朱 玲，羅頌平

(廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科, 廣州 510406)

卵巢早衰(premature ovarian failure, POF)是指女性40歲以前出現(xiàn)卵巢功能衰退，表現(xiàn)為月經(jīng)停閉4個月或以上，間隔1個月以上2次或2次以上血清促性腺激素水平升高(FSH>40IU/L)、雌激素水平下降，是早發(fā)性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency，POI)的終末階段，治療更為棘手。該病屬于中醫(yī)學“閉經(jīng)”范疇，大多發(fā)病機制不明。

羅頌平教授是第六批全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)繼承工作指導老師，嶺南羅氏婦科第三代代表性傳承人，博士研究生導師，廣東省名中醫(yī)。致力于生殖障礙的中醫(yī)藥研究30余年，學識淵博，治學嚴謹，臨證經(jīng)驗豐富，對POF的診治有獨特的經(jīng)驗。臨證重視陰陽，認為陰陽學說是中醫(yī)理論的核心，也是女性生殖調(diào)節(jié)的核心?！额惤?jīng)附翼·求正錄·大寶論篇》曰：“命之所系，惟陰與陽，不識陰陽，焉知醫(yī)理？[1]”以陰陽辨析疾病可執(zhí)簡馭繁，正如《景岳全書·陰陽篇》言：“凡診病施治，必須先審陰陽，乃為醫(yī)道之綱領。陰陽無謬，治焉有差？醫(yī)道雖繁，而可以一言蔽之者，曰陰陽而已。[2]”

1 從陰陽辨卵巢早衰的病機特征

1.1 陰精虛衰，腎精為主

馬玄臺注釋《素問》時說：“天癸者，陰精也，蓋腎屬水，癸亦屬水，由先天之氣蓄極而生，故謂陰精為天癸也。[3]”天癸是促進人體生長、發(fā)育和生殖的精微物質(zhì)，由腎中陰精在腎陽的溫煦鼓動之下化生而成。《血證論·卷五·胎氣》曰：“故行經(jīng)也，必天癸之水，至于胞中，而后沖任之血應之，亦至胞中，于是月事乃下。[4]”天癸的產(chǎn)生促使月經(jīng)的來潮，標志著生殖能力的具備。生殖活動是在生長發(fā)育的基礎上產(chǎn)生完善的。女子在14歲左右天癸至，任通沖盛，促使血海充盈，子宮由滿而溢，此時卵巢有充足的卵泡生長成熟，并可合成分泌充足的相關性激素，因而有月經(jīng)來潮并有孕育功能。到49歲左右天癸竭，沖任衰，血海干涸，此時卵巢卵泡基本耗竭，不能合成分泌相關性激素，則月經(jīng)停止來潮，不具備生育能力。所以天癸是月經(jīng)產(chǎn)生的動力，是孕育的基礎，生殖活動與天癸息息相關。POF患者尚未及七七之年而見七七之候，當健之時卻表現(xiàn)為衰，是陰精過早虛衰，天癸過早匱源之故。天癸之源在腎，POF的產(chǎn)生必然是腎虛累及天癸，導致天癸失源，天癸匱竭，沖任虛衰，血海枯竭，無血作源，月經(jīng)停閉，生育停止。腎藏先天生殖之精，為經(jīng)血之本，孕育之基。卵巢的功能活動體現(xiàn)了腎所藏生殖之精的功能活動。先天稟賦不足則腎精不充，后天損傷消耗則腎精過耗。腎精不足，天癸虧竭，沖任虛憊，胞宮胞脈失榮，經(jīng)血無源，卵巢功能衰減，導致POF的發(fā)生出現(xiàn)閉經(jīng)。羅頌平認為POF的病機特點為腎精早虧，天癸早衰，沖任早虛。

1.2 陽亦不足，脾陽尤甚

《素問·上古天真論篇》曰：“五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮。六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白。七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。生殖功能的衰退，最先表現(xiàn)在陽化氣功能和脾胃功能的減退。消化功能的減退，從足陽明胃經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)開始，到手太陽小腸經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)，陽經(jīng)功能活動幾乎均與消化功能有關，屬后天脾胃受納腐熟運化功能范疇。POF患者腎精早虧，天癸早衰，沖任早虛，陰精過早虛衰，無以化氣，氣不生精，生殖功能過早衰退。

脾為后天之本，氣血生化之源，脾化生精微充填先天之腎，化生血液藏之于肝以養(yǎng)肝及其他臟腑，使沖任充盛，胞宮充盈，經(jīng)調(diào)子嗣。各種原因如長期的高強度、快節(jié)奏生活、長期的熬夜、生活不規(guī)律，容易導致心脾勞傷影響營血的生化，從而導致天癸失充、沖任失養(yǎng)、胞宮胞脈失榮、月水匱乏導致POF的發(fā)生并出現(xiàn)閉經(jīng)。血虛不足，肝藏血不足，影響肝之疏泄，肝氣郁滯，肝郁化火，劫耗陰血，則血虛肝郁，血不養(yǎng)精，不能滋腎而加重腎虛。肝經(jīng)郁滯，橫克脾土，加重脾虛，沖任失養(yǎng)失暢，胞宮充盈失度，卵巢儲備功能過早低下、衰減，導致POF的發(fā)生出現(xiàn)閉經(jīng)。

陰陽虛衰是POF的特征而以陰虛為甚。羅頌平認為POF的本質(zhì)特征是虛，基本病機是陰精虛衰，陽亦不足。

2 從陰陽論卵巢早衰的治療

2.1 陽中求陰，泉源不竭

天癸來源于先天腎精，為陰精物質(zhì)，但具有促進生殖的作用，靜中有動，陰中有陽，所以補腎填精是治療POF的基礎。正如張景岳所言：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升，而泉源不竭”。羅頌平臨床常用歸腎丸、左歸丸為基本方加減治療，滋腎常用熟地黃、紫河車、山萸肉、黃精、制首烏、枸杞子，溫腎常用菟絲子、鹿角膠、巴戟天、仙靈脾、續(xù)斷、桑寄生等，務求陰陽調(diào)，陰精充，天癸健旺，沖任盛，促進卵巢功能振奮、恢復，以養(yǎng)為通。忌盲目通利下血，不但經(jīng)不行反更傷血，使虛者更虛。正如《景岳全書·婦人規(guī)》所言：“如欲其不枯，無如養(yǎng)營；欲以通之，無如克之。但使雪消則春水自來，血盈則經(jīng)脈自至，源泉混混，又孰有能阻之者……專以桃仁、紅花之類，通利為事。豈知血滯者可通，血枯者不可通也。血既枯矣，而復通之，則枯者愈枯，其與榨干汁者何異？[2]430”

對于如紫河車、鹿角膠等血肉有情之品，因容易滋膩滯膈且藥材貴重，常制成膏方，充分利用藥材減少滋膩之性，方便服用。

2.2 溫陽助運，生化有源

后天脾胃功能的健旺，有助于氣血生化，有助于填精補腎。羅頌平很重視補后天以助先天，常用人參、黨參、黃芪、五指毛桃、白術(shù)益氣健脾，陳皮、砂仁行氣助運，且婦人以血為本，通過后天健運化生氣血，才能保證氣血充沛。如《景岳全書·婦人規(guī)》所言：“月經(jīng)之本，所重在沖脈，所重在胃氣，所重在心脾生化之源耳”。但血貴在流動靈運，常在補氣行氣的基礎上配伍活血養(yǎng)血之品，如雞血藤、丹參、當歸等以助調(diào)理氣血，補氣促血行，行氣助血運，氣血健旺，氣血調(diào)暢，天癸有源，沖任通暢，卵巢功能振奮，胞宮充盈有度，經(jīng)行如期。正如張景岳所言：“調(diào)經(jīng)之要,貴在補脾胃以資血之源,養(yǎng)腎氣以安血之室，知斯二者,則盡善矣。[2]”

POF患者未老先衰，常情緒低落，對疾病的治療非常不利，所以羅頌平對每個患者都耐心反復地解釋、答疑、安撫，身心同治。在補腎填精調(diào)陰陽、健脾活血調(diào)氣血的基礎上，常用郁金、柴胡、香附、素馨花配合白芍、山萸肉疏肝柔肝和肝用，配伍雞血藤、當歸、阿膠等養(yǎng)血和血，使肝血足、肝氣暢、沖任充、胞宮暢，有助于振奮卵巢功能。

羅頌平認為POF屬于慢性虛損性疾病，以陰精虛衰為主，由于病程長亦有陽氣不足的一面，腎精早虧、天癸早衰、沖任早虛是其病機特點。補腎填精是其基本治則，要注意陰陽之間互根互用、互生互長的關系，臨證還須加強后天脾胃的調(diào)補，使精化有源，該病療程長、顯效慢需持之以恒。

3 典型病案

向某，女，26歲，普通職員，2010年12月29日初診：患者自16歲月經(jīng)初潮起，周期不規(guī)則25～120 d，以月經(jīng)后期為主，經(jīng)期2～7 d，經(jīng)量少，色暗紅，無血塊，無痛經(jīng)，近年常用人工周期治療。末次月經(jīng)2010年8月24日(人工周期)。現(xiàn)煩躁，夜寐多夢，四肢欠溫，帶下少，性欲淡漠，小便頻，大便2～3 d一行。舌紅苔白邊有齒印，脈細。2010年12月30日查FSH：62.67IU/L，LH：17.33 IU/L，E2：59pg/ml。有性生活史，G0，有生育要求。婦檢示外陰正常，陰毛偏少，陰道通暢，分泌物少；宮頸光滑、偏小，宮體后傾，偏小質(zhì)中，活動可，無壓痛；雙附件未捫及包塊，無壓痛。診斷卵巢早衰，辨證屬腎陰不足證，治宜補腎滋陰、養(yǎng)血活血。處方：當歸、川芎、香附各10 g，熟地黃、赤芍、丹參、路路通、牛膝、白扁豆、蒼術(shù)、郁金各15 g，雞血藤30 g，水煎服每日1劑。中成藥胎寶膠囊、復方阿膠漿。

2011年1月12日二診： 2011年1月9日末次月經(jīng)量少色暗紅，大便仍2～3 d一行，舌紅邊有齒印，苔白脈弦，辨證屬腎精不足、脾虛肝郁證,治宜補腎填精、補氣健脾、疏肝養(yǎng)血。處方：熟地黃、山萸肉、枸杞子、山藥、杜仲、郁金、丹參各15 g，菟絲子20 g，石菖蒲、佛手、廣藿香各10 g，雞血藤30 g,水煎服每日1劑飯后服。膏方：黨參150 g，黃芪150 g，菟絲子300 g，山萸肉150 g，白術(shù)150 g，山藥150 g，云茯苓120 g，熟地黃150 g，白芍150 g，當歸100 g，黃精200 g，淫羊藿100 g，雞血藤300 g，何首烏150 g，續(xù)斷150 g，杜仲150 g，狗脊150 g，桑寄生200 g，覆盆子150 g，石斛100 g，女貞子150 g，廣藿香100 g，丹參120 g，香附100 g，肉蓯蓉200 g，另加阿膠150 g，西洋參150 g，紅參100 g，蜂蜜300 g，黑棗100 g,早晚空腹各服1次。

2011年6月22復查：FSH：40.38IU/L，LH：11.77 IU/L，E2：<20pg/ml。其間有月經(jīng)來潮但不規(guī)律，經(jīng)量少，煩躁稍減，睡眠好轉(zhuǎn)，舌紅苔白脈細，辨證如前。處方:熟地黃15 g，山萸肉15 g，菟絲子20 g，枸杞子15 g，山藥15 g，巴戟15 g，雞血藤30 g，郁金15 g，石菖蒲10 g，丹參15 g，淫羊藿10 g，女貞子15 g,水煎服每日1劑飯后服。

2011年11月15日復診：月經(jīng)仍不規(guī)律但有好轉(zhuǎn)，帶下增加，大便正常，舌質(zhì)紅,苔薄，脈細數(shù)。上述膏方藥物基礎上去肉蓯蓉，加鹿角霜100 g、陳皮60 g、佛手100 g，增強陽中求陰、行氣和中的作用。

2012年3月28日復診：末次月經(jīng)2012月2月28日，月經(jīng)第2天復查FSH：16.89IU/L，LH：1.80IU/L，E2：49pg/ml。2012年3月28日復查B超示子宮大小正常，雙附件未見包塊，子宮內(nèi)膜11 mm，子宮肌層PI：2.29，RI：0.83，PS：0.36 m/s，右卵巢內(nèi)見環(huán)狀血流，PI：0.70，RI：0.52，PS：0.25 m/s。近期乳脹，多夢易醒，食后易腹脹，小便調(diào)，大便略溏，舌尖紅邊有齒印，脈弦細，辨證屬腎精不足、脾虛肝郁證，治宜補腎健脾、疏肝養(yǎng)血。中藥處方：熟地黃15 g，酒萸肉15 g，菟絲子20 g,枸杞子15 g，山藥15 g，巴戟天15 g，雞血藤30 g，郁金15 g，石菖蒲10 g，丹參15 g，制遠志10 g，鹽牛膝10 g,水煎服每日1劑，飯后服。中成藥胎寶膠囊、復方阿膠漿和助孕丸。

2012年4月11日停經(jīng)44 d，查血示β-HCG：63597 IU/L，孕酮：22.12 ng/ml，雌二醇：944 ng/ml。B超提示宮內(nèi)早孕約5+周。安胎至孕3個月，孕期平穩(wěn)，足月順利分娩一健康嬰兒。

產(chǎn)后月經(jīng)復潮，月經(jīng)不規(guī)律，周期20～21 d，經(jīng)期10 d，擬備孕二胎，再次求診于羅頌平。2015年8月24日求診時月經(jīng)停閉3月余，末次月經(jīng)2015年5月22日～6月12日，前次月經(jīng)2015年4月22日。2015年8月21日FSH：66.23IU/L，LH：16.52 IU/L，E2：21.86pmol/L，T：0.26 nmol/L，甲功3項正常。B超示子宮內(nèi)膜厚3 mm，余未見異?！，F(xiàn)腰痛，下腹隱痛，壓力大，口干易上火，納欠佳，眠可，小便調(diào)，大便每日2行，便溏，舌淡胖苔薄白，脈細，辨證屬腎虛肝郁、血虛血瘀證，治宜補腎疏肝、養(yǎng)血活血。處方：當歸10 g，川芎10 g，丹參15 g，赤芍15 g，牛膝15 g，雞血藤30 g，郁金15 g，香附10 g，菟絲子20 g，女貞子15 g,石菖蒲10 g，制遠志10 g,水煎服每日1劑飯后服。中成藥逍遙丸。

2015年9月23日復診:末次月經(jīng)2015年9月17日，量少，1 d即凈，易煩燥，口干口苦，納可眠差，大便2～3 d一行，舌淡苔白脈細。2015年9月19日查FSH：53.06IU/L，LH：14.97 IU/L，E2：60.45pmol/L，T：0.32 nmol/L。辨證屬腎精不足、脾虛肝郁證，治宜補腎健脾、疏肝養(yǎng)血。處方：熟地黃15 g，菟絲子20 g，當歸10 g，枸杞子15 g，山藥15 g，黃精30 g，巴戟天15 g，雞血藤30 g，郁金15 g，丹參15 g，石菖蒲10 g，制遠志10 g，水煎服每日1劑飯后服。膏方：黨參150 g，菟絲子300 g，山萸肉150 g，白術(shù)150 g，山藥150 g，云茯苓120 g，黃精150 g，熟地黃150 g，白芍150 g，當歸100 g，續(xù)斷150 g，狗脊150 g，桑寄生200 g，覆盆子150 g，金櫻子150 g，石菖蒲10 g，石斛100 g，女貞子150 g，廣藿香100 g，陳皮60 g，麥芽150 g，丹參120 g，香附100 g，素馨花60 g，郁金60 g，阿膠250 g，西洋參150 g，黑棗100 g，早晚空腹各服1次。中成藥人胎盤片。

2016年1月9日經(jīng)行第3天，查FSH：20.7IU/L，LH：4.52 IU/L，E2：60.84pmol/L。于2016年下半年成功妊娠，2017年順利分娩一健康嬰兒。

按：該POF患者年輕、病程長，F(xiàn)SH大于40IU/L，可診斷POF但原因不明。患者16歲初潮，初潮較遲，且初潮后以月經(jīng)后期量少為主漸至停閉，表現(xiàn)出先天腎虛、腎精不足、天癸失源、沖任失養(yǎng)等癥狀。伴煩躁、四肢不溫、尿頻、大便數(shù)日一行等癥狀，表現(xiàn)出陰精虛衰、陽亦不足等特點，治以補腎填精、陽中求陰、補氣健脾、陰陽俱補以充養(yǎng)天癸、資助沖任為原則。以熟地黃、紫河車、山萸肉、枸杞子、白芍、當歸、黃精、阿膠等滋補陰血，填精補髓；以菟絲子、鹿角霜陽中求陰，助陰精化生，泉源不竭；以淫羊藿、續(xù)斷、杜仲、狗脊、桑寄生、覆盆子等溫補腎陽，陰陽并補，以黨參、黃芪、西洋參、紅參等大補元氣、補氣健脾，助后天氣血生化，以郁金、香附、素馨花等疏肝解郁，以丹參、雞血藤、赤芍等活血養(yǎng)血，以陳皮、佛手等行氣和中，使精充血旺，以養(yǎng)為通，不通經(jīng)而經(jīng)自潮。中藥湯劑配合中成藥、膏方多管齊下，力挽沉疴。該病療程長、顯效慢，需持之以恒。