朱曉玲，俞 琤，高建松，丁延華

(杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲心電科，浙江 杭州 310000)

宮外孕是婦科常見急腹癥，是造成婦女孕早期死亡的主要原因之一，其早期診斷具有重要臨床意義。有學(xué)者認為，無論陰道超聲是否探及宮腔內(nèi)孕囊，血清β－人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin, β-hCG)達到某一臨界值時即不能除外宮外孕[1]。然而單純采用hCG的診斷假陽性率較高，臨床上多采用彩色多普勒超聲測量子宮內(nèi)膜厚度和血清hCG檢測相結(jié)合的診斷方案，有助于提高檢出率[2]，但確切的診斷閾值不明確。為此，本研究通過明確子宮內(nèi)膜厚度和血清β-hCG的診斷閾值，對106例疑似宮外孕患者的資料進行研究，為宮外孕早期診斷提供更充分的證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月至2018年6月在杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院就診疑似宮外孕患者106例，所有患者均按照異位妊娠指南[3]處理，其中經(jīng)手術(shù)或病理檢查確診宮外孕64例為觀察組，正常宮內(nèi)妊娠42例為對照組。納入標準：①經(jīng)手術(shù)、病理診斷證實宮外孕；②行陰道超聲子宮內(nèi)膜厚度檢查及血清β-hCG檢測；③年齡為18～35周歲，孕周為5～7周；④具備完整的臨床資料。排除標準：①伴有子宮畸形；②伴有妊娠滋養(yǎng)細胞疾病、卵巢功能不全、先兆流產(chǎn)；③伴有嚴重肝腎功能不全、心肺功能障礙等；④伴有嚴重糖尿病、甲狀腺功能減退等內(nèi)分泌疾病或需要長期服用激素治療；⑤伴有宮頸癌、卵巢癌、乳腺癌等惡性腫瘤；⑥知情同意本研究。

1.2 檢查方法

采用化學(xué)發(fā)光免疫法(雙位點夾心法)，嚴格根據(jù)配套試劑盒說明書指示完成對血清β-hCG水平進行檢測，試劑盒購自美國貝克曼庫爾特公司。由本院兩名高年資影像科醫(yī)師通過彩色多普勒超聲診斷儀(SAMSUNG EOWS80A)進行陰道超聲檢查，探頭頻率為5～9MHz，置于陰道內(nèi)，采用旋轉(zhuǎn)傾斜多切面進行掃查。觀察子宮及附件等狀況，并測量子宮內(nèi)膜厚度， 取兩位醫(yī)師測量的平均值作為最終結(jié)果并同時記錄。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS 23.0版統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標準差()表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料的比較則用χ2檢驗，繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線，比較子宮內(nèi)膜厚度與血清β-hCG 單獨或聯(lián)合檢測的診斷效能，以 P＜0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床基線資料的比較

兩組年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、孕周及孕產(chǎn)史等資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均 P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組子宮內(nèi)膜厚度與血清β-hCG 水平的比較

觀察組子宮內(nèi)膜厚度和血清β-hCG水平均顯著低于對照組(均P＜0.01)，見表2。

表1 兩組臨床基線資料的比較結(jié)果()Table 1 Comparison of clinical baseline data between the two groups()

表1 兩組臨床基線資料的比較結(jié)果()Table 1 Comparison of clinical baseline data between the two groups()

組別 例數(shù)(n) 年齡(歲) BMI(kg/m2) 孕周(周) 孕次(次) 產(chǎn)次(次)對照組 42 27.60±4.26 22.09±2.13 6.01±0.46 1.58±0.42 0.69±0.14觀察組 64 28.05±3.16 22.25±2.27 6.12±0.55 1.48±0.28 0.60±0.15 t 0.623 0.369 1.072 1.471 1.725 P 0.53 0.72 0.29 0.14 0.09

表2 兩組子宮內(nèi)膜厚度與血清β-hCG水平的比較結(jié)果()Table 2 Comparison of endometrial thickness and serum β-HCG levels between the two groups ()

表2 兩組子宮內(nèi)膜厚度與血清β-hCG水平的比較結(jié)果()Table 2 Comparison of endometrial thickness and serum β-HCG levels between the two groups ()

組別 例數(shù)(n) 子宮內(nèi)膜厚度(mm) 血清β-hCG(IU/L)對照組 42 11.49±3.35 1 253.90±297.45觀察組 64 6.67±2.04 889.60±268.33 t 9.217 6.552 P＜0.01 ＜0.01

2.3 子宮內(nèi)膜厚度與血清β-hCG 單獨或聯(lián)合檢測對宮外孕的診斷效能

子宮內(nèi)膜厚度對宮外孕的診斷折點為8.03mm，ROC 曲線下面積(area under curve, AUC)為0.714 (Z = 5.583，P = 0.023)；血清β-hCG對宮外孕的診斷折點1 123IU/L，AUC為0.796(Z = 4.895，P = 0.004)；子宮內(nèi)膜厚度與血清β-hCG聯(lián)合檢測的診斷效能明顯提升，AUC為0.904(Z = 9.042，P = 0.001)，見表3、見圖1。

表3 各指標診斷效能比較Table 3 Comparison of diagnostic efficacy of various indicators

圖1 子宮內(nèi)膜厚度與血清β-HCG 單獨或聯(lián)合檢測診斷宮外孕的ROC 曲線Fig.1 The ROC curve of endometrial thickness and serum β-HCG separately or in combination in diagnosis of ectopic pregnancy

3 討論

3.1 陰道超聲檢查對宮外孕的診斷價值

近年來，宮外孕的發(fā)生率呈逐年升高的趨勢，而盡早診斷和治療對改善患者的預(yù)后狀況具有重要意義。通過彩色多普勒陰道超聲檢查可直觀顯示早期妊娠者子宮內(nèi)胚胎種植部位的狀況，能夠為宮外孕的早期鑒別和診斷提供重要的影像學(xué)依據(jù)[4-5]。陰道超聲檢查中因探頭與盆腔內(nèi)附件的距離較近，且不受腹部皮下組織的干擾，可更為清晰地顯示子宮及附件區(qū)域孕囊大小、是否伴有胚芽及長度、原始心管搏動等[6]。但有研究報道，因多數(shù)宮外孕患者早期并無明顯的臨床表現(xiàn)或體征較少，特別是無明確停經(jīng)史者，此類患者臨床誤診率、漏診率較高，并且因部分早期宮外孕患者包塊較小，容易混于子宮附件區(qū)周圍腸管中，而僅采取陰道超聲檢查難以進行區(qū)分，最終可導(dǎo)致漏診事件的發(fā)生[7-8]。理論上而言，宮內(nèi)妊娠時子宮內(nèi)膜滋養(yǎng)葉細胞正常增生，使得內(nèi)膜增厚。本研究顯示，觀察組子宮內(nèi)膜厚度明顯低于對照組。但不同的宮外孕患者孕卵著床部位不同，其絨毛血供存在差異，使得相應(yīng)的激素分泌也會不同，而激素水平影響子宮內(nèi)膜厚度，因此子宮內(nèi)膜厚度可能存在一定偏差，臨床上應(yīng)注意全面評價。

3.2 血清β-hCG 水平檢測對宮外孕的診斷價值

除陰道超聲檢查外，血清β-hCG 水平的檢測對宮外孕的早期診斷亦具有重要的臨床價值。人血清β-hCG 是國內(nèi)普遍使用的生化檢測指標，其水平的提高與滋養(yǎng)細胞數(shù)量、對數(shù)式生長密切相關(guān)，因此可用于反映滋養(yǎng)細胞的存活狀況及受孕時間[9-10]。血清β-hCG水平異常在宮外孕患者中較為常見。本研究顯示，觀察組血清β-hCG水平明顯低于對照組，與既往研究報道相符[11]。但僅檢測血清β-hCG這一項生化指標難以有效鑒別和診斷宮外孕。血清β-hCG水平低于1 500IU/L或陰道超聲檢查未探及孕囊鑒別宮外孕的可能性較高[12]。因后穹隆穿刺是一種有創(chuàng)檢查，使得部分患者難以接受，而血清β-hCG的生化檢測更容易使患者接受。

3.3 陰道超聲子宮內(nèi)膜厚度聯(lián)合血清β-hCG 的檢測對宮外孕的診斷價值

雖然陰道超聲檢查對子宮內(nèi)膜厚度的測量簡單、方便、易行，但由于不同的宮外孕患者子宮內(nèi)膜厚度存在個體差異性，使之難以作為單一檢查指標進行早期診斷。所以，陰道超聲子宮內(nèi)膜厚度測量聯(lián)合血清β-hCG檢測對宮外孕進行綜合診斷更具合理性，準確性更高。本研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜厚度與血清β-hCG聯(lián)合檢測的診斷效能明顯提升，其ROC 曲線下面積為0.904，敏感度為89.06%，特異度為90.48%，陰性預(yù)測值為84.44%，陽性預(yù)測值為93.44%，約登指數(shù)最大為0.78，進一步證明陰道超聲子宮內(nèi)膜厚度測量聯(lián)合血清β-hCG的檢測對宮外孕的早期診斷具有重要的評估價值。

綜上所述，陰道超聲檢查操作簡便易行，血清β-hCG是臨床常用的生化檢測項目；對臨床疑診宮外孕患者，聯(lián)合陰道超聲子宮內(nèi)膜厚度的測量與血清β-hCG的檢測有助于提高宮外孕的早期診斷價值，故值得臨床應(yīng)用。