龍眼肉調心安神。若情緒抑郁低落甚者,加香附、佛手、郁金等疏肝行氣解郁;若不欲飲食、腹脹便溏甚者,加半夏、陳皮、厚樸等理氣健脾燥濕;若多夢煩躁不寧甚者,加五味子、首烏藤、龍骨、牡蠣以安心神。從肝脾論治女性更年期不寐,能有效緩解患者的焦慮、抑郁情緒;調養(yǎng)脾胃可充心生血之源,肝脾同調使氣順血足,以安心魂,則寤寐安然。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“氣血盛……不失其常,故晝精而夜瞑?！?/p>

4 病案舉隅

患者,女,48歲。2019年6月1日因“反復失眠4年余,加重伴便秘2個多月”前來就診。患者自述反復失眠4年余,入寐困難,入寐時間多為凌晨3點左右,近2個月感覺進食后腹脹,大便干燥難解,需長期服用瀉藥維持大便通暢,精神時有緊張、焦慮。現(xiàn)癥見：入寐困難,多夢易醒,醒后難以復寐,雙目干澀,腹脹,精神差,飲食可,大便干燥,3～5 d一行,小便調,舌質稍暗,苔薄黃,左關脈細弱。查體：血壓102/85 mm Hg(1 mm Hg＝1.333 kPa),心率76次/分,精神疲乏,萎黃面容,心肺聽診未聞及異常。中醫(yī)診斷：不寐;辨證屬肝郁血虛兼脾虛證。處方：黨參片30 g,生白術、當歸、白芍、鹽澤瀉各15 g,麩炒枳實、姜厚樸、決明子、酒川牛膝各9 g,遠志、炒酸棗仁各12 g,炙甘草6 g。3劑,水煎服,每日1劑,于兩餐之間分3次服下。

2019年6月4日二診：患者自述入睡時間提前至零點,雙目干澀較前減輕,大便晨起每日一行,仍感進食后腹脹,舌淡紅,苔薄白,左寸脈稍浮。根據(jù)患者癥狀變化,前方增加生白術用量至30 g,易麩炒枳實為枳殼10 g,去姜厚樸、酒川牛膝、遠志、炒酸棗仁,加入神曲15 g,連翹、陳皮各9 g。6劑,水煎服,服法同前。

2019年6月9日三診：患者自述睡眠明顯改善,腹脹明顯減輕,二便正常,但仍時恐復發(fā),焦慮難安,舌淡紅,苔稍膩,右寸滑。根據(jù)病情需要,二診方去生白術,加麩炒白術15 g,茯苓30 g。6劑,以善其后。

按語：《素問·玉機真臟論》云：“肝受氣于心,傳之于脾?！备窝烟?但有形之血不能速生,宜先健脾,補氣生血,以養(yǎng)肝臟。本例患者為更年期女性,時有煩躁、焦慮、緊張等癥狀,加之長期入寐困難,導致肝血虧虛,日久情志不寧,憂思氣結,肝脾失調,心神不安出現(xiàn)不寐、雙目干澀、腹脹便秘的癥狀。結合患者的癥狀、舌、脈,可知病位主要在肝、脾、心,為肝郁血虛兼脾虛證,治宜健脾益氣、養(yǎng)血柔肝、寧心安神。方中黨參補益脾氣,兼補血生津,生白術健脾潤下,二藥合用補而不燥,潤而不膩,顧護中州,促使脾氣化生有源以養(yǎng)五臟。當歸補血行血,潤腸通便,走而不守;白芍養(yǎng)血斂陰,平抑肝陽,守而不走,二藥合用,補血而不滯,行血而不耗血,共奏調養(yǎng)肝血以助通便之功?；颊弑忝厝站?必予以麩炒枳實、姜厚樸除宿食堅滿為先,以治其標;決明子清肝明目,潤腸通便,輔佐上藥;川牛膝、澤瀉導熱下行,從小便出;遠志、酸棗仁補益心脾以安心神,炙甘草柔肝緩急,調和諸藥。二診時患者自述睡眠稍好轉,大便通暢,內(nèi)無積滯之氣,故在原方基礎上去姜厚樸,改麩炒枳實為枳殼,以導諸藥偏入血分;患者仍有腹脹,故加入神曲、連翹、陳皮,以加強消脹之力。三診時患者自述睡眠明顯改善,舌、脈滑似生濕,詢問患者近日進食肥甘,故加入茯苓健脾利濕,改用麩炒白術健脾燥濕,余藥不變?？v觀本例患者的診療經(jīng)過,付蓉主任醫(yī)師治療時以補益脾氣為主,使氣能生血,養(yǎng)血柔肝,同時兼顧理血,標本同治,故三診終獲全功。同時應注重精神情志的調節(jié)在治療過程中發(fā)揮的作用;囑患者服藥期間忌食辛辣耗散之品;白天可適當增加戶外活動,睡前可進行冥想練習;時刻保持良好的精神狀態(tài)。

5 小結

女性更年期不寐會嚴重影響患者的生活質量和身心健康,需引起足夠重視[6]。西醫(yī)治療常采用安眠藥物助眠,治標不治本,藥物依賴性明顯,長期用藥后臨床療效降低,且常伴有頭暈、乏力等不良反應。付蓉主任醫(yī)師結合更年期女性的生理特點,認為更年期女性日久肝氣不舒,氣血失司,陰陽不和,而發(fā)為不寐。治療女性更年期不寐應從肝脾入手,健脾養(yǎng)血柔肝,氣血充足,上奉于心,心神得養(yǎng)則寐自安。中醫(yī)施治不拘泥對癥而治,而是從根本著手,通過對肝脾的調養(yǎng),達到平衡五臟氣血陰陽的目的,使機體恢復陰平陽秘的狀態(tài),則不寐之癥自愈。