張娉娜，包 能，孔 薇△

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029； 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，南京 210001)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是臨床常見(jiàn)的繼發(fā)性腎臟病。早在馬王堆出土的《五十二病方》中就記述有“癃”病[1]，在《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》中明確記載了腎消的病名，對(duì)蛋白尿及糖尿病腎病后期患者癥狀也有詳盡描述：“腎消者，病在下焦，初發(fā)為膏淋，下如膏油之狀，至病成而面色黧黑，形瘦而耳焦，小便濁而有脂”，治療上提出茴香散、八味丸、竹籠散等方劑[2]。在中醫(yī)學(xué)的概念中，糖尿病腎病既是消渴病又屬腎病，屬消渴病繼發(fā)水腫、脹滿、關(guān)格等證[3]。目前臨床上對(duì)糖尿病腎病的治療仍局限在控制血糖和血液凈化等對(duì)癥治療階段[4]。中醫(yī)在防治糖尿病腎病上有其獨(dú)到優(yōu)勢(shì)，特別是在減少蛋白尿、改善并發(fā)癥上均取得顯著療效?？邹苯淌跒閲?guó)醫(yī)大師、孟河醫(yī)派第四代傳人鄒燕勤的學(xué)術(shù)傳承人，擅長(zhǎng)用中醫(yī)藥治療慢性腎臟病，在針對(duì)糖尿病腎病治療方面具有獨(dú)到見(jiàn)解，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

早期糖尿病腎病病機(jī)由消渴病陰虛燥熱進(jìn)一步發(fā)展而來(lái)?！豆沤衩t(yī)匯粹》將三消之證的病因歸結(jié)為燥熱傷陰[8]，燥熱傷津則陰液損愈傷，最終陰傷氣耗導(dǎo)致氣陰兩虛?，F(xiàn)今多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為糖尿病腎病累及臟腑肺、脾、腎三臟[5-7]，孔薇則認(rèn)為其本在腎。腎陽(yáng)乃一身之真陽(yáng)，若真陽(yáng)虛損則坎火不溫，既不能上蒸以溫煦脾土又無(wú)力化氣行水，水液聚于體內(nèi)而出現(xiàn)水腫；腎主藏精，若腎失封藏則開(kāi)闔失司、精微下泄而出現(xiàn)蛋白尿。如《圣濟(jì)總錄》指出消渴病腎氣受傷可致水腫[9]。由于消渴本已有“五臟皆柔弱者”之內(nèi)因，且隨著病情遷延難愈，陰精愈傷陽(yáng)氣愈損，“五臟之傷，窮必及腎”[10]，日久則積虛成損而傷腎。糖尿病腎病進(jìn)展至后期，陰損及陽(yáng)，腎陽(yáng)衰微，腎用失司，氣血俱傷，五臟受損，升降失衡，三焦阻滯，濕瘀濁毒之邪不得排除蓄積體內(nèi)，導(dǎo)致氣機(jī)逆亂之關(guān)格。

“下焦之病，責(zé)于濕熱。[11]”消渴患者多嗜食肥甘厚膩，日久必傷脾胃。脾腎氣虛，致使?jié)駶醿?nèi)生，郁而化熱，腎居下焦，濕熱之邪易襲腎臟。瘀血也是糖尿病腎病的重要病理因素。消渴病燥熱灼傷津液，血液不得以化生和補(bǔ)養(yǎng)，津枯血竭而成血瘀；日久氣血虧虛，氣虛無(wú)力推動(dòng)血行，血運(yùn)不利、行血澀滯、脈道不暢而致瘀；致使消渴與血瘀互為因果。正如唐容川《血證論》云:“血瘀內(nèi)在則渴，氣血不分，內(nèi)有血瘀，氣不得通，水津失運(yùn)，故渴，瘀血去，則不渴也。[12]”葉天士在《臨證指南醫(yī)案》也提到濕熱、血瘀不僅是消渴的病理產(chǎn)物，也是加重病情的因素[13]。氣血陰陽(yáng)皆虛，臟腑功能衰憊，濕熱、痰濁、瘀血蘊(yùn)結(jié)成濁毒不得排泄，蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)，進(jìn)一步影響脾胃升降，樞機(jī)不利則出現(xiàn)納呆嘔吐；外溢肌膚繼而皮膚瘙癢，上熏口鼻而見(jiàn)口中穢臭或有尿味，上攻清竅而見(jiàn)頭暈?zāi)垦?、神識(shí)不清、抽搐震顫。嚴(yán)重者胸水、腹水，尿少或無(wú)尿，尿蛋白多，舌質(zhì)淡胖，苔黃膩，脈滑數(shù)。至糖尿病腎病后期，濕濁瘀血內(nèi)蘊(yùn)化毒，濁毒壅塞三焦則致關(guān)格之危候，此證相當(dāng)于終末腎衰期即尿毒癥期，是糖尿病腎病最危險(xiǎn)的階段。

2 治法經(jīng)驗(yàn)

2.1 補(bǔ)氣養(yǎng)陰，當(dāng)以平補(bǔ)為上

《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論篇》言：“精氣奪則虛”。糖尿病腎病病變之本是腎元虧虛，故在治療中當(dāng)處處維護(hù)腎元，增一分元陽(yáng)以長(zhǎng)一分真陰，臨證則根據(jù)腎精、氣、陰、陽(yáng)之虛損不同而分別選用治法。由于糖尿病腎病患者以腎氣虛和腎陰虛為多見(jiàn)，因此補(bǔ)益腎氣、滋養(yǎng)腎陰為其治療的根本原則?？邹碧貏e強(qiáng)調(diào)以“平補(bǔ)為上”，慎用人參、紅參、鹿茸等大補(bǔ)溫燥之品。大溫大補(bǔ)易傷陰動(dòng)血，臨證多用生黃芪、黨參、山藥、川續(xù)斷、杜仲、桑寄生、懷牛膝等平補(bǔ)脾腎。糖尿病腎病患者病程較長(zhǎng)，往往出現(xiàn)腰酸乏力等癥狀，且補(bǔ)腎是治療糖尿病腎病之根本大法，故杜仲、川續(xù)斷為其常用藥對(duì)，取“補(bǔ)而不滯，行而不泄”之意，常用量為各15 g。

2.2 淡滲利水，長(zhǎng)于緩緩圖之

糖尿病腎病患者多伴有水濕潴留，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，表現(xiàn)為下肢及面部的水腫，利水亦為常用之法。但慮其病程較久，脾腎皆虛，再用峻猛攻逐、苦寒?dāng)∥钢房指鼈龤猓黍?qū)邪應(yīng)防傷正，切忌峻猛逐利?？邹迸R證辨治常配以性味平和之茯苓皮30 g，車前子30 g，豬苓15 g，冬瓜皮30 g，玉米須30 g，生薏苡仁15 g等淡滲利水之藥，輕藥重投，可大劑量使用，既發(fā)揮其最大功用又不傷正氣，此體現(xiàn)孟河醫(yī)派“平藥之中見(jiàn)神奇”的和緩理念。

2.3 升清降濁，不忘健運(yùn)脾土

脾胃的強(qiáng)弱決定了疾病的發(fā)展預(yù)后，正所謂“非水谷無(wú)以成形體之壯”。后天強(qiáng)健則谷安精生，不僅使?fàn)I養(yǎng)得以運(yùn)化，更使藥力得以敷布。由于糖尿病腎病患者需堅(jiān)持服藥數(shù)月至數(shù)年，孔薇指出“醫(yī)生如司廚，用藥配伍注意調(diào)味，慎用苦寒?dāng)∥钢剿帯?，以便于患者長(zhǎng)期服用。一旦脾胃升降失調(diào)，臨床則出現(xiàn)納差、惡心、嘔吐、腹瀉等中焦病變。此外，益氣滋腎之品大多滋膩助濕，脾胃之氣不旺則虛不受補(bǔ)，反增其害。滋養(yǎng)腎陰以平和養(yǎng)陰為多，如太子參、枸杞、山茱萸、生地黃等，少用龜板、鱉甲滋膩之品，防其助濕礙胃；健脾補(bǔ)氣之時(shí)，當(dāng)特別注意選用甘平清補(bǔ)之品，使補(bǔ)而不膩，溫而不燥，多用太子參、黨參、炒白術(shù)、薏苡仁等。

2.4 活血清利，巧用活血止血

對(duì)于糖尿病腎病引起的水腫者，正如唐容川所言：“瘀血化水,亦發(fā)水腫,是血病兼水也。[12]”久病入絡(luò)，血與水自不相離，故單用淡滲利濕療效甚微?，F(xiàn)代研究亦表明，糖尿病腎病患者大多存在微循環(huán)障礙、高凝狀態(tài)等病變[14]。臨證應(yīng)酌情選用活血利水藥物，如當(dāng)歸、赤芍、澤蘭、益母草、丹參、川芎等，活血化瘀通絡(luò)，瘀血得去，新血以化，氣機(jī)得暢，腎氣以彰。孔薇特別指出若患者出現(xiàn)眼底出血，則慎用活血破血藥物，臨證多選用參三七活血止血，丹皮涼血止血，也可適當(dāng)配以決明子、野菊花等清熱明目。鬼箭羽、地骨皮為其常用活血藥對(duì)。鬼箭羽為孟河醫(yī)派常用之藥，善破血散結(jié)、活血消腫止痛?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，鬼箭羽確有降糖之功效[15]，配伍地骨皮清內(nèi)熱，《圣經(jīng)總錄》中指出其可療消渴日夜飲水不止、小便利。高血糖是糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展進(jìn)一步惡化的病理基礎(chǔ)[16]，控制血糖是糖尿病腎病的當(dāng)務(wù)之急?？邹痹谂R床中鬼箭羽配地骨皮降低血糖，用量較大，一般為20～30 g。

2.5 通腑泄?jié)?，巧用大黃

生大黃味苦性寒，藥性峻猛，瀉下之效較強(qiáng)，易傷及脾胃；制大黃不僅瀉下較緩，且具有瀉火解毒、清利濕熱之用?，F(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)，大黃素可延緩腎組織纖維化[17]?？邹迸R證多用制大黃，常用劑量為10 g，取其通利逐瘀、蕩滌胃腸之意通暢二便，保持每日大便2～3行為度，加強(qiáng)毒素的排泄，使?jié)駸釢岫居型?。但也要注意?duì)于脾胃功能較差、體質(zhì)虛弱的患者則慎用或不用。

2.6 注重誘因，首治其標(biāo)

感受外邪、肺衛(wèi)失和是加重糖尿病腎病患者病情的一大因素。肺衛(wèi)失宣，肺氣閉塞，通調(diào)不利，致使脾腎之氣更為虛損，蒸騰氣化及轉(zhuǎn)輸敷布失職，水邪濕濁泛溢肌膚，加重水腫癥狀。“腎足少陰之脈其直者從腎上貫于肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本”。外邪循經(jīng)至腎擾動(dòng)精關(guān)，使蛋白尿增多，患者?？梢?jiàn)咽喉腫痛、咽癢而干、咳嗽發(fā)熱等表現(xiàn)。肺腎相關(guān)，從肺論治首當(dāng)驅(qū)邪，不可忽視。故治療上當(dāng)以清肺利咽與固腎泄?jié)岵⑴e，常配以金銀花、連翹、牛蒡子、玄參等。蟬蛻、全蝎為常用藥對(duì)，《玉楸藥解》記載全蝎善穿筋透骨、逐濕除風(fēng)，蟬蛻疏散外風(fēng)兼息內(nèi)風(fēng)[18]?？邹闭J(rèn)為蛋白尿者小便多有泡沫，乃“風(fēng)性開(kāi)泄”，擾動(dòng)精關(guān)，啟閉失常，精微下泄而出現(xiàn)蛋白尿當(dāng)從風(fēng)論治，用蟬蛻、全蝎以祛風(fēng)邪，搜風(fēng)剔絡(luò)，常用量為蟬蛻10 g、全蝎3 g。

3 典型病案

案1：董某，男，50歲，2018年6月初診：主訴下肢輕度浮腫1月余，有糖尿病病史12年，現(xiàn)患者已使用胰島素，血糖控制欠佳。今年7月因眼底出血，于省中醫(yī)院就診發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白肌酐比值升高?？淘\口干多飲，多食易饑，雙下肢輕度浮腫，無(wú)腰酸，無(wú)頭昏，尿解暢，大便溏每日2～3行，舌紅苔黃膩、脈弦。輔助檢查示尿微量白蛋白243.9 mg/L，尿微量白蛋白肌酐比值420.5 mg/g。西醫(yī)診斷糖尿病腎病，中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)，治宜益氣滋陰、清熱祛濕。處方：生黃芪30 g，制蒼術(shù)10 g，白術(shù)10 g，生地10 g，杜仲20 g，石葦20 g，貓爪草12 g，鬼箭羽12 g，茯苓皮30 g，豬苓10 g，六月雪15 g，參三七10 g，芡實(shí)20 g，黃蜀葵20 g，蒲公英15 g，土茯苓20 g，蛇舌草15 g，懷牛膝15 g，車前草15 g，14劑水煎服，每天1劑，早晚溫服。二診：自訴癥狀減輕無(wú)明顯不適，舌紅苔薄膩，脈弦。復(fù)查尿微量白蛋白139.7 mg/L，尿微量白蛋白肌酐比值267.4 mg/g。原方去制蒼術(shù)、加陳皮6 g，14劑水煎服。隨證加減繼續(xù)治療2個(gè)月，病情平穩(wěn)。

案2：錢某，女，55歲，2018年4月6日初診：主訴面部及雙下肢水腫3月余，有2型糖尿病病史10年余，已使用胰島素，血糖控制尚可，有高血壓史3年?？淘\面部及雙下肢凹陷性水腫，夜尿1～2行，時(shí)有腰酸口干，偶感頭昏不適，納可，夜寐安，大便稍干，舌紅苔薄黃，脈弦。輔助檢查示尿素氮20.92 mmol/L，血肌酐443 mmol/L，尿蛋白(++)，隱血(+)。西醫(yī)診斷糖尿病腎病，中醫(yī)診斷腎消，辨證屬腎虛濕濁，治宜補(bǔ)益腎氣、利濕泄?jié)?。處方：生黃芪30 g，杜仲20 g，川續(xù)斷15 g，蘇葉10 g，土茯苓20 g，六月雪15 g，澤蘭10 g，澤瀉10 g，茯苓皮30 g，車前子30 g，豬苓10 g，天麻10 g，川芎10 g，生蒲黃15 g，蒲公英15 g，熟大黃10 g，鬼箭羽10 g，懷牛膝15 g，30劑水煎服。二診：因感風(fēng)寒咳嗽1周，面部及雙下肢水腫減輕，無(wú)頭暈，尿解暢。復(fù)查腎功能尿素氮19.24 mmol/L，血肌酐387 mmol/L，尿蛋白(+)，隱血(+)。原方去天麻、懷牛膝，加牛蒡子10 g、桔梗10 g、金銀花10 g，14劑水煎服。三診咳嗽、水腫癥狀消失，無(wú)明顯不適，復(fù)查腎功能尿素氮16.24 mmol/L，血肌酐287 mmol/L，尿蛋白(-)，隱血(+)。原方去茯苓皮加蛇舌草15 g，隨證加減治療3個(gè)月，患者病情穩(wěn)定。

4 結(jié)語(yǔ)

孔薇認(rèn)為糖尿病腎病為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，病機(jī)總屬“腎虛為本，濕瘀互結(jié)”。故提出“補(bǔ)腎泄?jié)?，活血利水”的基本治法，主張“平補(bǔ)平瀉，和緩治之”，強(qiáng)調(diào)扶正與祛邪并舉，結(jié)合糖尿病腎病的病程特點(diǎn)分期論治。應(yīng)用中醫(yī)藥延緩病程發(fā)展，臨床取得較滿意效果。孔薇在傳承孟河醫(yī)派先輩經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上勇于探索，為臨床治療糖尿病腎病提供了新的思路。