沈誠 常帥 周坤 車國衛(wèi)

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）又稱為快速康復(fù)外科（fast-track surgery, FTS），最早是1997年由丹麥學(xué)者Kehlet提出的[1]。其內(nèi)涵是減少創(chuàng)傷對機體應(yīng)激反應(yīng)，促進機能快速康復(fù)；外延體現(xiàn)在臨床上降低并發(fā)癥發(fā)生率并縮短住院時間[2,3]。近年來隨著ERAS發(fā)展迅速，讓部分患者實行日間手術(shù)成為可能。本文就ERAS在胸外科手術(shù)領(lǐng)域的應(yīng)用現(xiàn)狀和日間手術(shù)在我國的發(fā)展前景做一綜述。

1 ERAS與胸外科

在早期，ERAS理念更多體現(xiàn)在普通外科手術(shù)患者圍術(shù)期診治流程中的優(yōu)化[4]。隨后，基于腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，其在ERAS流程中的積極作用突顯，微創(chuàng)手術(shù)自身相較于傳統(tǒng)手術(shù)方式所具有的創(chuàng)傷小、疼痛輕、患者術(shù)后恢復(fù)快及住院時間短的特點，不僅降低了外科手術(shù)對患者造成的應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥，也明顯提高了術(shù)后患者的滿意度[5]。因此ERAS理念早期多應(yīng)用于骨科、泌尿外科和婦科等科室。從2006年至今，ERAS理念在胸外科的臨床應(yīng)用也逐步得到開展，尤其是在胸外科患者圍術(shù)期的管理路徑優(yōu)化方面得到了更為普遍的革新，理念所倡導(dǎo)的多模式治療方法和多學(xué)科協(xié)作已得到認可[6-8]，如2016年中國加速康復(fù)外科專家組推出的《中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識（2016版）》及隨后的《加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南（2018版）》和胸外科領(lǐng)域推出的《多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專家共識（2018年版）》[9-11]。

普外科圍術(shù)期常規(guī)的ERAS措施同樣可以應(yīng)用于胸外科患者，比如：術(shù)前宣教、飲食管理、麻醉的評估和優(yōu)化、術(shù)中控液、管道的管理、多模式鎮(zhèn)痛方案和術(shù)后常見并發(fā)癥的預(yù)防等[12-14]。其次，針對胸外科患者圍術(shù)期相關(guān)的特殊準(zhǔn)備需要采取相應(yīng)的措施，包括：①術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備：對于吸煙患者，建議至少完全戒煙2周以上，最好是4周；對于有800年支以上吸煙史的中重度慢性阻塞性肺病患者，建議術(shù)前進行藥物聯(lián)合物理康復(fù)的綜合肺康復(fù)訓(xùn)練[15,16]。具體包括了消炎、平喘，霧化吸入糖皮質(zhì)激素類或支氣管擴張劑等藥物治療；激勵式肺量計吸氣訓(xùn)練、靜態(tài)肺功能檢測（pulmonary function test, PFT）結(jié)合爬樓試驗，心肺運動試驗或6 min步行試驗等物理鍛煉來評估患者肺功能情況[17,18]。②管道的管理：一方面是關(guān)于胸外科患者圍術(shù)期導(dǎo)尿管的管理。胸外科圍術(shù)期留置尿管的原因主要是術(shù)中觀察尿量，以便于控制術(shù)中液體過多或過少；術(shù)后預(yù)防因麻醉導(dǎo)致尿潴留。然而，留置尿管不但會引起患者不適，也易導(dǎo)致術(shù)后清醒時患者麻醉期蘇醒期躁動和不良事件，術(shù)后尿路感染和降低患者舒適度，并限制術(shù)后早期活動。有研究[19-21]表明，手術(shù)時間縮短、失血量減少、術(shù)中輸液量的合理應(yīng)用及麻醉藥的個體化應(yīng)用、使術(shù)中患者的尿量約在正常膀胱容量之內(nèi)，故部分符合篩選標(biāo)準(zhǔn)的患者術(shù)中可以不留置尿管。多項研究[22,23]結(jié)果提示，肺癌肺葉切除患者術(shù)后發(fā)生尿潴留的概率約為10%。盡管在臨床實際運用中，術(shù)前宣教和術(shù)后指導(dǎo)及誘導(dǎo)排尿從護理工作量的角度看可能會有所增加，但由于不再安置尿管，同時節(jié)省了留置尿管后的日常護理工作，大大降低了護士在管道護理方面的工作負荷[24,25]。

另一方面是關(guān)于胸外科患者圍術(shù)期胸腔引流管的管理。傳統(tǒng)的胸腔引流方法是兩根引流管，該方法主要強調(diào)了充分排出胸腔積氣積液同時促使肺復(fù)張，但其缺點也不可無視，既不利于患者排痰，也不利于患者下床活動和術(shù)后物理康復(fù)訓(xùn)練等[26,27]。隨著單胸腔引流管引流在胸腔鏡肺葉切除術(shù)（video-assisted thoracic surgery, VATS）中的實施，大部分臨床試驗結(jié)果均取得了與雙管引流同樣的效果，且單引流管在術(shù)后舒適度和快速康復(fù)中顯示出明顯優(yōu)勢[21,26]。早期的單胸腔引流管以28 F口徑的硅膠管為主，雖然有助于術(shù)后肺復(fù)張，但其自身仍存在很多問題，例如引流管口周圍容易滲液或漏氣，管徑粗不易密閉；術(shù)后需要留預(yù)置線，以利拔管后封閉引流管口；預(yù)置線結(jié)扎后易導(dǎo)致皮膚壞死、感染，延遲切口愈合；引流管口常常以瘢痕方式愈合，需要長期換藥而給患者帶來不適[28,29]。有研究[26]報道，可選用16 F尿管代替28 F引流管進行引流。其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在：①沒有增加術(shù)后與引流管密切相關(guān)的并發(fā)癥（如住院期間和30 d后胸腔積液或積氣）；②術(shù)后引流量顯著減少；③改善了術(shù)后第3天的肺功能；④引流持續(xù)時間、管口拆線時間及術(shù)后住院時間顯著縮短；⑤引流管口I級愈合率接近100%?；谧钚碌难芯窟M展，無管化（Tubeless）理念的提出，更是把ERAS的圍術(shù)期管理模式在胸外科患者住院期間得以優(yōu)化和改善[30,31]。ERAS作為一種新的理念，是對傳統(tǒng)臨床實踐經(jīng)驗的系統(tǒng)性改變，但實施的過程中仍需要多學(xué)科的支持和質(zhì)量控制[32,33]。

2 日間手術(shù)模式與胸外科

日間手術(shù)（day surgery或ambulatory surgery）最早是在1909年由James Nicoll報道的[34]。隨后，日間手術(shù)在全球尤其是歐美發(fā)達國家的日間手術(shù)量已達到其醫(yī)院手術(shù)總量的80%以上。國際日間手術(shù)協(xié)會（International Association for Ambulatory Surgery, IAAS） 推薦的日間手術(shù)定義是：“患者在同一個工作日完成手術(shù)或操作并出院的，不包括那些在診所或門診進行的手術(shù)或操作”[35]。2015年10月15日，由國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心支持和指導(dǎo)發(fā)起成立的中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟（China Ambulatory Surgery Alliance,CASA）正式推出中國日間手術(shù)定義：“日間手術(shù)指患者在一日（24 h） 內(nèi)入、出院完成的手術(shù)或操作?！?/p>

ERAS理念在胸外科手術(shù)中的成功實施，使部分胸外科手術(shù)在日間病房完成成為可能，同時胸外科手術(shù)日間化也是ERAS理念實施的更進一步的集中體現(xiàn)。微創(chuàng)外科技術(shù)和圍術(shù)期加速康復(fù)流程的廣泛實施提高了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的使用效率[36]。相對于住院手術(shù)，ERAS理念下的胸外科日間手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢：不僅減少院內(nèi)感染，尤其是耐藥菌感染的機會，而且術(shù)后回到相對舒適的家庭環(huán)境更有利于患者自身術(shù)后的康復(fù)。此外，從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)角度出發(fā)，日間手術(shù)還明顯降低了患者的整體住院費用，也實現(xiàn)了政府、保險公司和患者多贏，同時也節(jié)省了有限的醫(yī)療資源，讓更多需要手術(shù)符合手術(shù)指征的患者有機會進行治療[37-39]。

目前有關(guān)胸外科手術(shù)的臨床研究主要是針對肺部良性腫瘤和縱隔腫瘤切除、手汗癥的治療及原發(fā)性氣胸的手術(shù)處理。趙偉軍等[40]回顧性分析了31例良性縱隔神經(jīng)源性腫瘤患者，日間手術(shù)組采用保留自主呼吸麻醉的胸腔鏡手術(shù)方式，通過比較日間手術(shù)組和常規(guī)手術(shù)組間手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中血氧飽和度、麻醉復(fù)蘇時間、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時間等指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，日間手術(shù)的患者在麻醉準(zhǔn)備時間、復(fù)蘇時間、術(shù)后引流量、住院時間指標(biāo)方面均優(yōu)于常規(guī)手術(shù)組（均P＜0.05），這樣的臨床結(jié)果充分體現(xiàn)了日間手術(shù)聯(lián)合ERAS理念在胸外科良性縱隔腫瘤切除術(shù)中實施的意義。其次，日間手術(shù)也應(yīng)用于手汗癥患者的臨床處理。研究[41]提示，回顧性分析52例在日間手術(shù)模式下行雙側(cè)交感神經(jīng)切斷術(shù)的患者與常規(guī)手術(shù)模式下，在術(shù)后疼痛評估和住院費用方面的比較。日間手術(shù)組的優(yōu)勢明顯體現(xiàn)在降低了術(shù)后疼痛的癥狀，患者滿意度明顯得到提升。同樣的，日間手術(shù)模式在原發(fā)性氣胸患者中也得到了推廣和應(yīng)用[42]。

國外的臨床研究者和醫(yī)療機構(gòu)也在逐步探索和尋找胸外科手術(shù)在日間模式下的方向。最早有關(guān)肺葉切除手術(shù)實施日間模式的是來自Tovar等的臨床研究[43]，10例接受小切口輔助開胸肺葉切除手術(shù)患者中，有2例患者術(shù)后當(dāng)天晚上經(jīng)評估后即拔出胸引管，6例患者術(shù)后第一天早上拔出胸引管。10例患者術(shù)后均未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。隨后，在2001年Tovar團隊[44]在其前期研究的基礎(chǔ)上70歲年齡作為分界點，分別比較了＜70歲（年輕組）和≥70歲（老年組）患者在實施胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)中，兩類患者在實施日間模式的可行性及整體評估患者的平均住院時間和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率。研究共納入65例患者，其中≥70歲患者共30例。所有患者中僅3例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。其中老年組有1例術(shù)后出現(xiàn)肺氣腫，而年輕組中1例患者表現(xiàn)為術(shù)后聲帶麻痹及1例出現(xiàn)長期漏氣而需要延長胸引管帶管時間。研究結(jié)果充分說明了微創(chuàng)外科技術(shù)和精準(zhǔn)切除以及圍術(shù)期流程管理優(yōu)化的現(xiàn)代外科理念為ERAS在胸外科日間手術(shù)開展和實施奠定了理論與實踐基礎(chǔ)，同時也確保不同年齡段人群出院后的安全和康復(fù)，在有效節(jié)約資源的情況下，全方位保證患者質(zhì)量安全。法國和英國的研究者也報道了有關(guān)其首次開展胸外科日間手術(shù)的臨床研究。手術(shù)均以全胸腔鏡操作為基礎(chǔ)，包括了肺部良惡性結(jié)節(jié)的切除、肺活檢術(shù)及胸壁手術(shù)[34,45]。

盡管胸外科日間手術(shù)模式已經(jīng)逐步開展起來，但患者的安全性依然是最重要也是必須考慮的問題[46]。肺術(shù)后出血和肺持續(xù)漏氣是重要且常見的并發(fā)癥。雖然行胸外科日間手術(shù)患者大多數(shù)于手術(shù)當(dāng)天下午或晚上拔出胸引管，但密切觀察引流量及嚴格評估拔管指針依然是及時發(fā)現(xiàn)肺術(shù)后出血的重要方法。針對肺部持續(xù)漏氣的處理，術(shù)前應(yīng)加強對患者、家屬及其護理者進行全面的教育和依從性評估，同時，選擇合適的胸外科患者進行日間手術(shù)[47,48]?；颊叩倪x擇包括疾病因素和患者自身條件的評估，應(yīng)由外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、?？谱o士和看護者等共同完成?；颊咝g(shù)前的全身情況，其他合并癥（高血壓、糖尿病等）均會對術(shù)后的恢復(fù)造成影響。全面評估患者的生理、精神狀態(tài)和生活自理能力也非常重要。術(shù)中應(yīng)對余肺斷面嚴密閉合或給予防漏氣生物材料。術(shù)后可給予低壓力負壓吸引。

3 前景和展望

隨著ERAS理念逐步深入和應(yīng)用到胸外科領(lǐng)域，必將對胸外科的圍手術(shù)期處理產(chǎn)生更大影響。ERAS的理念注重患者的治療效果，而不僅僅是速度。圍術(shù)期處理措施的施行必須在循證醫(yī)學(xué)或真實世界數(shù)據(jù)或證據(jù)指導(dǎo)下進行，以使患者受益為目的。ERAS方案的重點在于經(jīng)過合理的處理措施，患者并發(fā)癥發(fā)生率降低，在此基礎(chǔ)上術(shù)后住院時間才能安全縮短[49,50]。

日間手術(shù)在國外發(fā)達國家發(fā)展如火如荼，納入日間手術(shù)的種類已普遍較多，有較完善的診療護理和康復(fù)體系。我國的日間診療模式開展成效初顯，實踐證明按臨床路徑進行規(guī)范化管理，融入ERAS理念的胸外科日間手術(shù)模式是一種安全、有效的手術(shù)模式。同時，我們可以借鑒國外相關(guān)的管理經(jīng)驗，制定符合我們自身胸外科日間手術(shù)的納入排除標(biāo)準(zhǔn)及各種規(guī)章制度，提高技術(shù)及管理水平，完善相關(guān)保障體系，保證患者的醫(yī)療護理安全和質(zhì)量，進一步促進胸外科日間手術(shù)模式的健康發(fā)展。