司鵬飛，王莉媛，李成衛(wèi)

(1. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，杭州 310053； 2. 北京御源堂中醫(yī)門診部，北京 100021；3. 北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029)

沈紹功教授是上海大場枸橘籬沈氏女科第19代傳人，北京市非物質(zhì)文化遺產(chǎn)“沈氏女科”繼承人，第三批全國名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。沈紹功幼承家學(xué)，又跟隨多位名醫(yī)學(xué)習(xí)，并在臨床與教學(xué)工作中勤求博采，匯通中西，不僅對各科疾病的治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗，更在大量的臨床實踐中形成了自己獨特的學(xué)術(shù)體系，提出了“調(diào)腎陰陽”的學(xué)術(shù)創(chuàng)見，豐富和發(fā)展了“沈氏女科”的學(xué)術(shù)體系，體現(xiàn)了“沈氏女科”獨特的身體觀和疾病觀。

1 “調(diào)腎陰陽”思想形成的理論基礎(chǔ)

沈紹功“調(diào)腎陰陽”思想的提出承自家學(xué)，更形成于長期讀書與臨床的體悟。

這一思想的提出，首先是在傳統(tǒng)中醫(yī)理論基礎(chǔ)上的創(chuàng)新?！澳I為先天之本”“生之本，本于陰陽”“天地陰陽之道，本貴和平，則氣令調(diào)而萬物生，此造化生成之理也。陰根于陽，陽根于陰”。沈紹功“調(diào)腎陰陽”思想的理論淵源正來源于此，而其將傳統(tǒng)補腎法創(chuàng)造性地發(fā)展成“調(diào)腎”，則是在臨床實踐中對陰陽互根理論的靈活應(yīng)用。

沈氏女科認為，在絕大多數(shù)內(nèi)傷雜病的發(fā)病過程中，腎中陰陽的虛損與不調(diào)都是其發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，諸多病理產(chǎn)物如痰飲、瘀血的產(chǎn)生也都與腎中陰陽的虛損密切相關(guān)。因此，沈紹功曾明確提出“雜病多虛，久病慢病多虛，老年病多虛”的論斷，并指出對于內(nèi)傷雜病，在祛除實邪的基礎(chǔ)上，扶正治療的核心就是調(diào)腎陰陽，所謂“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”。

同樣對于諸多婦科生殖疾病，腎虛也是其發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。女子胎產(chǎn)與任沖二脈關(guān)系密切，沖為血海，任主胞胎，沖任雖系于陽明，然其本亦在腎。腎藏天癸，腎中精氣充盛、陰陽調(diào)和則天癸充盈，經(jīng)水以時下，胎孕亦多正常。若腎中精氣虧虛，陰陽不諧、沖任失養(yǎng)則易發(fā)不孕，或雖能懷孕也常易滑胎、小產(chǎn)。因此對于婦科疾病，沈紹功亦主張以調(diào)腎陰陽為基本大法。

2 “調(diào)腎陰陽”思想的理論要點

“調(diào)腎陰陽”思想是沈紹功對沈氏女科650多年來治療內(nèi)傷雜病和婦科生殖疾病經(jīng)驗的高度凝煉和總結(jié)，這一思想主要包含以下兩方面內(nèi)容。

首先，沈紹功明確提出了“補脾不如補腎，補腎不如調(diào)腎”的論斷。他認為，健脾的實質(zhì)是調(diào)補氣血，補腎的實質(zhì)是調(diào)整陰陽[1]。單純健脾，所用益氣養(yǎng)血之品大多性溫，有熱性炎上之虞，而且味膩，又有滋膩礙胃之弊。腎為先天之本，其所藏之元陰元陽是人體生命活動的原動力，人體五臟六腑的生理功能，包括脾土的運化全賴腎氣的蒸化作用，因而補腎則補脾已寓在其中。同時，腎為水火之宅，腎正常生理功能的發(fā)揮依賴于腎的陰陽協(xié)調(diào)，腎虛的實質(zhì)就是腎的陰陽失調(diào)，而出現(xiàn)水虧火旺或陽虛寒盛的表現(xiàn)?！罢{(diào)腎陰陽”正是通過藥物的治療，調(diào)和腎陰腎陽，進而調(diào)整臟腑的功能。

其次，“調(diào)腎陰陽”與傳統(tǒng)的補腎陰、溫腎陽不同，其實質(zhì)是根據(jù)腎陰陽互根互用的生理特點，遵循張景岳“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”之訓(xùn)，使用藥力相對溫和的藥物，如枸杞子、菟絲子、生杜仲、桑寄生等藥物，陰陽并濟，恢復(fù)腎陰腎陽的平衡，使人體達到陰平陽秘的狀態(tài)。與傳統(tǒng)滋陰習(xí)用熟地、龜板、鱉甲等呆鈍滋膩之品，溫陽一概投以附子、肉桂、巴戟天等辛熱剛燥之藥不同。沈紹功的“調(diào)腎陰陽”并非單純依靠藥物的作用去補充已經(jīng)虧虛的腎陰腎陽，而是使用這些溫潤平和的藥物，調(diào)和腎中陰陽，補助腎中“少火”，以恢復(fù)腎自身的機能，而達到陰陽的平衡。較之傳統(tǒng)使用大隊補腎藥滋腎陰補腎陽的治法，調(diào)腎陰陽的治法具有顯著的優(yōu)勢。

再次，“調(diào)腎陰陽”須與祛邪治法序貫使用。對于虛實夾雜的疾病，調(diào)腎陰陽治法的應(yīng)用，是在邪氣已經(jīng)祛除大半、正虛之象逐漸表露之時，及時地選用調(diào)腎方藥，或者在調(diào)腎陰陽的基礎(chǔ)上，配合使用祛邪藥物。對于虛實夾雜的疾病，單純使用祛邪治法，由于正氣不足，往往會在治療的后期出現(xiàn)余邪不盡，或者病邪祛而又生，此時如果繼續(xù)單獨使用祛邪藥物，往往只會徒傷正氣。而調(diào)腎藥物的及時使用，一方面可以增強人體正氣，托邪外出；另一方面改善患者整體狀態(tài)，杜絕邪氣再生，以促進病后機體的恢復(fù)，如此方可達到邪去正安、陰平陽秘的治療效果。

特別值得指出的是，沈紹功雖然力倡“補脾不如補腎，補腎不如調(diào)腎”的學(xué)術(shù)思想，但絕非只著眼于調(diào)腎補腎，而是將調(diào)腎作為主要治法。同時，始終注意顧護中焦脾胃。在具體用藥上，盡量少用或不用滋膩礙胃之品。正是出于這一目的，在某些疾病如惡性腫瘤的治療上，特別強調(diào)“胃氣”的重要性，指出“先開胃口，再調(diào)陰陽”的治療策略。這也是沈紹功與歷代只強調(diào)補腎的醫(yī)家如張景岳、趙獻可的不同之處。這一思想?yún)f(xié)調(diào)了歷代醫(yī)家爭訟不休關(guān)于“補脾”還是“補腎”的爭論。

綜上，“調(diào)腎陰陽”是沈氏女科治療多種內(nèi)傷虛證的基本大法，貫穿于虛證治療的始終，多種內(nèi)傷雜病、婦科生殖疾病以及惡性腫瘤的中醫(yī)治療，都是圍繞“調(diào)腎陰陽”這條主線進行隨癥加減。

3 “調(diào)腎陰陽”思想的代表方藥

3.1 “調(diào)腎陰陽”思想的代表方劑

作為調(diào)治內(nèi)傷雜病和婦科生殖疾病的基本大法，在長期的臨床實踐中，沈紹功專門創(chuàng)制了2首“調(diào)腎陰陽”基本方。

3.1.1 杞菊地黃湯化裁 該方是多用于內(nèi)傷雜病和惡性腫瘤調(diào)治的基本方。藥物基本組成：枸杞子10 g，菊花10 g，生地10 g，黃精10 g，生杜仲10 g，桑寄生10 g。此方是在傳統(tǒng)杞菊地黃湯的基礎(chǔ)上，把滋膩礙胃的熟地換為清補不膩的生地，將山萸肉易為黃精，平補肝脾腎三臟，同時加入生杜仲和桑寄生，肝腎同補，與枸杞、生地相合，陰陽并濟。同時減去丹皮、茯苓、澤瀉“三瀉”的滲瀉作用，使藥性更為醇和。

3.1.2 二仙湯化裁 該方則是沈氏女科調(diào)治婦科生殖疾病的常用處方。該方藥物基本組成：知母10 g，黃柏10 g，淫羊藿5 g，補骨脂10 g，蛇床子10 g，菟絲子15 g，當(dāng)歸10 g。該方是在“二仙湯”的基礎(chǔ)上，減去了溫燥的巴戟天和仙茅，代之以溫潤的蛇床子、補骨脂，并加入了藥性平和、陰陽雙補的菟絲子?！侗静菪戮帯份d補骨脂“實陰陽兩補之藥也，但兩補之中，補火之功多于補水”[2]。蛇床子多用作外科藥物，沈紹功認為其能溫腎暖宮，且其溫而不燥，故常于溫腎調(diào)腎方中加入該藥?！侗静菪戮帯分^蛇床子“治婦人無妊，尤宜久服”?，F(xiàn)代藥理研究證明，蛇床子、補骨脂、淫羊藿三藥均有雌激素樣作用，同時低劑量淫羊藿可增加血清雌激素濃度，降低血清雄激素濃度[3]，對女性卵巢功能減退所致的月經(jīng)不調(diào)和不孕癥都有良好的療效。

3.2 “調(diào)腎陰陽”思想的用藥特色

在綿延650年的傳承中，沈氏女科兼收并蓄，積累了大量獨特的用藥經(jīng)驗，這其中的很多特色也體現(xiàn)在沈紹功“調(diào)腎陰陽”的學(xué)術(shù)思想中。

3.2.1 用藥平正醇和，不用滋膩溫燥 沈氏女科誕生于江南。沈紹功早年亦在上海跟隨多位江南名醫(yī)學(xué)習(xí)，因此其用藥風(fēng)格深受江南醫(yī)家的影響，形成了平正醇和的用藥特點。如在補腎藥物的選擇上，甚少使用熟地等滋膩之藥，而偏好使用生地、黃精、山藥等清補平補之品。同樣，在溫陽藥物的選取上，也很少使用附子之類溫燥藥物，而往往選用生杜仲、桑寄生、肉蓯蓉等溫潤之品，以防補陽的同時損傷腎陰。這也是“調(diào)腎陰陽”這一學(xué)術(shù)思想的精妙之處。

3.2.2 提倡輕可去實，主張慢病輕治 沈紹功認為，中醫(yī)治病應(yīng)該是借助藥物的作用，調(diào)整人體的陰陽狀態(tài)，進而依靠臟腑自身機能使人體恢復(fù)健康。因而推崇輕可去實、慢病輕治的治法，主張以輕靈平淡的藥物達到四兩撥千斤的療效。在遣方用藥上，此類病人臟腑功能相對偏弱，過多過重的藥物非但不能使疾病速愈，相反只會徒增患者臟腑負擔(dān)。而使用輕柔的治法，一方面可以保護臟腑機能，另一方面使用平和的藥物調(diào)整患者整體狀態(tài)，反而易使疾病逐漸好轉(zhuǎn)。

3.2.3 強調(diào)精確辨證，獨創(chuàng)分級用藥 在具體的藥物選擇上，沈紹功獨創(chuàng)了分級用藥，強調(diào)在準確辨證的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同病情選用不同級別的藥物。以其治療婦科月經(jīng)疾病常用的活血化瘀藥物為例，將此類藥物分為4個級別，依據(jù)活血化瘀作用的由弱到強，依次為活血養(yǎng)血，代表藥物如當(dāng)歸、生地、丹參，活血通絡(luò)代表藥物如雞血藤、路路通、姜黃，活血化瘀代表藥物如紅花、桃仁、蘇木，活血破瘀代表藥物如地龍、水蛭、土元[4]。如此對常用藥物進行近似量化的等級歸類，在臨床應(yīng)用中能夠使其用藥更加精準。

4 “調(diào)腎陰陽”思想的臨床應(yīng)用

作為沈氏女科的重要學(xué)術(shù)思想之一，沈紹功“調(diào)腎陰陽”思想在老年慢性疾病、婦科生殖疾病及惡性腫瘤等多種疾病的治療上都具有廣泛的應(yīng)用和獨特的優(yōu)勢。

4.1 老年慢性疾病

沈紹功認為老年慢性疾病如高血壓、冠心病等，雖多伴有痰濁、濕熱、水飲、瘀滯等實邪存在，但其本質(zhì)往往是在年老臟腑虛損的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，因此老年慢性疾病絕大多數(shù)均屬虛實夾雜，并且以虛為本，幾乎很少有單純實邪致病者。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》所說：“年四十，而陰氣自半，起居衰矣”。腎為先天之本，老年人臟腑虛損，尤多以腎的虛損為主。若腎功能的正常，腎氣腎精充沛，則有利于全身臟腑功能的發(fā)揮，增強人體對痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物的代謝能力。因此對于多種老年性疾病，常常在治療的中后期，采用調(diào)腎陰陽的治療策略，扶助正氣，防止疾病的發(fā)展和復(fù)發(fā)。

4.2 婦科生殖疾病

腎主藏精，為元氣之本，生命之根，主宰人體的生長發(fā)育和生殖，女性胞絡(luò)系于腎，沖任二脈與腎的功能協(xié)調(diào)密切相關(guān)。因而，女性婦科與生殖疾病的發(fā)生，與腎的功能不調(diào)密切相關(guān)。若腎陰虧虛，則可發(fā)生月經(jīng)后期、月經(jīng)量少、閉經(jīng)、卵巢早衰甚至不孕；若陰虛基礎(chǔ)上出現(xiàn)相火偏亢，則又容易發(fā)生月經(jīng)先期、崩漏、經(jīng)間期出血等；若腎陽不足，命門火衰，?？蓪?dǎo)致一身陽氣的虛餒，使沖任失養(yǎng)，胞宮失溫而發(fā)生閉經(jīng)、不孕、胎停育、滑胎等。因而腎的陰陽失調(diào)是各種婦科生殖疾病的病機根本，而調(diào)腎陰陽是治療婦科生殖疾病的基本原則。通過調(diào)腎使陽得陰生，陰得陽化，陰陽協(xié)調(diào)，維持女性的正常生理機能。

4.3 惡性腫瘤

對于惡性腫瘤的治療，沈紹功提出了一整套以扶正為基礎(chǔ)的序貫治療方案，在這套治療方案中，主張“解毒與扶正并進”的治療策略。在具體的扶正治法上立足胃與腎，指出胃氣為本，腎氣為根，提出“先開胃口，再調(diào)陰陽”的具體治則[5]。認為惡性腫瘤的患者，尤其是手術(shù)或放化療后的患者，往往存在元氣大傷、熱毒內(nèi)盛、痰瘀互結(jié)的病機表現(xiàn)，而又以元氣大傷為本。中醫(yī)對惡性腫瘤的治療，應(yīng)該采用“留人治病”的態(tài)度，在顧護正氣的基礎(chǔ)上驅(qū)邪，采用輕柔平和之品扶正，以防溫燥之品不利熱毒，滋膩之品增加痰濕。在辨證基礎(chǔ)上使用杞菊地黃湯化裁，調(diào)腎陰陽，再輔以和胃驅(qū)邪之品，則會取得較好的療效。

5 結(jié)語

“調(diào)腎陰陽”思想是沈紹功在繼承家學(xué)的基礎(chǔ)上，廣泛吸取歷代醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想，并結(jié)合臨床體悟，創(chuàng)造性地構(gòu)建的一個全新的學(xué)術(shù)思想。這一學(xué)術(shù)思想是對傳統(tǒng)補腎理論的發(fā)展與創(chuàng)新，在慢性老年疾病、婦科與生殖疾病等方面具有極大的臨床指導(dǎo)意義，是對“沈氏女科”學(xué)術(shù)體系的豐富與發(fā)展，也是“沈氏女科”學(xué)術(shù)體系的重要組成部分。