劉京山

（北京大學首鋼醫(yī)院 普外科，北京100043）

保膽手術是以保留膽囊及器官功能為前提[1]，達到治療膽囊結石或良性息肉的一種治療方法，其特點是術者主動保留膽囊及器官功能，在術中取凈結石及息肉。因病情較重無法切除膽囊而被迫膽囊造瘺者不納入其中。

1 保膽手術的概況

1.1 膽囊造瘺術

膽囊造瘺術早在1867年已有報道[2]，由醫(yī)師主動保留膽囊以治療疾病的手術最早報道于1878年[3]。而使用內鏡去除膽囊結石保留膽囊的手術最早報道于1988年[4]，其手術方法是切開膽囊，用超聲碎石設備將膽囊內結石擊碎，沖洗膽囊腔，放置膽囊造瘺引流管，術后兩周拔除引流管。由于對膽囊壁、膽囊管探查處理的缺陷，導致術后復發(fā)率和結石殘留率均較高[5]。這種保膽手術方法已在臨床停用。

1.2 新式保膽術

真正的新式內鏡微創(chuàng)保膽手術，是張寶善在總結了以往舊式保膽手術經(jīng)驗的基礎上，于1992年提出并首先開展的，強調一定要在使用膽道鏡的前提下完成手術；不使用膽道鏡的保膽手術，不是真正的保膽手術，新式內鏡微創(chuàng)保膽手術在臨床應用以來，取得了滿意的臨床效果[6]，近年來受到了廣泛關注。

2 新式保膽手術的技術特點

張寶善提出的新式內鏡微創(chuàng)保膽手術理念與以往的舊式保膽手術理念有著本質的不同。舊式保膽手術只能取出膽囊內的結石，存在膽囊息肉者不能做保膽手術。

2.1 新式保膽手術與舊式保膽手術的3個區(qū)別

新式保膽手術應注意：①取凈膽囊腔內的游離結石或息肉；②探查膽囊管保證膽囊管內無結石且通暢；③要處理膽囊壁的病變。只有做到這3點才是符合新式保膽手術的原則[7]。舊式保膽手術只限于取出膽囊內結石，忽略了導致復發(fā)最重要的因素：膽囊壁病變的處理?，F(xiàn)代新式保膽手術與舊式保膽手術最大的區(qū)別是：能在膽道鏡的直視下，將結石或息肉完整取出，這樣既去除了膽囊內的病變，又保留了仍有功能的膽囊[8]。

2.2 新式保膽手術需符合適應證

現(xiàn)代內鏡微創(chuàng)保膽手術不僅局限于手術過程，術前對膽囊病變程度和膽囊功能的判定也是十分關鍵的，只有膽囊病變程度不嚴重、膽囊功能基本正常的膽囊才可能進行保膽手術。保留膽囊手術一定要符合適應證，并不是所有的膽囊結石和息肉都能保留膽囊，要嚴格按照《內鏡微創(chuàng)保膽手術指南（2015版）》[7]（以下簡稱《指南》）和《內鏡微創(chuàng)保膽手術治療膽囊良性疾病專家共識（2018版）》[9]（以下簡稱《共識》）的要求來選擇保膽患者，切不可濫用保膽手術。一個不規(guī)范的保膽手術給患者帶來的危害，可能比切除膽囊更大。

2.3 注意事項

除手術外，術后對膽囊的保護也是保膽技術的重要環(huán)節(jié)。在膽囊結石和膽囊息肉的真正病因沒有明確前，現(xiàn)今還沒有一個完美的解決方案，但是飲食和生活方式與膽囊結石和膽囊息肉的形成息息相關[10]。術后改變不健康的生活方式，服用一段時間的預防復發(fā)藥物也是關鍵。手術前膽囊功能的評定、規(guī)范的手術操作、術后預防復發(fā)的措施等，這些都是決定保膽手術效果的關鍵。

3 保膽手術后結石復發(fā)

3.1 術后復發(fā)

內鏡微創(chuàng)保膽手術的術后復發(fā)問題，是保膽手術爭議的焦點，保膽術后結石復發(fā)是個不爭的事實。張寶善[11]曾提出，保膽手術后結石復發(fā)率不高。如何看待保膽手術后的復發(fā)問題，應該要以充分的數(shù)據(jù)為前提去分析。舊式保膽手術復發(fā)率可達30.00%以上[12]，新式內鏡微創(chuàng)保膽手術復發(fā)率已降至10.00%以下[13]。在嚴格按照保膽手術指南和專家共識的要求下進行手術，術后復發(fā)率不高。關于復發(fā)率有幾個問題：①舊式保膽與新式保膽手術在理念、手術方式及術后預防復發(fā)的措施方面均有明顯不同，不可用舊式保膽手術的效果來評價現(xiàn)代新式保膽手術；②保膽手術復發(fā)率的高低與手術是否規(guī)范有很大關系，對保膽手術的評價不可一概而論。30年來，由張寶善創(chuàng)立的新式保膽手術水平有了很大的提高，復發(fā)率已經(jīng)得到了很好的控制。

3.2 術后隨訪

北京大學首鋼醫(yī)院與北京大學公共衛(wèi)生學院聯(lián)合報道了612例保膽患者，術后隨訪15年，復發(fā)率只有5.11%[13]；張寶善等[14]報道了14 組共1 520例膽囊結石保膽患者，術后隨訪2～17年，復發(fā)率只有2.00%～10.00%；北京協(xié)和醫(yī)院216例患者保膽手術后6、12 和24 個月的復發(fā)率分別為2.30%、3.70%和7.60%[15]；蘇州醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院對517例行保膽術的患者隨訪3～54 個月，復發(fā)率為1.20%[16]；英國伊麗莎白女王醫(yī)院對988例行保膽術的患者進行隨訪（隨訪時間不詳），復發(fā)率為5.00%[17]。目前，有大量的中外文獻[13-17]報告表明，內鏡微創(chuàng)保膽手術治療膽囊結石療效確切，復發(fā)率沒有超出正常人群膽結石的發(fā)病率，均在10.00%以下，90.00%的保膽患者能夠獲益。

4 國內外開展保膽手術的現(xiàn)狀

4.1 國內外現(xiàn)狀

目前，內鏡微創(chuàng)保膽手術已在國內逐漸普及。據(jù)2020年全國內鏡微創(chuàng)保膽高峰論壇統(tǒng)計，國內開展保膽手術已超過500家，每年完成保膽手術約60 000例。內鏡微創(chuàng)保膽技術已寫入大學教科書[18]，2008年成立了中國醫(yī)師協(xié)會內鏡醫(yī)師分會微創(chuàng)保膽委員會，制定了《內鏡微創(chuàng)保膽手術取石（息肉）技術規(guī)范》[19]、《內鏡微創(chuàng)保膽手術指南（2011 版）》[20]、《內鏡微創(chuàng)保膽手術指南（2015版）》[7]、《內鏡微創(chuàng)保膽手術治療膽囊良性疾病專家共識（2018版）》[9]以及《中藥在內鏡微創(chuàng)保膽手術中的應用（2016版）》[21]等。近年來，國外有關保膽取石的論文也多有報道，美國印第安納大學醫(yī)學院2016年報道了經(jīng)膽囊穿刺取石的保膽手術[22]；1990年英國HAMILTON報道了24例小切口微創(chuàng)保膽手術，僅1例復發(fā)[23]；1991年LEAHY對36例膽囊結石患者行小切口保膽取石術，隨訪36 周無復發(fā)[24]；1999年FRIMBERGER 報道了65例腹腔鏡下保膽手術，其中50例術后隨訪5年，有10例復發(fā)[25]；1997年URE 報道了9例微 創(chuàng)保膽術，均一期縫合膽囊切口，術后隨訪20 個月，膽囊功能正常，無復發(fā)[26]；2009年西班牙ROQUéS報道了16例保膽手術，術后隨訪6年，均無復發(fā)，膽囊功能正常[27]。

4.2 西方國家與我國保膽手術的差距

西方國家醫(yī)生不做保膽取石手術的說法并不確切。在膽囊切除手術之前，西方就有了比較粗糙的保膽手術，時至今日西方國家仍有醫(yī)院在開展保膽手術，只是由于內鏡技術的差異，西方內鏡保膽手術主要采用5 孔法[26]，術后仍要放置膽囊引流管[28]，與我國的微創(chuàng)保膽手術差距明顯。

5 保膽手術目前存在的問題

5.1 存在復發(fā)可能

內鏡微創(chuàng)保膽手術只是治療膽囊疾病的方法之一，并不能解決膽囊疾病的所有問題，就像治療其他疾病的手術一樣，都存在復發(fā)問題?？v觀國內外保膽文獻，保膽手術復發(fā)率均不高，大部分低于正常人群膽囊結石的發(fā)病率，也大大低于其他疾病手術治療的復發(fā)率。

5.2 手術規(guī)范性

手術規(guī)范性是影響保膽手術發(fā)展的關鍵。不可否認，內鏡微創(chuàng)保膽手術的規(guī)范性還沒有得到充分重視。部分醫(yī)生沒有經(jīng)過培訓，不按照保膽規(guī)范指南就盲目開展保膽手術，導致術后效果差、復發(fā)率高，這不是手術本身的問題，而是沒有按照手術規(guī)范做導致的。內鏡微創(chuàng)保膽手術遠比想象的復雜，不僅要取出結石，還要處理膽囊壁病變，同時要處理膽囊管內結石，且要術后預防結石復發(fā)，每一個環(huán)節(jié)都不可缺失，保膽手術效果才能理想。保膽術后仍要防止結石再形成，除生活方式要注意外，還要服用一段時間的預防復發(fā)藥物。目前，《指南》[7，20]和《共識》[9]推薦術后服用一段時間膽酸類藥物或利膽類中藥。

6 保膽手術的發(fā)展前景

6.1 為患者提供了新的選擇

內鏡微創(chuàng)保膽手術與膽囊切除一樣，為治療膽囊疾病提供了一種新的選擇，保膽手術的發(fā)展對設備器械有較高的要求。如果將大數(shù)據(jù)與內鏡技術結合起來，把膽道鏡下的圖像利用大數(shù)據(jù)技術存儲，當數(shù)據(jù)積累到一定數(shù)量級別時，就可以進行數(shù)據(jù)比對；如果把超聲、共聚焦和窄帶內鏡成像（narrow band imaging，NBI）等技術與膽道鏡技術結合在一起，術中就可以辨別結石是否取凈，還能得到術后復發(fā)概率等數(shù)據(jù)[29]，這將對保膽技術產生巨大的推動作用。

6.2 長期療效

保膽手術的長期療效要通過遠期隨訪來得到證實，任何只做手術不隨訪的做法都是短期行為。保膽手術要想獲得遠期療效的數(shù)據(jù)支撐，一定需要長期隨訪才能得出可靠數(shù)據(jù)?；A科研還要進一步加強，雖然膽囊的功能早有定論，但是對于膽囊病理生理的基礎科研仍要深入，沒有基礎理論研究的支撐，保膽技術是無法發(fā)展的。