王 飛，秦彩朋，楊文博，劉士軍，徐 濤

北京大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科，北京 100032

膀胱癌是全球第九大最常見的癌癥，其在南歐、西歐和北美等地某些國家的男性中發(fā)病率最高，威脅著全球人類的生命[1]。全球每年的新發(fā)病例約90萬例，因膀胱癌致死的患者每年約25萬人[2]。在我國，膀胱癌的發(fā)病率逐年升高，是泌尿外科最常見的腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率均居首位。國內(nèi)一項(xiàng)膀胱癌統(tǒng)計(jì)研究顯示，2013年膀胱癌新發(fā)病例為74 400例，發(fā)病率為5.46/10萬，其死亡病例為29 300例，死亡率為2.16/10萬，生存率和死亡率均占惡性腫瘤第16位[3]。膀胱癌的病因尚未完全明確?，F(xiàn)階段研究表明，膀胱癌發(fā)病與吸煙、性別、血吸蟲感染、芳香胺類化學(xué)物暴露、基因多態(tài)性、飲食習(xí)慣等有關(guān)。其中吸煙是已知的最主要的病因，一項(xiàng)國內(nèi)多中心的病例對(duì)照研究結(jié)果顯示，吸煙者發(fā)生膀胱癌的危險(xiǎn)性是非吸煙者的1.89倍，且隨著吸煙年限和吸煙量的增加，危險(xiǎn)度也逐漸增加[4]。煙草中含有超過60種的致癌物，以多環(huán)芳烴和芳香胺類物質(zhì)居多，這些致癌物經(jīng)腎代謝后隨尿液排出，可直接引起膀胱上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化[5]。膀胱癌預(yù)后普遍不好，依據(jù)現(xiàn)在的臨床診斷手段，無法在術(shù)前準(zhǔn)確判斷患者是否有淋巴轉(zhuǎn)移。有研究顯示，約25%的患者在手術(shù)治療時(shí)已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[6-8]，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后相對(duì)較差[9]。因此，膀胱癌根治術(shù)(radical cystectomy，RC)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃(pelvic lymph node dissection，PLND)已成為治療肌肉浸潤性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式。RC聯(lián)合PLND可顯著改善患者治療和預(yù)后結(jié)果，其作為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式已得到廣泛的認(rèn)同。近年行PLND的比例也在逐年增加。Zaffuto等[10]研究近年行PLND比例的變化，結(jié)果顯示從2004年的72.3%顯著增加到2014年的85.9%。但是，術(shù)中行PLND的具體范圍及其相關(guān)淋巴結(jié)因素的預(yù)后意義尚未形成共識(shí)，一直是大家爭(zhēng)論探討的熱點(diǎn)問題。本文主要綜述PLND和淋巴結(jié)因素的相關(guān)研究。

膀胱癌的淋巴引流

淋巴轉(zhuǎn)移是膀胱癌最主要的轉(zhuǎn)移途徑，了解其引流途徑對(duì)于術(shù)中PLND的清掃至關(guān)重要。膀胱的淋巴引流由淋巴結(jié)和淋巴管之間交織相錯(cuò)而成，主要分為6個(gè)區(qū)域：(1)起自膀胱的黏膜下層至肌層的膀胱壁內(nèi)淋巴結(jié)叢；(2)膀胱周圍脂肪組織中的淋巴結(jié)，包括膀胱周圍前方、側(cè)方及后方的脂肪組織；(3)負(fù)責(zé)引流中部淋巴結(jié)至髂內(nèi)或髂外淋巴結(jié)的淋巴干系統(tǒng)；(4)包括髂內(nèi)淋巴結(jié)、髂外淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)、下腹淋巴結(jié)和骶前淋巴結(jié)在內(nèi)的第一站局部淋巴結(jié)；(5)將盆腔內(nèi)的局部淋巴結(jié)引流至髂總淋巴結(jié)的淋巴干系統(tǒng)；(6)髂總淋巴結(jié)及髂血管表面的淋巴結(jié)，即第二站區(qū)域淋巴結(jié)[11-12]。

有研究表明膀胱癌淋巴轉(zhuǎn)移最常出現(xiàn)的位置在閉孔/髂內(nèi)淋巴結(jié)，其次在髂外淋巴結(jié)，最不常見的區(qū)域是骶前淋巴結(jié)和下腔靜脈旁淋巴結(jié)。Moschini 等[13]對(duì)653例膀胱癌的轉(zhuǎn)移方式進(jìn)行研究，結(jié)果顯示在191例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中陽性淋巴結(jié)總數(shù)為403枚，閉孔/髂內(nèi)淋巴結(jié)占51%(207/403)，髂外淋巴結(jié)占34%(139/403)，骶前淋巴結(jié)和下腔靜脈旁淋巴結(jié)分別占1.5%(6/403)和1.5%(6/403)。

淋巴轉(zhuǎn)移往往并不單在腫瘤的同側(cè)，即使腫瘤為絕對(duì)的單側(cè)生長(zhǎng)，對(duì)側(cè)淋巴結(jié)也可出現(xiàn)陽性。May等[14]對(duì)148例膀胱癌進(jìn)行腫瘤位置與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移側(cè)別一致性的研究，證實(shí)82.4%(122例)的患者腫瘤位置與陽性淋巴結(jié)側(cè)別相一致，而17.6%(26例)腫瘤生長(zhǎng)位置與陽性淋巴結(jié)側(cè)別不一致，其中10.1%(15例)腫瘤為單側(cè)生長(zhǎng)，而淋巴結(jié)是雙側(cè)轉(zhuǎn)移。Jenven等[15]對(duì)21例單側(cè)生長(zhǎng)的膀胱癌進(jìn)行分析，19%有雙側(cè)陽性淋巴結(jié)，5%僅有對(duì)側(cè)陽性淋巴結(jié)。這說明了在術(shù)中進(jìn)行雙側(cè)PLND的必要性，如果僅清掃腫瘤生長(zhǎng)側(cè)的淋巴結(jié)，有很大可能遺漏陽性淋巴結(jié)，影響真正的淋巴分期及后續(xù)治療。

在淋巴轉(zhuǎn)移中，有很小概率會(huì)出現(xiàn)跳躍轉(zhuǎn)移，即在盆腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)陽性淋巴結(jié)，而盆腔外發(fā)現(xiàn)陽性淋巴結(jié)。Moschini 等[13]研究653例膀胱癌淋巴轉(zhuǎn)移形式，只有2例患者有髂總淋巴結(jié)平面以上的轉(zhuǎn)移，而無其以下平面的陽性淋巴結(jié)。在Steven等[16]的研究中也有相似的發(fā)現(xiàn)，說明跳躍轉(zhuǎn)移是很罕見的現(xiàn)象，為了預(yù)防跳躍轉(zhuǎn)移而擴(kuò)大清掃范圍，尚不能證明可改善預(yù)后。

越高分期和分級(jí)的腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率越大，一項(xiàng)522例膀胱癌的研究顯示，T1期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為3.7%(6/164)，T2期為10.5%(17/160)，T3期為36.7%(40/107)，T4期為41.9%(36/86)。在這些淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的99例患者中，G1為0例，G2為7，G3為92例[12]。Tarin等[17]的研究顯示，

膀胱癌的淋巴結(jié)分期

膀胱癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分期基于美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)的現(xiàn)行TNM指南(第8版)[18-20]。其內(nèi)容總結(jié)如下：

N0期病變定義為無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

N1期病變定義為盆腔單個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。區(qū)域淋巴結(jié)包括：腹股溝、髂內(nèi)、閉孔、髂外、膀胱周圍及骶前淋巴結(jié)，這些淋巴結(jié)均位于髂總動(dòng)脈水平以下。

N2期病變定義為多個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在過去的分期系統(tǒng)中，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小也參與分期，但在新版中將其取消。

N3期病變定義為累及髂總淋巴結(jié)。

腹主動(dòng)脈分叉水平及以上的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移定義為M1a期病變，其他器官轉(zhuǎn)移定義為M1b期病變。

淋巴轉(zhuǎn)移的影像檢測(cè)

電子計(jì)算機(jī)斷層掃描電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)技術(shù)是評(píng)估膀胱癌轉(zhuǎn)移情況最常用的檢查技術(shù)。淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移在CT上的評(píng)估主要依靠淋巴結(jié)的大小、形狀和內(nèi)部構(gòu)造改變等。使用淋巴結(jié)大小作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的弊端是顯而易見的，對(duì)于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小界限尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，在CT上大小正常的淋巴結(jié)也有可能已經(jīng)轉(zhuǎn)移，而增大的淋巴結(jié)也有可能是由于反應(yīng)性增生[21]。正常的淋巴結(jié)形狀大多為腎形，正常形態(tài)的改變(圓形或不規(guī)則形)應(yīng)該考慮為轉(zhuǎn)移[22]。正常淋巴結(jié)內(nèi)部有脂肪，而轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中央多壞死，造成在CT上表現(xiàn)為內(nèi)部密度減低[23]。CT對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度在大多數(shù)研究中為30%～75%，特異度為56%～100%[20]，靈敏度低是由于正常大小的淋巴結(jié)也存在轉(zhuǎn)移可能，總體來說，CT檢查評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性有待提升。

磁共振成像與CT相似，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的評(píng)估也是依靠淋巴結(jié)的大小、形狀和內(nèi)部構(gòu)造改變等，但MRI的評(píng)估參數(shù)更多樣化，還包括T1和T2的信號(hào)強(qiáng)度、彌散特征以及增強(qiáng)顯像。在MRI中，正常淋巴結(jié)是T1序列中央高信號(hào)的腎形結(jié)構(gòu)，而轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)更可能呈現(xiàn)形態(tài)異常，T1序列中央?yún)^(qū)低信號(hào)、T2高信號(hào)伴有或不伴有周圍強(qiáng)化的改變[23]。

超微超順磁性氧化鐵粒子超微超順磁性氧化鐵粒子(lymphotropic ultrasmall superparamagnetic particles of iron oxide，USPIO)具有親淋巴性，可作為MRI的對(duì)比劑使用，增加發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的準(zhǔn)確性。USPIO進(jìn)入淋巴結(jié)后，可被淋巴結(jié)內(nèi)的巨噬細(xì)胞吞噬，使淋巴結(jié)在磁共振T2圖像上呈低信號(hào)改變，而轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)不存在正常的吞噬細(xì)胞，故T2上信號(hào)強(qiáng)度無明顯改變，據(jù)此，可根據(jù)淋巴結(jié)在T2序列的增強(qiáng)特點(diǎn)來準(zhǔn)確評(píng)價(jià)淋巴結(jié)病變性質(zhì)[24]。USPIO的使用有助于增加MRI發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感度，但尚不能作為常規(guī)的檢查方法。

正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的葡萄糖代謝活動(dòng)大多增加，18F-FDG是正電子發(fā)射斷層掃描(positron emission tomography，PET)顯像應(yīng)用最廣泛的葡萄糖代謝顯像劑，為葡萄糖的類似物，進(jìn)入細(xì)胞后可參與正常葡萄糖代謝，可以反映出組織的代謝情況。但是，如果組織體積較小，對(duì)18F-FDG 攝取總量就會(huì)較少，在PET/CT可能表現(xiàn)正常，因此PET/CT對(duì)于發(fā)現(xiàn)未增大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的準(zhǔn)確性就會(huì)降低[22]。而代謝增加的淋巴結(jié)也有可能不是轉(zhuǎn)移，而是反應(yīng)性或炎性淋巴結(jié)。故PET/CT的發(fā)展前景很大，但靈敏度和特異度還有待提高。

雖然針對(duì)術(shù)前的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影像檢查眾多，但尚無最理想的檢查手段，因此，規(guī)范的PLND仍是保證膀胱癌預(yù)后的重要措施。

不同清掃范圍的PLND分類

目前，國際上對(duì)于PLND的命名尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，綜合大多數(shù)文獻(xiàn)，PLND一般分為局限性、標(biāo)準(zhǔn)、擴(kuò)大和超擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃，各種PLND的具體清掃范圍如下。

局限性淋巴結(jié)清掃清掃范圍包括雙側(cè)的髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)和閉孔淋巴結(jié)，有研究只包括雙側(cè)的閉孔淋巴結(jié)。清掃淋巴結(jié)數(shù)量為6～8個(gè)[25-26]，多用于無法承受較大清掃范圍的老年人。

標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃清掃范圍近端至髂總動(dòng)脈分叉處，外側(cè)至生殖股神經(jīng)，遠(yuǎn)端至腹股溝韌帶，內(nèi)側(cè)至膀胱壁。清掃的淋巴結(jié)包括雙側(cè)髂內(nèi)外淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)、骶前淋巴結(jié)、髂總淋巴結(jié)及下腹淋巴結(jié)。標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃(standard pelvic lymph node dissection，s-PLND)是國內(nèi)實(shí)行最多的類型，清掃淋巴結(jié)數(shù)量為18個(gè)[27]。

擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃清掃范圍在標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃的基礎(chǔ)上擴(kuò)展到近側(cè)至腹主動(dòng)脈水平，遠(yuǎn)端至旋髂靜脈和Cloquet淋巴結(jié)，內(nèi)側(cè)包括髂內(nèi)血管及閉孔周圍，后方至雙側(cè)坐骨前和骶前淋巴結(jié)。其清掃淋巴結(jié)數(shù)量為23～37個(gè)[25-26]。

超擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃即在擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的基礎(chǔ)上將上界提升到腸系膜下動(dòng)脈水平，清掃該水平下的腔靜脈及主動(dòng)脈兩側(cè)和之間的脂肪組織。

PLND的意義

多項(xiàng)研究表明，與不行PLND相比，PLND可使患者受益[28-31]。Larcher等[30]比較來自SEER數(shù)據(jù)庫的1376例患者的結(jié)果，接受PLND的688例患者和未接受的688例患者一一對(duì)應(yīng)，減少患者之間差異，在多變量回歸上，PLND相比無PLND，顯著提升了5年無全因死亡率(45% 比36%，P<0.001)和5年無癌癥特異性死亡率(65% 比54%，P<0.001)。PLND是無全因死亡率和無癌癥特異性死亡率的保護(hù)性因素。Bruins等[31]系統(tǒng)性回顧分析了7項(xiàng)比較PLND和無PLND的研究，共包括13 833例膀胱癌，表明每項(xiàng)研究報(bào)道PLND至少對(duì)一個(gè)預(yù)后結(jié)果有優(yōu)勢(shì)。

RC聯(lián)合PLND可改善患者生存意義，無論患者術(shù)后病理顯示淋巴結(jié)為陽性或陰性。對(duì)于淋巴結(jié)陰性的患者，進(jìn)行PLND可進(jìn)行更真實(shí)的淋巴結(jié)分期，并且可能清掃未監(jiān)測(cè)到微小轉(zhuǎn)移灶，減少了腫瘤負(fù)擔(dān)，使免疫系統(tǒng)和化療治療藥物作用于更少的腫瘤細(xì)胞[32]。

擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃和非擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃

隨著對(duì)于PLND研究的深入，越來越多學(xué)者認(rèn)為擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃(extended pelvic lymph node dissection，e-PLND)相比于更小范圍的PLND，可取得更好的預(yù)后結(jié)果[15，25-26，31]。Jensen等[15]研究顯示，在有陽性淋巴結(jié)的患者中，42%患者的陽性淋巴結(jié)出現(xiàn)在髂總血管分叉水平以上。Dorin等[33]的研究也出現(xiàn)了類似的結(jié)果。這些淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位已超出了s-PLND的范圍，說明如果僅行s-PLND或局限性淋巴結(jié)清掃(limited pelvic lymph node dissection，l-PLND)，將近過半的淋巴結(jié)陽性患者的轉(zhuǎn)移灶被遺漏，提示擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍的必要性。Dhar等[34]回顧性比較了668例行l(wèi)-PLND和e-PLND的膀胱癌，在淋巴結(jié)陽性患者中，行e-PLND的5年無復(fù)發(fā)生存率顯著改善(35%比7%)。Bi等[35]進(jìn)行e-PLND與非e-PLND(s-PLND和l-PLND)的薈萃分析，結(jié)果顯示e-PLND可增加清掃淋巴結(jié)的數(shù)量和陽性淋巴結(jié)概率；同時(shí)，無論淋巴結(jié)陰性還是陽性的患者中，e-PLND都與更好的無復(fù)發(fā)生存率相關(guān)。

雖然從更精確的淋巴結(jié)分期和消除局部病變的原則來講，超擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃(super-extended pelvic lymph node dissection，se-PLND)是最佳的選擇。但Zehnder等[36]對(duì)超959例se-PLND與e-PLND進(jìn)行對(duì)比，se-PLND未改善5年無復(fù)發(fā)生存率或總生存率，并且se-PLND有增加手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、手術(shù)并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)。Mollor等[37]研究顯示，行se-PLND組相比于e-PLND組，無復(fù)發(fā)生存率未得到改善，將患者以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤分期分層后，結(jié)果一致。因此，行se-PLND需對(duì)患者進(jìn)行綜合考慮，確保手術(shù)效益遠(yuǎn)大于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

不同手術(shù)方式的預(yù)后影響

隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，RC由最初的開放性RC(open radical cystectomy，ORC)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閾p傷更小的腹腔鏡下RC(laparoscopic radical cystectomy，LRC)或者機(jī)器人輔助RC(robot-assisted radical cystectomy，RARC)，這3種手術(shù)方式對(duì)膀胱癌的預(yù)后影響一直是大家關(guān)心的熱點(diǎn)。Kazumasa等[38]比較了ORC、LRC和RARC的圍手術(shù)期結(jié)果，發(fā)現(xiàn)相比于ORC和LRC，RARC術(shù)中出血明顯減少，ORC更可能有輸血的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重不良事件只出現(xiàn)在ORC中。一項(xiàng)比較ORC和LRC的前瞻性研究中，ORC和LRC兩組的腫瘤特異性生存率無差異，LRC組的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但住院時(shí)間較短，術(shù)中輸血風(fēng)險(xiǎn)較小[39]。Wei等[40]比較184例膀胱癌患者分別行ORC和RARC后的腫瘤學(xué)結(jié)果，顯示相似的無復(fù)發(fā)生存率(RARC：78.8% 比ORC：69.5%，P=0.601)、腫瘤特異性生存率(RARC：84.4%比ORC：80.9%，P=0.682)和總生存率(RARC：83.8%比ORC：73.5%，P=0.277)?？偟膩碚f，相比于ORC，行RARC和LRC術(shù)后恢復(fù)更快、損傷更小，但長(zhǎng)期生存無差異，需要更多的臨床研究給予證實(shí)。

與預(yù)后有關(guān)的淋巴結(jié)因素

清掃淋巴結(jié)數(shù)量現(xiàn)在對(duì)于PLND需清掃淋巴結(jié)的最小數(shù)量尚存在爭(zhēng)議。Herr等[41]報(bào)道需要的最少淋巴結(jié)數(shù)量為9枚。許多研究表明當(dāng)清掃淋巴結(jié)總數(shù)>10枚時(shí)，可取得更好的腫瘤學(xué)結(jié)果[42]。而一項(xiàng)多中心的研究結(jié)果顯示，清除25枚淋巴結(jié)是最低標(biāo)準(zhǔn)[43]。Crozier等[32]報(bào)道顯示，與<5個(gè)淋巴結(jié)相比，6～15個(gè)、>15個(gè)淋巴結(jié)可改善腫瘤特異性死亡，特別是>15個(gè)淋巴結(jié)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，強(qiáng)調(diào)當(dāng)清掃淋巴結(jié)數(shù)量增加時(shí)，患者的生存率也隨之增高。

清掃淋巴結(jié)數(shù)量與多方面因素相關(guān)，變化較大。Bochner等[44]研究整塊或分區(qū)域清掃淋巴結(jié)對(duì)清掃總數(shù)的影響，對(duì)20例膀胱癌行s-PLND時(shí)，一側(cè)盆腔整塊清掃，對(duì)側(cè)分區(qū)域清掃，得到的平均淋巴結(jié)數(shù)量分別為2和8.5個(gè)，差異顯著。同時(shí)，將12例膀胱癌分為兩組，各行整塊或分區(qū)域e-PLND，平均淋巴結(jié)數(shù)量分別為22.6和36.5個(gè)。同時(shí)，清掃淋巴的范圍越大，一般得到的淋巴結(jié)總數(shù)也越多[45]。

陽性淋巴結(jié)數(shù)量也稱為腫瘤負(fù)荷，是獨(dú)立于清掃淋巴結(jié)數(shù)量的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。Abdel-Latif等[46]研究顯示，陽性淋巴結(jié)為1、2～5、>5例患者的3年生存率分別為58.6%、31.8%和6.8%。Ugurlu等[47]對(duì)85例行RC和PLND的患者進(jìn)行多變量分析，提出至少1個(gè)淋巴結(jié)陽性是對(duì)于總生存率和無疾病生存率最重要的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

淋巴結(jié)密度是指陽性淋巴結(jié)數(shù)量占清掃淋巴結(jié)總數(shù)的百分比。一般認(rèn)為，比例>20%的患者預(yù)后更差[16，28-29]，Herr[29]報(bào)道淋巴結(jié)密度>20%的患者，其5年總生存率從64%下降到5%。Lee等[48]的一項(xiàng)研究認(rèn)為，與美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)的TNM分期相比，淋巴結(jié)密度對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值更大，是一項(xiàng)獨(dú)立的腫瘤預(yù)后因素。但是，淋巴結(jié)密度的預(yù)測(cè)能力受清掃淋巴結(jié)的總數(shù)影響，想要提高其預(yù)測(cè)能力，就必須增加清掃淋巴結(jié)數(shù)量。

淋巴管和血管受侵淋巴管和血管受侵(lymphovascular invasion，LVI)定義為淋巴管和血管壁中存在腫瘤細(xì)胞。Yuk等[49]對(duì)747例膀胱癌進(jìn)行LVI和陽性淋巴結(jié)的預(yù)后價(jià)值的研究，將患者分為4組：N0、N1、非LVI和LVI組，發(fā)現(xiàn)LVI組與N0和非LVI組相比，無復(fù)發(fā)生存率和總生存率顯著降低(P均<0.001)，而LVI和N1組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提出LVI與N1相似，都有較差的預(yù)后，LVI可作為預(yù)測(cè)預(yù)后的一項(xiàng)獨(dú)立因素。Kim等[50]進(jìn)行一項(xiàng)LVI的預(yù)后意義的Meta分析，顯示LVI檢出率約為34.6%，其與更高的T分期、腫瘤分級(jí)和淋巴轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，與各種更差的預(yù)后指標(biāo)相關(guān)[51-52]。

淋巴結(jié)外浸潤最近提出了淋巴結(jié)外浸潤(extracapsular extension，ECE)對(duì)根治性膀胱切除術(shù)后無復(fù)發(fā)生存的影響。Fleischmann等[53]的一項(xiàng)研究評(píng)估了101例接受RC和e-PLND且術(shù)后診斷為淋巴結(jié)陽性疾病的患者，作者表明有ECE的患者與淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移相比，無復(fù)發(fā)生存率(12個(gè)月比60個(gè)月)和總生存期(16個(gè)月比60個(gè)月)顯著降低，表明ECE患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高。在多變量分析中，ECE是無復(fù)發(fā)生存率的最強(qiáng)負(fù)性預(yù)測(cè)因子。在一項(xiàng)2015年對(duì)1893例淋巴結(jié)陽性疾病患者進(jìn)行的薈萃分析中，ECE與無復(fù)發(fā)生存率(HR=1.56，95%CI=1.13～2.14)和癌癥特異性生存率(HR=1.60，95%CI=1.29～1.99)顯著相關(guān)[54]。Kwon等[51]的研究也有相同的報(bào)道，表明ECE對(duì)預(yù)測(cè)預(yù)后的潛在優(yōu)勢(shì)。

綜上，RC聯(lián)合PLND是肌肉浸潤性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，e-PLND相比于s-PLND、l-PLND，可能有更好的治療效果，但最佳的清掃范圍和相關(guān)的淋巴結(jié)因素的預(yù)后意義仍在探索中，需要前瞻性的多中心隨機(jī)對(duì)照研究提供可信度高的證據(jù)解答這些問題。