郭敏，周詩(shī)揚(yáng),王永婷,崔曉華,凡翠華,曹瑩,呂亞敏,宋先榮

急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層(Acute Type A Aortic Dissection, AAAD)是病死率極高的大血管疾病，早期診斷并積極手術(shù)治療是挽救患者生命的唯一有效辦法[1]。研究顯示，主動(dòng)脈外科圍術(shù)期腹部并發(fā)癥總發(fā)生率為21%，而普通心臟手術(shù)僅為2%[2]。早期腹部術(shù)后并發(fā)癥如腹腔間隔室綜合征(Abdominal Compartment Syndrome,ACS)、腸麻痹、應(yīng)激性胃腸潰瘍出血、腸缺血壞死等，臨床癥狀隱匿，不易早期發(fā)現(xiàn)，目前又缺乏有效監(jiān)測(cè)方法，致死率高。護(hù)理大數(shù)據(jù)的價(jià)值在于通過(guò)處理分析大量的護(hù)理數(shù)據(jù)從而改善護(hù)理方法、提高護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全[3]。本研究通過(guò)應(yīng)用監(jiān)測(cè)大數(shù)據(jù)指導(dǎo)護(hù)理，對(duì)2018年6月至2019年6月收治的123例Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后腹部并發(fā)癥行預(yù)見性護(hù)理，取得較好的臨床效果，報(bào)告如下。

1 臨床資料

123例Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者，均經(jīng)CTA、彩色多普勒超聲心動(dòng)圖確診。男84例，女39例；年齡26～70(47.9±12.1)歲；體質(zhì)量49～108(72.3 ±17.8)kg。在全麻、深低溫停循環(huán)、選擇性腦灌注下完成：升主動(dòng)脈置換+全弓置換+象鼻支架術(shù)59例，帶瓣升主動(dòng)脈置換(Bentall)+全弓置換+象鼻支架術(shù)26例，David+全弓置換+象鼻支架術(shù)19例，帶瓣升主動(dòng)脈置換(Bentall)+ 右半弓置換12例，帶瓣升主動(dòng)脈置換(Bentall)+ 右冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)6例，帶瓣升主動(dòng)脈置換(Bentall)+全弓置換+二尖瓣置換(MVR)1例。結(jié)果發(fā)生消化道并發(fā)癥26例，包括ACS、腸麻痹、應(yīng)激性胃腸潰瘍出血、腸缺血壞死，無(wú)1例死亡,呼吸機(jī)使用時(shí)間8～145 h,住ICU時(shí)間87～281 h。

2 基于監(jiān)護(hù)大數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)護(hù)理

2.1硬件軟件配置 利用我院自動(dòng)化辦公系統(tǒng)(HOA系統(tǒng))，醫(yī)院管理信息化系統(tǒng)(HIS)、把ICU患者床單位使用的高科技醫(yī)療設(shè)備監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、呼吸機(jī)等設(shè)備參數(shù)通過(guò)各種接口(模擬、DICOM、網(wǎng)絡(luò))以數(shù)字信息方式海量保存。使用Excel電子表格、App、Web服務(wù)器(SAAS)解決方案集成不同數(shù)據(jù)源數(shù)據(jù)，整合數(shù)據(jù)建立護(hù)理監(jiān)護(hù)模型，進(jìn)行可視化預(yù)警展示。方法：用Excel設(shè)計(jì)我院ICU心血管特護(hù)單，點(diǎn)擊心血管重癥監(jiān)護(hù)，界面顯示Excel特護(hù)單，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括生命體征監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)值、床旁血液凈化數(shù)據(jù)值、呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)值、神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)值、24 h出入量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)值(包括胃腸道出入量、尿量、靜脈輸入量、第三間隙引流量)、腹壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)值、腹圍監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)值、腸鳴音次數(shù)等。高級(jí)生命支持設(shè)備如IABP、ECMO支持參數(shù)、檢驗(yàn)值、監(jiān)護(hù)儀數(shù)據(jù)能自動(dòng)在Excel表內(nèi)自動(dòng)生成，人工監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)人工錄入。點(diǎn)擊Excel監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，使用Minitab軟件和趨勢(shì)分析工具，形成的正態(tài)分布圖、趨勢(shì)圖界面就會(huì)出現(xiàn)，而且折點(diǎn)有紅色預(yù)警。正態(tài)分布圖的上下限、趨勢(shì)圖的折點(diǎn)是根據(jù)國(guó)家高等教育規(guī)劃教材上的診斷標(biāo)準(zhǔn)和專家共識(shí)設(shè)定。用鼠標(biāo)點(diǎn)擊特護(hù)單監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，如血壓，醫(yī)護(hù)人員就可以了解患者血壓波動(dòng)情況，升高或降低趨勢(shì)，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)是否超出正態(tài)分布折點(diǎn)的紅色警示，如超出則盡快報(bào)告醫(yī)生積極干預(yù)。

2.2腹部并發(fā)癥護(hù)理

2.2.1ACS的觀察與護(hù)理 ACS是一種尚未得到重視而預(yù)后極其兇險(xiǎn)的并發(fā)癥。腹脹是常見的臨床癥狀，是導(dǎo)致腹內(nèi)壓增加的重要因素。而所有能致腹內(nèi)壓增加的因素，都可能產(chǎn)生ACS[4]。文獻(xiàn)報(bào)道，急性ACS在外科ICU中的發(fā)生率可達(dá)5%～14%[5]。為預(yù)防ACS的發(fā)生，Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后要密切觀察患者胃腸功能，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。因此，Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)前檢查時(shí)，注意發(fā)現(xiàn)夾層累及腸系膜動(dòng)脈;并存動(dòng)脈粥樣硬化的患者，術(shù)中體外循環(huán)與阻斷主動(dòng)脈、術(shù)中術(shù)后因循環(huán)衰竭血管活性藥物用量大的患者，出現(xiàn)過(guò)低血壓、低灌注的患者，此類患者術(shù)前術(shù)后啟動(dòng)腹圍(手工軟尺測(cè)量)、腹膜內(nèi)壓數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)，密切觀察病情變化，積極早期干預(yù)。腹膜內(nèi)壓常通過(guò)膀胱測(cè)壓獲得，傳統(tǒng)的方法是排空尿液通過(guò)Foley導(dǎo)尿管注入100 mL生理鹽水，連接測(cè)壓器，但此法容易導(dǎo)致上行感染。改進(jìn)測(cè)壓法：不通過(guò)Foley導(dǎo)尿管注入100 mL生理鹽水，在有尿的情況下，根據(jù)上1 h尿量決定夾閉尿管時(shí)間，膀胱儲(chǔ)尿接近約100 mL后連接測(cè)壓器，測(cè)壓完畢，打開尿管，排出尿液。利用膀胱內(nèi)自然尿液測(cè)壓，操作簡(jiǎn)化，降低污染、感染概率。正常腹內(nèi)壓為0.67～0.93 kPa，當(dāng)腹內(nèi)壓≥1.60 kPa時(shí)為腹腔高壓，腹內(nèi)壓≥2.67 kPa時(shí)，會(huì)影響到腹腔內(nèi)和腹膜后臟器血流灌注，使膈肌抬高，進(jìn)而產(chǎn)生一系列病理生理改變和功能障礙，且威脅到患者生命時(shí)應(yīng)剖腹探查[6]。趨勢(shì)圖折點(diǎn)警示設(shè)定為1.60 kPa，一旦腹內(nèi)壓≥1.60 kPa紅色報(bào)警，及時(shí)干預(yù)或報(bào)告請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生。使用可視化預(yù)警管理工具后，根據(jù)患者病情決定腹圍、腹壓監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間，需要查看趨勢(shì)時(shí)，單擊腹壓監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，就可以看到腹壓發(fā)展趨勢(shì)圖界面，到達(dá)報(bào)警設(shè)置點(diǎn)就會(huì)紅燈閃爍。本組2例患者通過(guò)腹圍、腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，腹內(nèi)壓≥1.60 kPa時(shí)趨勢(shì)圖紅色折點(diǎn)開始閃爍警示，護(hù)士及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)給予床旁X線、B超檢查，積極干預(yù)，最后患者痊愈出院。

2.2.2腸麻痹的觀察與護(hù)理 術(shù)后胃腸動(dòng)力、吸收分泌功能異常以及屏障功能缺失，是主動(dòng)脈外科圍術(shù)期常見并發(fā)癥之一，主動(dòng)脈手術(shù)后麻痹性腸梗阻的發(fā)生率明顯高于普通心臟手術(shù)[2]。腸麻痹首發(fā)癥狀是腹脹，腸鳴音減弱或消失。腹脹是一種常見的臨床癥狀，許多原因都可以誘發(fā)，多見于胃腸功能障礙、腸梗阻、急性腹腔感染，要注意鑒別。腹脹會(huì)影響到腹腔內(nèi)和腹膜后臟器血流灌注，灌注減少如沒有及時(shí)糾正會(huì)引起一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究利用正態(tài)分布圖、趨勢(shì)圖監(jiān)測(cè)腸鳴音次數(shù)，腹脹時(shí)腹圍數(shù)據(jù)變化趨勢(shì)，及時(shí)采取有效干預(yù)措施，阻止病情進(jìn)展惡化。本組23例患者術(shù)后出現(xiàn)腸鳴音減弱、腹脹，早期給予腹部按摩、翻身，胃管代替肛管插入肛門排氣，同時(shí)使用中藥大承氣湯(生大黃、厚樸、枳實(shí)、玄明粉各10 g煎湯)保留灌腸或鼻飼，1次/6 h，20例癥狀好轉(zhuǎn)；3例經(jīng)上述處理不見好轉(zhuǎn)，腸鳴音、腹脹趨勢(shì)圖紅色警示，趨勢(shì)顯示惡化，向腸麻痹發(fā)展，立即給予制熟甘遂0.3～0.6 g經(jīng)胃管注入。甘遂為峻瀉劑，具有促進(jìn)腸蠕動(dòng)，改善微循環(huán)功能作用，其促動(dòng)力作用強(qiáng)于任何中西藥，是治療腸麻痹的經(jīng)典藥物[7]?；颊?4 h后出現(xiàn)腸鳴音，癥狀逐漸減輕，72 h后腸鳴音逐漸恢復(fù)正常。

2.2.3應(yīng)激性胃腸潰瘍出血的觀察與護(hù)理 ICU危重癥患者在發(fā)病后24 h內(nèi)即可發(fā)生應(yīng)激相關(guān)的胃腸道黏膜損傷，1～3 d發(fā)生率為75%～100%，出血發(fā)生率為1%～17%，穿孔為1%；且出血、穿孔一旦發(fā)生，病死率將明顯升高，可達(dá)50%～80%[8]。應(yīng)激性潰瘍一般無(wú)明顯前驅(qū)癥狀(如胃痛、反酸等)，再加上Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后因機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜藥物的使用，臨床表現(xiàn)主要是消化道出血、黑便。術(shù)前為預(yù)防術(shù)后應(yīng)激性潰瘍，常規(guī)靜脈給予質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑40 mg+0.9%氯化鈉注射液50 mL 靜脈滴注，1次/12 h, 連續(xù)3 d。臨床研究發(fā)現(xiàn)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重癥患者不僅具有營(yíng)養(yǎng)支持作用，持續(xù)的食物刺激還有助于維持胃腸黏膜的完整性，增強(qiáng)黏膜屏障功能[9]。因此，Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者病情平穩(wěn)、無(wú)禁忌證則應(yīng)盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。定時(shí)監(jiān)測(cè)胃液pH，當(dāng)腔內(nèi)pH≤3.5～4.0時(shí)，給予5%碳酸氫鈉注射液鼻飼中和。胃管內(nèi)引流出血性胃液或咖啡色胃液時(shí)，立即給予4℃ 0.9%氯化鈉注射液灌洗，云南白藥2 g+0.9%氯化鈉注射液20 mL鼻飼或去甲腎上腺素8 mg+4℃ 0.9%氯化鈉注射液200 mL灌洗，必要時(shí)纖維胃鏡下止血。本組15例患者術(shù)后引流出咖啡色胃液，經(jīng)上述處理出血停止；2例胃液呈血性，立即4℃0.9%氯化鈉注射液200 mL灌洗，連續(xù)2次后，云南白藥2 g+0.9%氯化鈉注射液20 mL鼻飼，效果良好。Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后常規(guī)放置胃管，早期不使用負(fù)壓，自然引流，有咖啡色胃液和出血時(shí)使用負(fù)壓引流，但負(fù)壓不可過(guò)大，可參考成人吸痰負(fù)壓值，以免損傷胃黏膜。

2.2.4腸缺血壞死的監(jiān)測(cè)與護(hù)理 術(shù)后因腸系膜上動(dòng)脈阻塞或非腸系膜上動(dòng)脈阻塞而至腸缺血壞死并發(fā)癥的早期臨床表現(xiàn)不典型，隨著病情進(jìn)展，患者會(huì)有腹脹、壓痛、腹膜刺激征、腹腔滲液，目前早期缺少有效的監(jiān)測(cè)方法，反復(fù)、定時(shí)、認(rèn)真觀察和物理檢查腹部是唯一有效方法[10]。Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者由于病情重、呼吸機(jī)輔助時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)為了減少患者人機(jī)對(duì)抗和提高治療舒適度，使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物。因此，患者腹脹、腹痛等不適感覺較為遲緩，主訴較少，導(dǎo)致腹部并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)、治療滯后。Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后沒有消化道癥狀時(shí)每4小時(shí)人工測(cè)量腹圍1次，每2小時(shí)聽診腸鳴音1次；有消化道癥狀時(shí)每小時(shí)測(cè)腹圍、半小時(shí)聽診1次，把每次觀察、監(jiān)測(cè)、檢查到的癥狀體征變化數(shù)據(jù)輸入特護(hù)單，通過(guò)趨勢(shì)分析及時(shí)、直觀發(fā)現(xiàn)問題，及早干預(yù)。術(shù)前有腔隙性腦梗史、冠心病，夾層分離到腸系膜開口處的患者，其術(shù)后可能發(fā)生腸缺血壞死，做好護(hù)理預(yù)案；術(shù)后即啟動(dòng)大數(shù)據(jù)可視化監(jiān)測(cè)有無(wú)腹脹、腹圍、腸鳴音，患者清醒后每小時(shí)監(jiān)測(cè)記錄有無(wú)腹部疼痛，評(píng)估疼痛程度、有無(wú)腹膜刺激征。如監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)接近折點(diǎn)立即報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)立即手術(shù)剖腹探查。本組1例患者監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)紅色警示后立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)生，行剖腹探查，發(fā)現(xiàn)腸管缺血壞死，腸管切除后患者痊愈出院。臨床營(yíng)養(yǎng)支持是20世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)中的重大發(fā)展之一，已成為危重患者救治中不可缺少的重要措施[6]。體外循環(huán)使血液在各臟器重新分布，導(dǎo)致胃腸道血流驟降，產(chǎn)生低灌注，使胃黏膜缺血，加上缺血再灌注過(guò)程中大量氧自由基產(chǎn)生，手術(shù)創(chuàng)傷，以及全身炎癥反應(yīng)，易引起黏膜損傷，形成潰瘍。有研究表明，食物的刺激有利于消化系統(tǒng)的反射調(diào)節(jié)和腸動(dòng)力的恢復(fù)[11]。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能為胃腸黏膜直接提供一定營(yíng)養(yǎng)底物，刺激胃腸激素分泌，從而保護(hù)胃腸黏膜屏障功能，減輕細(xì)菌或內(nèi)毒素易位引起的高代謝反應(yīng)及并發(fā)癥[12]。2013 Umezawa Makikado等[13]發(fā)表了一項(xiàng)在心臟外科ICU中對(duì)體外膜肺氧合心臟支持(VA-ECMO)患者制定營(yíng)養(yǎng)支持方案的前瞻性研究，結(jié)果表明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在成人VA-ECMO患者中是可以耐受的，能量目標(biāo)為105 kJ/(kg·d)，所有患者均未發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。我國(guó)《成人經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)臨床實(shí)踐指南》[14]推薦，危重患者只要胃腸道解剖與功能允許，建議發(fā)病后早期(24～48 h)開始鼻飼，證據(jù)等級(jí)1a，推薦級(jí)別A。成年危重患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與支持治療指南[15]指出，是否存在腸鳴音或肛門排氣，不作為ICU患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的條件。因此，Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后24 h沒有應(yīng)激性潰瘍出血者，無(wú)論有無(wú)腸鳴音，為了生理、術(shù)后創(chuàng)傷修復(fù)需要，常規(guī)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后首次腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持食物是大米和小米混合熬制的無(wú)渣漿液100 mL，胃管注入后夾閉胃管，4次/d，20：00為最后1次，夜間停止鼻飼，盡量維持正常的生活規(guī)律和胃腸生物鐘。第4次注入前回抽胃液，胃內(nèi)容物超過(guò)100 mL 不再注入。鼻飼第2天，由營(yíng)養(yǎng)師、主管醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行綜合、全面評(píng)估，制定個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)管理方案。對(duì)于BMI≥30的61例患者，術(shù)后第1天腸外營(yíng)養(yǎng)支持只給予復(fù)方氨基酸注射液靜脈輸入。另外，Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者圍術(shù)期強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)常伴隨頑固的胰島素抵抗和應(yīng)激性高血糖[16]，要密切觀察血糖變化。美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)和糖尿病協(xié)會(huì)均推薦危重患者圍手術(shù)期血糖應(yīng)維持在7.72～9.99 mmol/L，根據(jù)血糖值添加碳水化合物。在營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中，每天需要檢測(cè)尿素氮、血肌酐、鈉、鉀、氯、鈣、鎂、磷酸鹽，每周需要檢測(cè)三酰甘油、前白蛋白、C-反應(yīng)蛋白，當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持充分時(shí)，前反應(yīng)蛋白上升，C-反應(yīng)蛋白下降[17]。

3 討論

Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后腹部并發(fā)癥影響因素多，發(fā)病率高，病死率高。通過(guò)應(yīng)用大數(shù)據(jù)預(yù)見性護(hù)理可以幫助醫(yī)務(wù)人員從儀器監(jiān)測(cè)，手工測(cè)量獲得的臨床大數(shù)據(jù)中及時(shí)捕獲風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信息，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，早期采取針對(duì)性或預(yù)防性的護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)可以降低并發(fā)癥發(fā)生率、病死率。本研究應(yīng)用自動(dòng)化辦公系統(tǒng)、醫(yī)院管理信息化系統(tǒng)、數(shù)據(jù)可視化管理工具將特護(hù)單內(nèi)大量的監(jiān)護(hù)大數(shù)據(jù)圖形化，形成正態(tài)分布圖、趨勢(shì)圖，再加設(shè)報(bào)警系統(tǒng)，警示可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和病情惡化趨勢(shì)，及時(shí)干預(yù)，可以防范、阻滯并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。術(shù)后48 h內(nèi)需要密切觀察的數(shù)據(jù)很多，若呈正態(tài)分布，在正常范圍內(nèi)波動(dòng)，可以不做特殊處理，繼續(xù)密切觀察。正態(tài)分布圖、趨勢(shì)圖可以使醫(yī)護(hù)人員清楚地了解階段時(shí)間內(nèi)需要密切關(guān)注的數(shù)據(jù)波動(dòng)范圍，了解病情的轉(zhuǎn)歸，是否需要特殊處理、及時(shí)處理，紅色預(yù)警特別是對(duì)年輕醫(yī)護(hù)人員具有提示、重視、警示功能。趨勢(shì)線的作用主要體現(xiàn)兩個(gè)方面，一方面可以確認(rèn)趨勢(shì)方向，是好轉(zhuǎn)還是惡化；另一方面通過(guò)趨勢(shì)線可以判斷疾病由量變到質(zhì)變的發(fā)生，為醫(yī)生診斷、處理提供依據(jù)。折點(diǎn)強(qiáng)力提示醫(yī)護(hù)人員需要注意、重視、處理或報(bào)告上級(jí)醫(yī)生。早期營(yíng)養(yǎng)支持，提供合適的營(yíng)養(yǎng)底物，保護(hù)胃腸黏膜功能屏障，可以避免或減少應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生率。應(yīng)用監(jiān)護(hù)大數(shù)據(jù)對(duì)Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后腹部并發(fā)癥行預(yù)見性護(hù)理的效果較好，但目前臨床應(yīng)用的大數(shù)據(jù)監(jiān)護(hù)軟件模塊沒有危急值折點(diǎn)自動(dòng)報(bào)警彈窗，這也是今后需要完善的方面。