黃 南 葛晉宏 歐陽曉勇△ 車朝敏 鄒純燕 謝太琴 趙田田

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650021；2.紅河州哈尼族彝族自治州第二人民醫(yī)院，云南 建水 654399；3.云南省梁河縣大廠中心衛(wèi)生院，云南 德宏 679200

血筋箭(血瘤)指體表血絡(luò)擴張，縱橫交集而形成的腫瘤，《外科正宗·卷四》記載：“血箭出于心經(jīng)火盛，逼血從毛竅出也[1]。”此外《醫(yī)宗金鑒》中載血痣初起形狀似痣，漸大則如豆，其色紅，揩破外皮則流鮮血，肝經(jīng)怒火郁血成，也與本病相似。血筋箭相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的血管瘤，多見于嬰兒出生時或出生后不久，血管瘤可發(fā)生于任何部位，長在口腔及面部等部位的血管瘤占到全身血管瘤的60%；它的特點是瘤體局部色澤鮮紅或呈紫色，可呈局限性柔軟腫塊狀，邊界清或尚清，觸之或如海綿狀[2]；若發(fā)生在面部、四肢等暴露部位，會影響容貌；可不同程度地壓迫、破壞周圍組織器官的功能和形態(tài)，影響人體的生長發(fā)育。部分血管瘤患者可能會反復(fù)出血、感染，極少數(shù)人會產(chǎn)生惡變，甚至危及生命。西醫(yī)學(xué)對血筋箭(血管瘤)的發(fā)病機制至今仍未完全明確，在治療方面有諸多挑戰(zhàn)，瘤體局限者可行手術(shù)切除、激光、X射線淺層照射等；本案患者經(jīng)化療后身體虛弱，無法耐受手術(shù)治療?！锻饪普凇份d血筋箭用桃花散涼水調(diào)敷，或金墨涂抹，血筋箭內(nèi)熱甚而迫血妄行，出血如飛者服涼血地黃湯。

歐陽曉勇系云南省中醫(yī)醫(yī)院皮膚內(nèi)科主任，喜研經(jīng)典，擅用經(jīng)方治療皮膚病，尤其是對于一些西醫(yī)治療手段局限的皮膚病，如硬皮病、黑變病、難治性潰瘍等疾病治有心得。筆者有幸跟師伺診，親歷其用化斑湯合封髓丹加味治療血筋箭一例，古方愈今病，應(yīng)手奏效。現(xiàn)將其辨證治療血筋箭驗案一則淺析如下，以期能窺其臨床經(jīng)驗點滴，供同道參鑒。

1 探病究源

《外科正宗》載血筋箭為心經(jīng)火盛，逼血出毛竅所致[1]，西醫(yī)學(xué)認為其乃體表血絡(luò)擴張，縱橫交集而成，故本病的發(fā)生總與“血”相關(guān)；血筋箭多見鮮紅色、紫色，故本病又與“火邪”相關(guān)；中醫(yī)學(xué)認為，心主血脈，脾主統(tǒng)血，肝藏血，精血互化，故本病的發(fā)生還與心、脾、肝、腎等臟腑功能的協(xié)調(diào)平衡密切相關(guān)；本病總因腎伏虛火、心火妄動、肝火燔灼、脾失統(tǒng)血所致?？梢騼删嗖詺鈧髦?，稟受父母腎中之伏火；或因腎水難以上濟心火，致心火旺盛，煎熬陰血；或因郁怒傷肝，肝火妄動，燔灼陰血，陰血沸騰；或因脾氣虛損，統(tǒng)攝失司，血不循經(jīng)；或由脾失健運，水濕凝聚成痰，離經(jīng)之血與痰交結(jié)而成瘤[2]。

2 驗案舉隅

患者李某，女，67歲，2019年10月27日初診。主訴：頸項、頭面部多發(fā)紅色結(jié)節(jié)3周。3周前于云南某醫(yī)院因胰腺癌手術(shù)后行化療治療后頸項、頭面部出現(xiàn)紅色結(jié)節(jié)，經(jīng)西醫(yī)藥物治療(具體不詳)后效果不佳，謂難治矣，后結(jié)節(jié)逐漸增多變大，破潰則血難止，遂來就診。癥見：頸項、頭面部多發(fā)紅色結(jié)節(jié)，色鮮紅，高出皮膚，邊緣清，質(zhì)軟，大?。?.2 cm×0.5 cm，破潰則血難止，無疼痛瘙癢，無惡寒，自覺全身微熱，口干渴飲，納可，眠差，二便調(diào)。神志清楚，慢性面容，形體偏瘦，自動體位；語音清晰，未聞及特殊氣味；舌質(zhì)紅絳，苔薄黃，脈弦數(shù)。

診斷：血筋箭。辨證：氣血兩燔、相火妄動證。方藥：石膏60 g，炒知母20 g，甘草10 g，浮小麥30 g，玄參30 g，水牛角末30 g，黃柏15 g，砂 仁30 g，肉蓯蓉20 g，茜草30 g，紫草30 g。水煎服，冷水泡藥1小時，小火煮沸5～10分鐘，飯后30分鐘服用，每次服150 mL，每日2次，連服3劑；外治：耳尖放血、耳穴壓豆各1次；調(diào)護：囑患者忌食辛香、辛辣、腥臭刺激等，衣物柔軟，避免擦傷。

2019年11月3日二診：經(jīng)上述治療，患者頸項、頭面部多發(fā)紅色結(jié)節(jié)顏色稍轉(zhuǎn)暗，結(jié)節(jié)減少，口干如前，納眠可，二便調(diào)，舌紅，苔薄白，脈弦。治療有效，結(jié)節(jié)顏色轉(zhuǎn)暗，守上方去紫草，加烏梅30 g以收斂氣血，益陰和陽，生津止渴，再進3劑。

2019年11月10日三診：患者頸項、頭面部多發(fā)紅色大結(jié)節(jié)已脫落，余小結(jié)節(jié)數(shù)量仍多，口干同前，納眠、二便同前，舌紅苔薄白，脈細弦。守上方，再進3劑。

2019年11月17日四診：患者頸項、頭面部多發(fā)紅色結(jié)節(jié)脫落明顯，口干好轉(zhuǎn)，納眠可，二便調(diào)，舌紅苔薄白，脈細弦。守上方去浮小麥，加山藥30 g再進7劑。

張錫純謂山藥，滋陰且利濕，滑潤兼收澀，是以能補肺腎脾[3]。山藥氣陰并補，于方中任收納浮陽、運脾固攝之職，使肺脾腎津液鏈得以復(fù)令，故以山藥30 g易粳米滋后天養(yǎng)先天而收功。

2019年12月01日五診：患者頸項、頭面部多發(fā)紅色結(jié)節(jié)已脫落近無，口干好轉(zhuǎn)，納眠可，二便調(diào)，舌紅苔薄黃，脈細緩。守方，再進7劑，鞏固療效。隨訪至今未見復(fù)發(fā)。

3 方義淺析

化斑湯出自《溫病條辨·上焦篇第十六》：“太陰溫病，不可發(fā)汗。發(fā)汗而汗不出者，必發(fā)斑疹；汗出過多者，必神昏譫語。發(fā)斑者，化斑湯主之[4]24。”其命名為化斑湯凸顯了其消斑化疹的功性?；邷M成為：生石膏一兩、知母四錢、甘草三錢、玄參三錢、犀角二錢、白粳米一合。

陸子賢《六因條辨》有云：“斑為陽明熱毒，疹為太陰風(fēng)熱?！闭J為斑屬胃、疹屬肺，溫病發(fā)斑乃陽明邪熱熾盛，入擾營血所致，陽明主肌肉，故遍身肌肉發(fā)生紅斑。本方以石膏清陽明之熱，知母清金保肺，甘草清熱解毒和中，粳米清肺胃熱而保胃液，以治斑疹遍體皆熱發(fā)斑。吳鞠通謂玄參：“啟腎經(jīng)之氣，上交于肺，庶水天一氣，上下循環(huán)，不致泉源暴絕[4]25”，故加玄參甘寒涼血解毒，清營血之熱，并益腎水以制火。犀角咸寒，解毒清火，救腎水以濟心火，辟瘟疫以托毒外出，正合“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以苦甘[4]24”之旨，諸藥合用共奏清氣涼血兼解毒之效。

因化斑湯中犀角已禁用，歐陽曉勇教授用大量水牛角代之，并加入浮小麥30 g以清熱除煩；同時加入茜草30 g，紫草30 g以加強涼血解毒、化斑消疹之功；《神農(nóng)本草經(jīng)》載茜根(即后世茜草)：“主寒濕，風(fēng)痹，黃疸[5]?！蔽摧d茜草能涼血止血，后世醫(yī)家經(jīng)過大量臨床實踐，方在本草文獻中記載其有止血作用，如清·黃宮繡《本草求真》謂其“服之更能逐瘀血止。”國家級中醫(yī)藥專家祝之友言茜草能活血祛瘀而止血[6]；清·張德裕言紫草色紫入血，故清理血分之熱，專治痘兼療斑疹[7]。

歐陽曉勇教授所用封髓丹出自《御藥院方·卷六》：“降心火，益腎水?！逼浣M成為：黃柏(三兩)、縮砂仁(一兩半)、甘草；每服十五丸，用蓯蓉半兩。方以黃柏為君，以其味苦性寒，苦能堅腎清心，腎職得堅則陰水不虞其泛濫，心火得降以溫元陽，寒能清肅，秋令一至，則龍火不至于亢奮，水火相交，精有不安其位者乎；佐以甘草，以甘能緩急，又能伏火，瀉諸火與肝火之內(nèi)煩，且能調(diào)和上下使水土合為一家，以妙封藏之固使真火潛藏；縮砂，味辛性溫，善能入腎，腎之所惡在燥，而潤之以辛，縮砂通三焦，達津液，能納五臟六腑之精而歸于腎，腎家之氣納，腎中之髓自藏矣；加肉蓯蓉強陰、益精氣以潤腎燥，共達潛陽降火之功[8]。

按語：該患者久病耗傷氣血，外加久服化療藥物傷及正氣，氣失攝納，故相火妄動猶磐龍上沖天宮，燔灼陰血，陰血沸騰，血熱妄行，脈絡(luò)擴張，氣血縱橫，結(jié)聚成瘤。從衛(wèi)氣營血辨證角度出發(fā)，此乃氣分熾熱，血熱又起，熱灼陰血；久之陰血不足，陰不制陽，陽亢于上，屬氣血兩燔、相火妄動之證。方選《溫病條辨》之化斑湯合《御藥院方》之封髓丹加味，配合外治刺絡(luò)瀉熱，清氣涼血，潛陽降火，使火邪退而血“靜”，使浮陽歸位而結(jié)節(jié)“落”，方機契應(yīng)，故收良效。

4 小結(jié)

血筋箭(血管瘤)是皮膚科較難治療的疾病之一，部分血管瘤患者可能會反復(fù)出血、感染，極少數(shù)人會產(chǎn)生惡變，甚至危及生命。此患者有“胰腺癌”病史，西醫(yī)化療副作用較大，影響患者生活質(zhì)量，中醫(yī)辨證治療有效提高了患者化療期間及化療后的生活質(zhì)量，有助于患者接受后期的其它治療。