于 唱，胡 玲Δ，李欣如，余 瑩

(1. 廣州中醫(yī)藥大學脾胃研究所，廣州 510405； 2. 廣州中醫(yī)藥大學，廣州 510405)

胡玲是廣州中醫(yī)藥大學脾胃研究所教授，博士研究生導師，長期從事脾胃濕熱證及脾虛證相關疾病的臨床和科研工作，對從脾胃濕熱論治復發(fā)性口腔潰瘍有獨到見解且多能奏效?，F將其對復發(fā)性口腔潰瘍的臨證治療經驗分析如下。

復發(fā)性口腔潰瘍(recurrent oral ulcer，ROU)又稱復發(fā)性阿弗他口炎，是口腔黏膜病中最常見的一種疾病，一般人群中發(fā)病率占5%～25%，在特定人群如學生中發(fā)病率高達50%～60%[1-2]，好發(fā)于舌、頰黏膜、口唇等部位，常為孤立圓形或橢圓形潰瘍，表面覆蓋黃色假膜，中央凹陷，周圍有充血紅暈帶，灼痛明顯，具有周期性和自限性的特點[3]?，F代醫(yī)學認為，ROU與精神壓力、激素失衡、微量元素缺乏、感染及遺傳免疫等因素相關，目前具體的致病機制尚不清楚，西醫(yī)暫無根治性手段，只能對癥緩解患者的疼痛癥狀[4-7]。胡玲認為ROU在西醫(yī)學中雖屬口腔黏膜病，但在形態(tài)、發(fā)病、病程演變等特點上均與外科瘡瘍有著極大的相似處和共通點，如二者均可由外感或內傷發(fā)病，均有紅、腫、熱、痛等臨床表現，臨證觀察發(fā)現，ROU亦存在初期、膿成、潰瘍三個不同的發(fā)病階段。故秉持中醫(yī)異病同治的法則，以整體觀念和辨證論治為宗旨，從分期論治出發(fā)，運用消、托、補三法在靶向治療瘡瘍病損之外，不忘兼顧全身癥狀，疏通氣血，調節(jié)臟腑陰陽，臨床驗之能有效減少口瘡復發(fā)頻率，縮短病程。

1 中醫(yī)對復發(fā)性口腔潰瘍的認識

口腔潰瘍屬于中醫(yī)學“口瘡”“瘍”范疇。中醫(yī)理論認為心氣通于舌，脾氣通于口，腎足少陰之脈循喉嚨挾舌本，胃足陽明之脈循頰絡齒齦，故口瘡病位雖在口，卻與心脾胃腎等臟腑密切相關。

病因病機方面，《素問·氣交變大論篇》中：“歲金不及，炎火乃行……民病口瘡，甚則心痛”，指出口瘡成因總歸為火，然“而為口瘡者，不可執(zhí)一而論，當求所受之本也”[8]?？诏徶C如何演變？《丹溪心法》[9]有言：“凡口舌生瘡，皆上焦熱壅所致”，《太平圣惠方》[10]曰：“夫口者，脾脈之所通，舌者，心氣之所主。若經絡否澀，氣血壅滯，則生于熱，熱毒之氣，在于臟腑，搏于心脾，蘊熱積蓄，日久不能消散，上攻于口舌，故生瘡久不瘥也”。據此可推知，宋元時期醫(yī)家多認為口瘡的病理因素主要為實火，多由心脾二經熱盛、火熱之邪上沖口舌所致。到明代，《景岳全書》[11]：“口舌生瘡……有酒色勞倦過度，脈虛而中氣不足者，非寒涼可治，故雖久用清涼終不見效。此當察其所由，或補心脾，或滋腎水”，指出氣血虧虛、中氣不足及腎虛亦可致虛熱內生，虛火上炎口舌，由此觀之口瘡的病機大致可歸納為心脾積熱、陰虛火旺、脾胃氣虛3型。然中醫(yī)辨證遣方不忘三因制宜，在嶺南地區(qū)由于氣候炎熱潮濕，濕熱敏感體質人群數量居多[12]，臨床上ROU發(fā)病多與脾胃濕熱相關。關于濕熱致口瘡，《醫(yī)宗金鑒·卷六十五》《醫(yī)學摘萃·七竅病類·口病》[13-14]中均有記載：“此證由陽旺陰虛，膀胱濕水泛溢脾經，濕與熱瘀，郁久則化為熱，熱氣熏蒸胃口，以致滿口糜爛，甚于口瘡”“土者，水火之中氣，水泛于土則濕生，火郁于土則熱作，濕熱熏蒸，則口氣腐穢而臭惡”。提示口瘡病機除外上述3型還存在膀胱濕熱、內蘊脾胃、上泛口齦而發(fā)病?，F代研究中有學者也認為，濕熱邪氣黏滯，內蘊郁蒸，阻礙氣機，氣機升降失常，導致陽氣怫郁，郁久化毒化火，郁火上攻口舌，從而形成ROU散在性、不定性、復發(fā)性等濕熱郁火的特點[15-18]。

在嶺南地域這一特殊氣候影響下，臨證觀察發(fā)現，ROU患者的臨床表現通常是病損創(chuàng)面紅腫熱痛、滲出糜爛、難斂難愈，且常伴隨胃脘脹痛不適，食納不佳，惡心、反酸、口臭或大便黏滯不爽、舌苔黃(白)膩、脈濡(數)等濕熱證候特征，這與ROU與慢性胃炎或消化道潰瘍等胃腸道疾病常兼夾為患的觀點[19-21]不謀而合?；趯OU在嶺南地區(qū)病機特點的認識，臨床治療ROU時，不僅應根據四診信息辨病辨證，尚需考慮患者生活習慣、居住環(huán)境等因素，整體合參的同時靈活運用“消、托、補”三法。

2 活用“消、托、補”三法

“消、托、補”來源于中醫(yī)外科治療瘡瘍，是近代醫(yī)家總結前人經驗，把內消、疏表、通里、清熱等內治法重新歸納編排，根據疾病發(fā)展過程中初起、成膿、潰后3個階段，將其扼要統(tǒng)歸為“消、托、補”三法，分別適用于瘡瘍的初、中、后3期治療主證，其他治法作為變法治療兼證[22]。瘡瘍初起因邪毒蘊結、經絡阻塞、氣血凝滯而用消法；成膿期由于瘀久化熱、腐肉成膿、毒盛而正未衰或正虛邪盛，不能托毒外出而宜用托法；潰后期膿毒已去，正氣耗損則宜補法。胡玲認為雖然外科內治三法獨樹一幟，但其終歸是圍繞中醫(yī)整體觀念來確定治則治法，而ROU的發(fā)病過程也與瘡瘍大抵相似，只不過病位在口腔，故基于此理論，根據臨床經驗將“消、托、補”三法同樣應用于ROU的內治當中，療效甚佳。

胡玲在臨床接診ROU患者的過程中，重點在于審察潰瘍基底部深淺、顏色、大小及周圍黏膜形態(tài)，并綜合患者的全身癥狀確定分期，針對不同階段的病因病情處方立藥。根據濕熱之輕重，病位之表里，以清利濕熱、健運脾胃為根本，自擬以“燈心草、白茅根、土茯苓、白及、生甘草”為基礎方的“消潰湯”進行加減化裁。此方中，燈心草降心火、祛濕通氣、散腫止渴；土茯苓清熱解毒，白茅根清熱利濕生津不傷陰液，且此藥針對患者口臭癥狀效果良好，白及收斂止血，防止?jié)冞M一步擴大，佐以生甘草不僅抗炎消腫而且調和諸藥，并酌情配伍活血行氣、托毒生肌、補益氣血等藥物，不僅注重局部，也立足于中焦運化整體調節(jié)。臨床此類患者多因口瘡反復發(fā)作各地求診，寒涼之藥久用、過用反傷脾胃陽氣，脾失健運，濕不易去進而助濕化熱。因此在治療中，胡玲不主張過用苦寒圖一時短利，常選藥性較為平和又可兼理脾胃之品，如廣藿香、薏苡仁、布渣葉、陳皮、石菖蒲等，此類藥既清熱祛濕又理氣健脾，在祛邪外達的基礎上時時顧護胃氣，并囑患者在服藥之余作息規(guī)律，忌食辛辣，放松情緒，通過藥物及患者自身的配合逐步恢復機體平衡。

3 分期論治，隨證加減

在口瘡發(fā)作初期，瘡面較大，色白，周圍黏膜充血水腫明顯，患者此時有較強的灼痛感，同時常伴口黏口臭、納眠差、便溏不爽、小便短黃、苔白膩兼黃或黃膩等脾胃濕熱為主的見證，治療中遵“消”法，針對脾胃濕熱證中濕熱并重、濕重于熱、熱重于濕3種亞型再具體分型給予清熱利濕、化濁運脾、涼血降火類藥物，使未成膿者得以消散，即使不能消散也可削弱病勢，轉重為輕。中焦?jié)駸嵋饲寤谙麧幕A上若熱中夾瘀，則酌加赤芍、牡丹皮涼血祛瘀；若伴胃脘脹悶、不饑不食、大便秘結等積滯癥狀，加布渣葉或藿香消食化滯與清熱利濕并舉。

在口瘡發(fā)作中期，氣血結聚，正虛毒盛，不能托毒外達，難潰難腐?！锻饪茊⑿穂23]稱“托者起也，上也”，此時瘡面大，潰瘍表面多呈黃白色或鮮紅色，周圍黏膜充血不甚甚至根腳散漫，患者常伴有納呆食少、神疲乏力、脈細數等癥狀，屬正虛邪實，當遵“托”法，和其氣血，托膿外出?！蹲C治準繩》[24]提到：“內托之藥，以補藥為主，活血祛瘀之藥佐之，或以芳香之藥行其郁滯，或加溫熱之藥御其風寒”。所以在托法用藥中實際包含補益藥、活血藥、理氣藥、解表藥等多種類別藥物；同時內托亦有扶正以祛邪的作用，能增強機體抗病能力[25-26]，因此結合前輩理論及臨床規(guī)律，胡玲在運用內托法治療此期潰瘍時常于主方基礎上加用黃芪、桔梗補中兼以開上，托毒外出，另佐海螵蛸助收斂止血，三藥一托一收，相輔相成；針對火毒盛而正不虛者，常加用生石膏、知母清熱瀉火。若因郁熱傷陰兼有大便干結，加牛蒡子解毒散腫；若濕阻氣機見大便有排不盡感或排便費力，加萊菔子行氣消脹。

在發(fā)作末期或平緩期，此時創(chuàng)面縮小基本愈合，灼痛感較前減輕。但據臨床觀察，患者舌象多仍有濕熱之象，呈薄黃(白)膩苔，胃腸癥狀尚存。此時不宜停藥，應繼續(xù)調理以平為期。潰瘍后期雖理應補氣養(yǎng)血，扶助正氣，但此補應為清補，即是以健運脾胃為根本，振復脾胃之氣機[27]，兼以滋陰養(yǎng)血、祛瘀生新、調達情志，幫助口腔潰瘍的愈合和恢復機體平衡，常配茯神、白術補氣健脾安神，白芍養(yǎng)血柔肝，干石斛養(yǎng)陰益胃，素馨花或合歡花疏肝解郁、調暢情志。

4 典型病案

患者李某，男，51歲，口瘡反復發(fā)作20余年，舌面、舌尖及頰黏膜處多見，瘡面大且紅腫熱痛明顯，甚至口中流涎，每月至少發(fā)作1次，飲酒或進食辛辣刺激后癥狀加重，外院曾給予口炎清、西瓜霜噴劑及清熱瀉火類中藥治療，效果不佳，遂來我院門診就診。刻下癥見舌面右側一大小約1 cm的潰瘍灶，表面披覆白苔且周圍黏膜充血水腫，灼痛明顯，影響日常進食，伴口干口臭，小便短黃，每2 d大便一行，黏滯不爽，舌紅苔黃厚膩，脈弦滑。診斷為復發(fā)性口瘡(脾胃失調、濕熱內阻證)，治以清熱祛濕、健脾和胃，方擬消潰湯加減；考慮患者雖值潰瘍發(fā)作中期，火熱毒盛，正氣尚足，但求醫(yī)多年遍服苦寒陰液暗耗，故少佐甘寒涼潤以防積熱太過又能復其陰液，使陰陽調和，脾胃健運而諸藥得以施展功效。方藥：生石膏20 g(先煎)，知母15 g，燈心草1 g，白茅根15 g，白及10 g，土茯苓20 g，海螵蛸20 g，廣藿香15 g(后下)，白芍15 g，萊菔子15 g，生甘草6 g，7劑水煎服，每日1劑。囑清淡飲食，忌煎炸辛辣，規(guī)律作息，多食新鮮蔬菜水果，避免過度勞累。1周后復診：述服藥3劑后舌面潰瘍開始縮小，左下唇內側一潰瘍出現反復，但瘡面變小，疼痛減輕，現大便質軟成形，仍口干口臭，小便偏黃，期間因情志不暢而眠差易醒，舌紅、黃厚膩苔較前減褪，脈弦滑，上方去石膏、知母，加素馨花5 g、茯神20 g，續(xù)進7劑。再診時潰瘍瘡面愈合，口臭減，小便清，情緒較前改善，大便每日一行質軟，納眠尚可，舌紅苔薄膩微黃，脈弦細；濕熱漸除、口瘡漸愈，上方去藿香、素馨花、萊菔子，加白術、石斛各10 g，茯神增至30 g，繼進2周鞏固療效；患者前后堅持服藥1個月，口瘡控制穩(wěn)定，發(fā)作頻率明顯降低，且瘡面大大縮小，口臭、大便不調等諸癥未再復發(fā)。

按：方中石膏、知母清熱瀉火而不傷陰為君，白及、海螵蛸斂瘡生肌為臣，佐以燈心草、白茅根清熱生津、利小便，藿香化濕和中，土茯苓清熱解毒，白芍、萊菔子柔肝行氣，使氣行則水行，甘草調和諸藥為使。二診時考慮脾胃伏火漸去，仍有濕熱稽留，陰傷神不寧仍存，且患者當下情志不暢，肝郁則乘脾，故去寒涼之品，給予素馨花疏肝解郁，茯神運脾化濕安神，調暢氣機，使氣行則水行。三診時口瘡雖愈但濕熱征象尚存，繼服健脾和胃之劑以調補中焦。

5 總結與體會

綜上所述，胡玲謹循濕熱致病的基本病機，并巧用中醫(yī)外科對“瘍”的分期診治思路，以清利濕熱、健運脾胃為本的治則，配合“消、托、補”三法在口瘡不同時期的運用處方立藥，兼顧身心同治，常給予少量疏肝解郁、暢達情志之品，臨床驗之可有效幫助潰瘍愈合，減少ROU發(fā)作頻率。正如《理瀹駢文》[28]所說：“外治之理，亦即內治之理，外治之藥，亦即內治之藥，所異者法耳?！闭莆誖OU初起、成膿、潰后3個發(fā)展階段的證候特點，將外科治法運用于內科疾病的治療之中，充分發(fā)揮各學科之間融會貫通的優(yōu)勢，取長補短，以期達到異病同治之效。此診療思路對更好地運用中醫(yī)防治疾病具有一定啟發(fā)意義，拓寬了吾等后輩在臨床上巧用、活用中醫(yī)的思維廣度，可供借鑒。