陸紅梅，李明權，謝 晨，李建民△

(1. 成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,成都 610075； 2. 北京市中西醫(yī)結合醫(yī)院，北京 100039)

失眠通常是指患者對睡眠時間和(或)質量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗，是臨床常見病及并發(fā)癥[1]。慢性腎衰竭患者常并發(fā)失眠，給患者帶來身體和精神上的雙重打擊。北京市中西醫(yī)結合醫(yī)院李建民將慢性腎衰竭發(fā)病本質與失眠的特點相結合，重視陽氣在睡眠中的作用，在中醫(yī)辨證的基礎上，應用天雄散加減治療慢性腎衰竭患者失眠，臨床收效甚益。本文意在總結李建民應用天雄散治療慢性腎衰竭患者失眠的臨證經(jīng)驗。

1 陽氣在睡眠中的作用

睡眠是機體最基本的生命活動之一，與晝夜相應，以五臟為基礎，陰陽為根本。《靈樞·口問》曰:“陽氣盡，陰氣盛則目瞑，陰氣盡而陽氣盛則寤矣?！标枤鉂u消、陰氣漸長則寐，陽氣漸盛、陰氣漸弱則寤。陽氣可以通過氣化作用在體內化生精微，用以溫養(yǎng)神氣，在體外通過四布陽氣溫養(yǎng)筋腱。如《素問·生氣通天論篇》中提出：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！蓖醣ⅲ骸叭魂枤庹?，內化精微，養(yǎng)于神氣，外為柔軟以固于筋。[2]”陽氣的溫養(yǎng)是衛(wèi)氣活動的基礎，陽氣溫養(yǎng)使衛(wèi)氣晝行于陽，夜行于陰，寐寤有時。正如《靈樞·大惑論》曰：“夫衛(wèi)氣者，晝日常行于陽，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤。[3]”《類證治裁·不寐》中論：“陽氣自動而之靜，則寐；陽氣自靜而之動，則寤”[4]，陽主動，陽氣自動而靜的過程實質是寐的過程，陽氣自靜而動的過程實質是寤的過程[4]。

神氣得陽氣溫養(yǎng)，神清而安，方可司各項生命活動；衛(wèi)氣得陽氣溫煦，晝行于陽，夜行于陰，方可陽入于陰。如此睡眠活動才能順應晝夜。

2 慢性腎衰竭患者陽虛失眠的病因病機

通過多年的臨床，李建民總結出慢性腎衰竭的核心病機以“本虛標實”為主，脾肺腎虧虛，水液代謝異常，形成水濕之邪阻滯氣機，最終導致濕熱、痰濁、血瘀內結。很多慢性腎衰竭患者受失眠所擾，尤其是尿毒癥期，將慢性腎衰竭的病機與失眠的病機結合以便臨證施治。

2.1 氣虛涉陽，神失溫養(yǎng)，精神衰憊

人體的任何生命活動均由神所主，睡眠作為人體基礎的生命活動，依賴于神的主宰。神賴陽氣及水谷精氣的滋養(yǎng)，神得陽氣溫養(yǎng)，得水谷充養(yǎng)，才能神安而寐?！鹅`樞·本神》云：“故神者，水谷之精氣也”?！毒霸廊珪吩疲骸懊卤竞蹶?，神其主也。神安則寐，神不安則不寐。[5]”

腎失主水，脾失運化，肺失宣肅，三臟功能失調是慢性腎衰竭發(fā)病的核心病機。李建民認為“氣虛涉陽”是慢性腎衰竭本虛特征，即在氣虛的基礎上損及陽氣，最終氣虛與陽虛并見，其氣虛在脾，陽虛在腎[6]。陽氣可以溫養(yǎng)神氣，腎之陽為陽氣之根，久病致其衰少不能溫養(yǎng)神氣，導致神氣失養(yǎng)。陽氣“精則養(yǎng)神”的重要意義在于可以內化精氣而濡養(yǎng)神氣，陽氣虧虛，心神失所養(yǎng)，神不寧而失眠[7]。脾運化五谷化生精血，是人體活動的能源動力，脾氣受損，運化失職，精微無所出，可致心神失充。正如《靈樞·本神》所說：“故神者，水谷之精氣也”。脾氣衰少，運化失司，導致水谷精微無所出，神氣失養(yǎng)而失眠。

2.2 氣虛涉陽，衛(wèi)氣不溫，獨行于外

《靈樞·大惑論》記載：“夫衛(wèi)氣者，晝日常行于陽，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤”。由此可知，人之睡眠能夠與天地晝夜相應，其基礎在于衛(wèi)氣的正常循行[8]，衛(wèi)氣循環(huán)往復的運動是形成睡眠周期的基礎，使人日出而作、日落而息，遵循道法自然。衛(wèi)氣的循環(huán)往復離不開陽氣的推動、溫煦，充盛的衛(wèi)氣，得陽氣的溫煦方可日間行于陽，夜半行于陰，覺醒方能順應晝夜。

慢性腎衰竭病程延綿，疾病中后期正氣耗損，氣虛涉陽，導致腎陽虛衰。衛(wèi)氣是由水谷精微中剽悍滑利的部分與呼吸之氣組成，《素問·痹論篇》：“衛(wèi)者，水谷之悍氣也”。肺氣傷，呼吸之氣衰少；脾氣衰少，水谷之氣不足，使衛(wèi)氣形成無源而致虛性失眠。如《靈樞·營衛(wèi)生會》說：“衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度……氣衰少而衛(wèi)氣內伐，故晝不精，夜不寐”，闡釋了衛(wèi)氣不足所致失眠的病機[9]。陽氣的推動是衛(wèi)氣的運行動力，慢性腎衰竭患者腎氣虧虛累及陽氣，導致身之陽氣不足而致衛(wèi)氣失去運行的動力?！额愖C治裁·不寐》中論：“陽氣自動而之靜，則寐；陽氣自靜而之動，則寤”[4]，《靈樞·大惑論》曰：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿 ……不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣。[10]”陽氣虛則衛(wèi)氣運行失去推動，衛(wèi)氣獨留于外，使動靜失常、營衛(wèi)失和而致夜寐不安。

2.3 痰濕、血瘀等有形實邪積聚，陽入于陰的通道被阻

睡眠活動以陰陽為根本，陽入于陰是其本質，是陰陽調、營衛(wèi)和的最佳狀態(tài)。陰與陽相交于中焦脾胃，脾胃為中土，通上徹下，交陰通陽。中焦不通，陽不入于陰，正如《素問·逆調論篇》：“胃不和則臥不安”。脾胃位居中州，是人體氣機升降之樞。《醫(yī)學求是》云：“中氣為升降之源，脾胃為升降之樞軸”“中氣旺則脾升胃降，四象得以斡旋”[11]。正因為有脾的升清和胃的降濁作用，通上徹下，斡旋陰陽，才能維持人體的生命活動[12]。

慢性腎衰竭患者以濕、熱、毒、瘀為主要病理產物，脾腎虧虛，運化不及，水無所主，痰濕內生，久聚化熱成毒，形成濕、熱、毒邪；疾病久治不愈，正氣無力抗邪，邪氣由淺及深損傷絡脈以致瘀血久停。濕性黏膩滯澀，容易困于中焦，或血瘀內停，以致中焦樞紐不得斡旋，上下不通，道路被阻，陰陽不交，導致不寐?！鹅`樞·邪客》：“今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷；不得入于陰，陰虛，故目不瞑。[13-14]”同時久病熱毒內生，擾亂心神，心陽不得下煦腎水，腎陽虛衰，不得啟腎水上滋心陰，出現(xiàn)陰陽不交而失眠。

3 慢性腎衰竭患者陽虛失眠的辨證要點

李建民總結陽氣虧損導致失眠的辨證要點如下。一是陽虛失眠特點。夜半醒或眠淺易醒，醒后難以入睡。陽氣漸升于子夜之時當旺不旺，虛陽浮于外，故見入睡可、夜半醒。陽氣雖衰方能入于陰，但不能安潛于陰，陽氣時而浮于外，導致眠淺易醒，重者徹夜難眠；二是氣虛涉陽或陽虛的癥狀。少氣、腰酸、疲勞、精神不濟、畏冷肢涼、短氣喘促、下肢水腫、小便頻、夜尿次數(shù)增加、大便溏泄、五更泄等，或陽氣衰極、虛陽浮于上所表現(xiàn)出胸前后背汗出、頭皮出油、口腔潰瘍、口燥不渴飲、心煩易躁等；三是標實的癥狀。伴濕熱者腹?jié)M不舒，食之乏味，排便不暢，苔膩或白或黃。伴血瘀者體痛，痛處固定，身上或舌上可見瘀斑瘀點，舌質黯。伴水濕者水腫甚，以下肢為主，小便量少；四是舌象及脈象。氣虛涉陽，溫煦推動無力，而致舌體胖大邊見齒痕、苔白質淡或水滑苔，伸舌欲滴，或舌質黯淡，脈沉無力；或虛陽上擾而致舌質淡、脈浮而數(shù)、沉取無力等。

綜上，對慢性腎衰竭患者失眠進行辨證，首先確定失眠特點以把握全局；根據(jù)伴隨癥狀，把握辨證方向；查舌按脈，確立辨證依據(jù)。

4 天雄散治療慢性腎衰竭患者陽虛失眠的臨證應用

4.1 天雄散方解

天雄散出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》桂枝龍骨牡蠣湯方之后，藥物組成：天雄(附子)三兩(炮)，白術八兩，桂枝六兩，龍骨三兩。本方以溫陽補氣潛陽為主，主治女子夢交、陽痿遺精、男子失精等[15]。雖未言治療陽虛失眠，卻是病機相合、陽虛不足以養(yǎng)神，陽不入陰而失眠；附子為大熱之品，助慢性腎衰竭患者一身之陽；白術補氣健脾，善補慢性腎衰竭患者的一身之氣，杜氣虛涉陽之源；桂枝與附子相配鼓舞腎陽之氣；龍骨澀精安神、潛上浮之陽，諸藥相合可補氣、溫陽、助陽，潛上浮之陽，助陽入于陰，治療慢性腎衰竭氣虛涉陽之失眠[16]?！督饏T要略方論本義》注：“天雄散一方，純以溫補中陽為主，以收澀腎精為佐，想為下陽虛甚而上熱較輕者設也，此上熱者為虛陽不潛所致，用于陽氣不潛，不得入于陰，所致失眠一證。[17-18]”

天雄散可助一身之陽，補一身之氣，兼以潛陽安神，用于慢性腎衰竭陽虛失眠一證，李建民常佐以加減。氣虛甚者加重補氣之力，如黃芪、白術等；水液泛溢、上凌心涉肺者加重瀉肺平喘之力，如葶藶子、桑白皮等；陽虛重者加重溫陽之力，如干姜、肉桂等；浮陽甚者加重潛陽之力，如牡蠣、紫石英等；傷陰者加重滋陰之力，如麥門冬、生地黃等；兼濕熱者合清熱化濕之品，如薏苡仁、茯苓等；兼血瘀者合化瘀活絡之品，加三七、地龍等；兼水濕者合利水通淋之品，如車前子、白茅根等。

4.2 典型病案

王某，男，73歲，主因“間斷失眠2年，加重1個月”就診。慢性腎衰竭病史15年，現(xiàn)處于尿毒癥期，因長期失眠影響日常生活，嚴重時服用安定?；颊呓?個月睡眠質量每況愈下，每晚有效睡眠不足3 h，入睡尚可，每次于凌晨1點左右醒來，醒后入睡困難，白日頭暈不適，平素乏力，氣短神疲，腰酸，腰膝怕冷，多汗，以頭部為主，下肢水腫，腹脹滿，食少無味，小便減少，大便每日1行，時有黏膩，舌體胖大邊有齒痕，舌質暗有瘀點，苔白膩，脈沉無力。證屬氣虛涉陽、痰濕、血瘀互結，治以補氣溫陽潛神、祛痰化濕活血為主。處方以天雄散加減：制附片12 g，桂枝20 g，白術40 g，生龍骨30 g(先煎)，生牡蠣30 g(先煎)，生黃芪30 g，麻黃根12 g，三七6 g，白茅根30 g，車前子30 g，陳皮15 g，茯苓30 g，丹參30 g，法半夏10 g，7劑服后睡眠有所改善，14劑可每日增加至6 h左右，入睡時間縮短，汗出明顯好轉。堅持服藥后睡眠質量明顯提高。

按語：本案患者為慢性腎衰竭尿毒癥期中老年男性患者，以失眠為主訴，失眠特點為入睡后多于凌晨1點醒來，醒后入睡困難。夜半醒，醒后難以入睡是陽虛失眠的一大特點，陽氣漸升于子夜之時，陽氣不足當升不升，虛陽不能安潛于陰卻浮于外，故夜半醒。頭為諸陽所匯，虛陽不安浮于上，攜營陰于外而致頭部汗出。慢性腎衰竭患者脾腎虧虛，氣虛涉陽，脾失運化，腎失主水，故見乏力、腰酸怕冷、精神不濟、腹脹納呆、小便減少、水腫等表現(xiàn)；疾病日久痰濕不化，濕邪內聚，瘀血阻絡，故見下肢腫、大便黏膩、邊見瘀點瘀斑等表現(xiàn)；氣虛涉陽，失去溫煦、推動、溫化作用，痰濕，血瘀內阻，故見舌體胖大，邊有齒痕，舌紫暗，有瘀點，苔白膩，脈沉無力。本方以制附片溫補虧損之腎陽，白術、黃芪補脾氣，桂枝鼓舞陽氣，龍骨潛上浮之陽，加茯苓、陳皮、半夏祛濕化痰，且半夏有交通陰陽之功用，加三七、丹參活血化瘀，加白茅根、車前子利水消腫，合牡蠣散補氣斂汗，全方集補氣、助陽、潛陽、祛痰化濕、活血化瘀為一體，與病機相合。

5 結語

慢性腎衰竭患者病久氣虛涉陽，氣虛以脾氣虛為主，陽虛以腎陽虛為多，且伴痰濕、血瘀內停。陽氣虛，精神失卻濡養(yǎng)，衛(wèi)氣不得溫煦，陽入于陰道路不暢等多種原因導致陽不入于陰而失眠，給患者帶來極大的精神壓力，且不利于原發(fā)病的控制。天雄散以附片溫一身陽氣之根本，白術補一身氣之本源，合龍骨兼以潛浮上陽，李建民應用其加減治療慢性腎衰竭患者失眠療效頗為顯著，可為臨床提供參考。