郭 紅，劉朵朵，陳必良

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710032)

血栓性血小板減少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP)為孕期罕見(jiàn)合并癥，是一種罕見(jiàn)的微血管血栓—出血綜合征，以血小板減少、微血管病性溶血性貧血、發(fā)熱、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及腎功能損害為特征五聯(lián)征[1-3]?；颊哐苄匝巡∫蜃?von willebrand factor, vWF)裂解酶ADAMTS13絕對(duì)缺乏。該病病情兇險(xiǎn)，死亡率高。本文報(bào)道1例2017年1月空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害為主要癥狀的妊娠合并TTP病例，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 病例報(bào)告

患者34歲，主因“停經(jīng)21周，頭痛12天，加重伴意識(shí)不清6天”入院?；颊咴?9+2周，自覺(jué)“感冒”，伴輕微頭痛，無(wú)發(fā)熱，孕19+5周頭痛較前加重，血常規(guī)提示貧血、血小板減少。外院住院治療給予輸注紅細(xì)胞懸液、血小板后頭痛好轉(zhuǎn)。孕20+1周排尿后突發(fā)頭痛加重，伴有意識(shí)不清、煩躁、言語(yǔ)不能，遂至本院，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、輸注丙種球蛋白、抗炎、輸注血小板等治療，請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科、血液內(nèi)科等科室會(huì)診后考慮TTP，于孕20+4周開(kāi)始每日給予血漿置換后癥狀較前略好轉(zhuǎn)。

既往頭痛病史3年，間斷頭痛，自述檢查未見(jiàn)明顯異常。妊娠4次，生產(chǎn)2次，均順產(chǎn)。查體：生命體征平穩(wěn)，表情淡漠，自主體位，神志模糊，應(yīng)答遲鈍。輔助檢查，血常規(guī)：血小板計(jì)數(shù)為6×109/L，血紅蛋白為59g/L； 紅細(xì)胞形態(tài)：紅細(xì)胞輕度大小不均，以小細(xì)胞為主，可見(jiàn)紅細(xì)胞碎片(約占4%)；外院骨髓穿刺：符合缺鐵性貧血合并巨幼細(xì)胞貧血，巨核細(xì)胞成熟障礙；頭顱MR：雙側(cè)額葉皮層下少許脫髓鞘改變，雙側(cè)上頜竇、篩竇、額竇及右側(cè)蝶竇少許炎癥。

治療經(jīng)過(guò)：患者及家屬堅(jiān)決要求終止妊娠，于孕21周行剖宮取胎術(shù)，術(shù)后患者神志清楚，定向力差，意識(shí)狀態(tài)較術(shù)前無(wú)明顯改善，至血液內(nèi)科進(jìn)一步治療。

2 討論

2.1 流行病學(xué)分析

TTP是一種罕見(jiàn)的微血管血栓—出血綜合征。TTP平均發(fā)病率為1∶105，發(fā)病率女性高于男性，該病死亡率為10%～20%[4-5]。有90%的患者第一次發(fā)病出現(xiàn)在成年后。

2.2 診斷

TTP最常見(jiàn)的表現(xiàn)為血小板嚴(yán)重減少及微血管病性溶血性貧血，即在外周血涂片中可找到破碎的紅細(xì)胞。TTP的經(jīng)典五聯(lián)征包括：①微血管病性溶血性貧血；②血小板減少；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；④腎功能損害；⑤發(fā)熱[1]。需注意的是，并不是每位患者均出現(xiàn)五種典型癥狀，如果五聯(lián)征均出現(xiàn)，常常病情已處于晚期。TTP出現(xiàn)栓塞及缺血最常見(jiàn)的器官為腦，本文病例即以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主，出現(xiàn)頭痛、意識(shí)不清。

對(duì)于TTP的診斷目前有普拉斯米克(PLASMIC)評(píng)分系統(tǒng)，包括：①血小板計(jì)數(shù)＜30 000/μL；②血管內(nèi)溶血(網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)＞2.5%，間接膽紅素＞2mg/dL， 無(wú)法檢測(cè)到結(jié)合珠蛋白)；③無(wú)活動(dòng)期腫瘤；④無(wú)器官移植或干細(xì)胞移植；⑤平均紅細(xì)胞容積＜90fl； ⑥INR ＜1.5；⑦肌酐＜2.0mg/dL。每項(xiàng)計(jì)1 分，評(píng)分6～7分預(yù)測(cè)血管性血友病因子裂解酶(ADAMTS13) 活性＜10%，其敏感性達(dá)91%[6]。

2.3 鑒別診斷

TTP的診斷需與HELLP綜合征、溶血性尿毒癥綜合征、特發(fā)性血小板減少性紫癜、巨幼細(xì)胞性貧血等鑒別。

2.4 治療

血漿置換是治療TTP的首選方法，一旦考慮TTP，應(yīng)盡早進(jìn)行血漿置換。通過(guò)血漿置換可提供正?；钚缘腁DAMTS13，清除體內(nèi)ADAMTS13抗體，清除對(duì)vWF裂解酶不敏感的vWF多聚體[7]。靜脈輸注免疫球蛋白能夠降低患者血漿中的聚凝因子。使用糖皮質(zhì)激素能夠穩(wěn)定血小板及內(nèi)皮細(xì)胞膜，抑制vWF-CP抗體產(chǎn)生。利妥昔單抗可減少ADAMTS13抗體的產(chǎn)生，恢復(fù)ADAMTS13活性。目前出現(xiàn)了一些新型治療藥物，包括重組ADAMTS13、N－乙酰半胱氨酸、硼替佐米、抗vWFGPIb抗體、Caplacizumab、基因療法等。

妊娠合并TTP患者罕見(jiàn)，終止妊娠不能改變TTP患者的病程，因此應(yīng)根據(jù)孕周及胎兒情況決定終止妊娠的時(shí)機(jī)。及時(shí)的診斷和治療對(duì)TTP患者至關(guān)重要，一經(jīng)診斷，及時(shí)治療，能夠最大限度的改善患者的預(yù)后。