鐘元枝，劉 玲，于雅莉，程旺松，范倩倩，吳秀霞，劉華艷，吳本清

(1.深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院新生兒科，廣東 深圳 518110；2.中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518110)

隨著人們對(duì)遺傳性疾病認(rèn)識(shí)的深入，一些遺傳性疾病確診時(shí)間越來越早，但有些疾病在不同年齡段臨床表現(xiàn)不同，如Prader-Willi綜合征，患者在新生兒和嬰兒期主要以中樞性肌張力低下、吸吮力差為主要臨床表現(xiàn)，但隨著年齡的增長這些癥狀會(huì)逐漸改善，隨后特殊面容逐漸明顯，運(yùn)動(dòng)智力發(fā)育遲緩、食欲亢進(jìn)、肥胖及下丘腦性腺發(fā)育不良等臨床表現(xiàn)逐漸出現(xiàn)，故有些患者首次就醫(yī)是因?yàn)閿z食增加、肥胖、糖尿病等就診于內(nèi)分泌科，有些是因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)智力發(fā)育落后首診于神經(jīng)科或生長發(fā)育門診。首次就診到首次確診往往存在困難。對(duì)于新生兒尤其是早產(chǎn)兒首次住院確診更是不易，為提高廣大臨床醫(yī)生對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，提高早期診斷率，現(xiàn)就深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院新生兒科1例早產(chǎn)兒確診病例分享如下。

1 臨床資料

1.1 病史及臨床特征

患兒男性，出生20分鐘，因“胎齡32周，生后氣促20分鐘”由產(chǎn)科轉(zhuǎn)入新生兒科，患兒是第1胎第1產(chǎn)，順產(chǎn)，出生時(shí)羊水清、量中等，胎膜早破19小時(shí)，無臍帶繞頸，胎盤胎膜未見異常，無窒息、搶救史，Apgar評(píng)分：1分鐘為9分(膚色扣1分)，5分鐘、10分鐘評(píng)分均為10分，出生體重1 520g。母親自然受孕，生產(chǎn)前有發(fā)熱，胎盤病理檢查提示：急性絨毛膜炎。母親孕期體健，有規(guī)律產(chǎn)檢，產(chǎn)前染色體檢查13、18、21－三體均無異常。父、母非近親結(jié)婚，雙方家族中均無特殊遺傳病病史。入院查體：體溫為36.0℃，心率(HR)為140次/分鐘，呼吸(R)：65次/分，血壓(BP)：63/33mmHg，出生體重 1 520g，生長40cm，頭圍28cm，早產(chǎn)兒貌，刺激不哭，胎齡評(píng)估32周，全身膚色紅潤膚質(zhì)稍薄，毛發(fā)顏色正常，顏面及雙上肢皮膚可見擠壓性瘀斑，其余部位皮膚膚質(zhì)未見明顯異常，可見吸氣三凹征，雙肺呼吸音粗，未聞及濕性啰音，心音有力，律齊，心前區(qū)各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，雙側(cè)睪丸未降至陰囊內(nèi)，脊柱四肢無畸形，毛細(xì)血管充盈時(shí)間3秒，左手通慣掌，覓食、吸吮、擁抱、握持反射未完全引出。

1.2 輔助檢查

入院當(dāng)日檢查血常規(guī)，白細(xì)胞(WBC)：10.75× 109/L,血紅蛋白(HB)：141g/L,血小板(PLT)：228×109/L， 中心粒細(xì)胞百分比(NEUT)：41.40%,淋巴細(xì)胞百分比(LYMPH)：49.00%,C－反應(yīng)蛋白(CRP)0.50mg/L,降鈣素原(PCT)0.12μg/L，凝血四項(xiàng)、肝膽酶、心肌酶、電解質(zhì)及肝腎功能均正常。患兒出生第2周、第4周TORCH全套、甲狀腺功能檢測均正常。頭顱B超未見異常，出生第24天復(fù)查顱腦超聲提示：雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張聲像(左側(cè)側(cè)腦室寬約6mm，右側(cè)側(cè)腦室寬約7mm)，出生第35天時(shí)顱腦CT檢查提示：雙側(cè)額頂葉見小片狀低密度影，灰白質(zhì)界面略模糊，腦室、腦池系統(tǒng)及腦溝的大小、形態(tài)和位置未見異常，中線結(jié)構(gòu)無移位。出生62天行顱腦磁共振成像(MRI)檢查：雙側(cè)額頂葉白質(zhì)內(nèi)見斑片狀異常信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，T1WI呈等低信號(hào)，dark-fluid呈低信號(hào)，DWI呈低信號(hào),中線結(jié)構(gòu)未見移位。腦室系統(tǒng)形態(tài)大小未見異常，腦裂、腦溝未見增寬。

1.3 主要診治經(jīng)過

入院診斷：①新生兒呼吸窘迫綜合征；②早產(chǎn)兒(適于胎齡兒)；③低出生體重兒；④新生兒宮內(nèi)感染？入院后主要診療經(jīng)過：入院當(dāng)日給予無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)輔助通氣，持續(xù)1周后改為頭罩吸氧1周，之后箱內(nèi)吸氧到完全停止氧療，為矯正胎齡40周。先后給予抗生素抗感染治療，出生23天(矯正胎齡35+2周)完全停止靜脈營養(yǎng)，改為母乳加母乳強(qiáng)化劑全胃腸道喂養(yǎng)，但患兒吸吮力差，均為鼻飼管喂養(yǎng)，肌張力差，住院期間很少哭鬧(抽血等強(qiáng)刺激下哭聲微弱)，睜眼少，矯正胎齡36周時(shí)仍不能經(jīng)口喂養(yǎng)，吸吮差，肌張力差，不哭，仔細(xì)體格檢查發(fā)現(xiàn)其顱形、臉形長，眼睛小(似杏仁)，且全身膚質(zhì)白皙伴毛發(fā)色素減退，并告知家屬患Prader-Willi綜合征可能性大，建議給患兒行遺傳性疾病檢查，家屬不同意，出生50天(矯正胎齡39+2周)患兒吸吮力仍差，同時(shí)請(qǐng)康復(fù)科行吞咽吸吮鍛煉，自行吸吮吃奶20mL/次，大于1小時(shí)，肌張力低下，哭聲弱，再次建議家屬行遺傳性疾病檢測，家屬仍不同意。出生40周時(shí)停止吸氧，患兒身長49.50cm，頭圍33.20cm，體重2 600kg，吸吮力、四肢肌張力較前稍好轉(zhuǎn)，但較正常同齡兒仍差，且1周內(nèi)間歇抽搐2次。矯正胎齡40+6周時(shí)患兒每次奶量60mL，自行吸吮進(jìn)食30mL/次，需要20～30分鐘，其余奶量鼻飼，每3小時(shí)1次，每日8次，吸吮力較前有增強(qiáng)，但較正常兒弱，吃奶時(shí)需間歇鼻旁給氧。

1.4 基因檢測

經(jīng)過多次與家屬溝通，征得其同意并簽署知情同意書后，在患兒矯正胎齡40周時(shí)送檢血標(biāo)本2份，第1份血采用甲基化特異性聚合酶鏈反應(yīng)PCR(methylationspecific PCR, MS-PCR)檢測初篩，結(jié)果于6天后即患兒矯正胎齡40+6周回報(bào)，考慮Prader-Willi綜合征。篩查結(jié)果回報(bào)2天后即矯正胎齡41+1周家屬放棄治療自動(dòng)出院。第2份血標(biāo)本(包括父母雙親)采用二代測序基因包檢測，標(biāo)本送檢1個(gè)月后結(jié)果回報(bào)提示：對(duì)送檢者、其父親、母親進(jìn)行了臨床醫(yī)學(xué)外顯4000致病基因的檢測和分析，沒有檢測到與臨床表現(xiàn)相關(guān)的點(diǎn)突變，但是通過微陣列單核苷酸多態(tài)分析和拷貝數(shù)分析，發(fā)現(xiàn)：①15q11-q13和16p13.11區(qū)域的拷貝數(shù)雜合缺失改變，同時(shí)測序數(shù)據(jù)顯示送檢者父母均沒有攜帶這兩個(gè)缺失，這兩個(gè)變異可能是新發(fā)變異。②15q11-q13拷貝數(shù)缺失的區(qū)域包括MKRN3、MAGEL2、UBE3A、GABRB3、OCA2和HERC2等已知致病基因，這個(gè)拷貝數(shù)雜合缺失改變是發(fā)生在父源的15號(hào)染色體上。16p13.11拷貝數(shù)缺失的區(qū)域包括NDE1、ABCC6等已知致病基因，這個(gè)拷貝數(shù)雜合缺失改變是發(fā)生在父源的16號(hào)染色體上，未發(fā)現(xiàn)另一個(gè)拷貝NDE1基因致病突變。

2 討論

2.1 Prader-Willi 綜合征的特點(diǎn)及國內(nèi)外概況

Prader-Willi綜合征(Prader-Willi syndrome，PWS)又稱肌張力低下—智能障礙—性腺發(fā)育滯后—肥胖綜合征，該病是由Prader等人在1956年首先報(bào)道。Holm等在1993年提出了Prader-Willi綜合征的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，我國中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組在2015年制定了中國Prader-Willi綜合征診治專家共識(shí)，提出國內(nèi)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，主要診斷標(biāo)準(zhǔn)共6條，每條1分，次要診斷標(biāo)準(zhǔn)共11條，每條0.5分，≤3歲患兒計(jì)分5分(其中主要標(biāo)準(zhǔn)得分為4分)即可診斷。此患兒符合主要標(biāo)準(zhǔn)中第1條、第4和第5條共3條，符合次要標(biāo)準(zhǔn)中第1條，合計(jì)得分3.5分，未達(dá)到臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。新生兒期尤其是早產(chǎn)兒很難達(dá)到臨床診斷分值，因?yàn)榇瞬≡诓煌哪挲g階段臨床表現(xiàn)各不相同，有些特征隨著年齡的增長才逐漸出現(xiàn)，如：貪食、肥胖、發(fā)育延遲、智力障礙、15歲時(shí)仍矮小、特征性行為問題(易怒、情感爆發(fā)等)等，故給新生兒期早期臨床非基因診斷帶來一定困難。早產(chǎn)兒出生胎齡越小，臨床表現(xiàn)越不具有特異性，如喂養(yǎng)困難、吸吮力差、肌張力改變、外生殖器不成熟等。國內(nèi)梅枚等[2]報(bào)道13例新生兒病例中早產(chǎn)兒3例，最小胎齡34周，平均胎齡36.20(34～39)周，出生體重(2 203±548)g，劉舒等[3]報(bào)道早產(chǎn)兒3例，最小胎齡35+4周，平均出生體重(2 715±418)g，而本文報(bào)道患兒胎齡、體重較上述兩篇報(bào)道更小，患兒胎齡32周，出生體重1 520g，但兩篇報(bào)道均未統(tǒng)計(jì)確診年齡；李潔玲等[4]在46例Prader-Willi綜合征臨床分析中報(bào)道早產(chǎn)兒4例，新生兒期確診5例，確診年齡14天至14歲不等，但未提及4例早產(chǎn)兒的確診年齡，本例早產(chǎn)兒出生胎齡32周，在矯正胎齡36周時(shí)臨床懷疑Prader-Willi綜合征，第1次建議家屬行相關(guān)檢查，但家屬不同意，如果此時(shí)家屬同意檢查，估計(jì)確診年齡在矯正胎齡37周，遺憾的是此患兒到矯正胎齡40周時(shí)家屬才同意送檢Prader-Willi綜合征的相關(guān)檢查，矯正胎齡41周時(shí)支持Prader-Willi綜合征診斷。Prader-Willi綜合征有些臨床特征如肌張力低下并非此病特有，吳曉燕[5]在“新生兒肌張力低下的遺傳學(xué)研究”中對(duì)各類肌張力低下進(jìn)行了鑒別，可見Prader-Willi綜合征在早產(chǎn)兒早期不易引起臨床醫(yī)生重視，常常等到矯正胎齡36周左右，當(dāng)患兒仍然存在喂養(yǎng)困難、肌張力低下等癥狀時(shí)才引起臨床醫(yī)生警惕。因此提高新生兒科醫(yī)生對(duì)Prader-Willi綜合征臨床特征的認(rèn)識(shí)是提高新生兒乃至早產(chǎn)兒該病早期診斷率的關(guān)鍵，也是決定這類患兒長期生存質(zhì)量的關(guān)鍵。方海寧等[6]報(bào)道1例9歲患兒確診時(shí)已合并嚴(yán)重代謝綜合征(高血壓病、高血壓心臟病、重度脂肪肝、睡眠呼吸暫停綜合征)，如果在新生兒時(shí)期確診并進(jìn)行早期干預(yù)治療，可較大提高患兒生存質(zhì)量和預(yù)期壽命。本例患兒基因缺失來源于父源性缺失型而非母源單親二倍體，入院至矯正胎齡41周時(shí)，其主要臨床表現(xiàn)：①喂養(yǎng)困難，吸吮力弱，隨年齡增長逐漸好轉(zhuǎn)；哭聲弱小，隨年齡無改善。②肌張力低下，隨年齡增長逐漸改善。③特殊面容，長顱、窄臉、杏仁眼。④皮膚較出生時(shí)逐漸白皙，膚質(zhì)淺，毛發(fā)顏色逐漸變淺黃。⑤隱睪。⑥無身材矮小，身長在同胎齡第50～75百分位之間。⑦出生前母親自覺胎動(dòng)少，整個(gè)住院期間均嗜睡、少動(dòng)。亞洲人Prader-Willi綜合征的臨床表現(xiàn)與西方人有差別，尤其是中國患者，在身材矮小、特殊面容、母源單親二倍體(UPD)發(fā)生率較西方人低[7]，本例患兒身長始終在同胎齡第50～75個(gè)百分位之間，并未表現(xiàn)出身材矮小，與上述報(bào)道相同。國外有報(bào)道Prader-Willi綜合征的圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率高于普通人群，如剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、低體重、低Apgar(＜7分)[8]，本例結(jié)合出生后臨床表現(xiàn)及母親孕期病史、圍產(chǎn)期并發(fā)癥等，臨床高度懷疑此病時(shí)，及時(shí)行Prader-Willi綜合征相關(guān)基因檢測以確診。早期診斷有助于早期干預(yù)，包括吞咽訓(xùn)練在內(nèi)的治療措施可改善Prader-Willi綜合征患者的預(yù)后，預(yù)防發(fā)育遲緩和肥胖，提高患者的生活質(zhì)量[9]，同時(shí)為家屬早期選擇治療方案，再次生育時(shí)產(chǎn)前咨詢提供幫助。

2.2 16P13.11 微缺失特征及國外資料

16P13.11微缺失是具有廣泛表型表現(xiàn)的多效性基因組變異，包括神經(jīng)發(fā)育表型如孤獨(dú)癥、智力低下、癲癇和學(xué)習(xí)困難，以及非中樞神經(jīng)系統(tǒng)表型如身體畸形和先天性異常。由于相似的臨床特征與許多其他基因組變異(如del1q21.1或del15q11.2)有關(guān)，這種變異的表型表達(dá)對(duì)臨床診斷是一個(gè)挑戰(zhàn)，16p13.11微缺失攜帶者的特征性共同表型尚未確定，此外，其他基因組區(qū)域的致病性變異，與16p13.11微缺失協(xié)同作用，能夠加重或掩蓋它們的一些表型癥狀[10]。另外有研究表明，15q11.2、15q13.3和16p13.11微缺失三聯(lián)征在特發(fā)性(遺傳性)全身性癲癇中更為常見[11]。國外有學(xué)者認(rèn)為16p13.11號(hào)染色體上的拷貝數(shù)變異不僅與一系列神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病有關(guān)，包括自閉癥、多動(dòng)癥、智力殘疾和精神分裂癥，而且這一系列與神經(jīng)發(fā)育障礙有關(guān)的疾病，在患病率、病程和嚴(yán)重程度方面存在顯著的性別差異，多為男性，但是這些性別特征背后的生物學(xué)和環(huán)境因素仍不清楚[12]。本例患兒也為男性，在矯正胎齡40周后的1周內(nèi)間歇抽搐2次，是否癲癇發(fā)作尚不能確定，隨著年齡增長抽搐發(fā)作的頻率和表現(xiàn)形式是否與上面文獻(xiàn)報(bào)道相同，有待隨診觀察，遺憾的是此患兒家屬最終放棄治療，出院半個(gè)月后即矯正胎齡43周患兒死亡。

2.3 基因檢測的價(jià)值

隨著醫(yī)療水平和人們生活質(zhì)量的提高，對(duì)疾病的診斷、治療要求越來越精準(zhǔn)，尤其是遺傳代謝性疾病，醫(yī)生和家屬不僅滿足于對(duì)患病者的診斷和治療，更希望對(duì)患病家庭今后的生育提供遺傳咨詢指導(dǎo)價(jià)值，如何對(duì)遺傳性疾病基因檢測結(jié)果進(jìn)行準(zhǔn)確合理、快捷的分析是我們臨床醫(yī)生和患者家屬共同追求的目標(biāo)。