秦雙紅，余臣祖,，△,康學(xué)東,李芳芳

(1. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，蘭州 730000； 2. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，蘭州 730000)

糖尿病病因復(fù)雜，主要包括遺傳和環(huán)境兩大因素，二者相互作用，致使胰島素分泌絕對或相對不足以及細(xì)胞對胰島素敏感性降低而引起的糖、脂、蛋白質(zhì)、水及電解質(zhì)等一系列代謝紊亂的臨床綜合征，并以血糖升高為主要臨床表現(xiàn)。本病遷延日久可導(dǎo)致機(jī)體多系統(tǒng)受損，在病情嚴(yán)重或應(yīng)激狀態(tài)下可發(fā)生急性嚴(yán)重代謝紊亂，如糖尿病酮癥酸中毒等。糖尿病屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇，是指因稟賦不足、飲食不節(jié)、情志失調(diào)及勞欲過度等導(dǎo)致肺胃(脾)腎三臟功能失調(diào)，以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，久則累及氣血，損傷陰陽，導(dǎo)致氣血陰陽虧虛或兼血瘀，以口渴多飲、消谷善饑、小便頻數(shù)及形體消瘦或尿有甜味為臨床特征的一種病證。消渴首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其指出：“肝脆則善病消癉”，首次指出糖尿病的發(fā)病與肝臟的關(guān)系。清·黃元御《素靈微蘊(yùn)·消渴解》中指出：“消渴之病則獨(dú)責(zé)肝木”[1]，從而開創(chuàng)了從肝論治糖尿病之先河。清末著名傷寒學(xué)家鄭欽安亦在 《醫(yī)理真?zhèn)鳌とY起于何因》中提出：“消癥生于厥陰風(fēng)木主氣，蓋以厥陰下水而上火……故生消渴諸癥。[2]”本文從中醫(yī)肝藏血主疏泄的角度探討糖尿病的發(fā)病機(jī)理，以便為后世醫(yī)家防治糖尿病另辟蹊徑。

1 肝藏血主疏泄的功能特點(diǎn)

肝藏血與主疏泄功能密切相關(guān)，二者相輔相成，共同發(fā)揮對氣血的調(diào)節(jié)作用。血藏于內(nèi)，肝體方可潤之，體柔則陽無所亢，保證機(jī)體氣機(jī)升降的協(xié)調(diào)以及氣血運(yùn)行的通暢，疏泄功能方可正常發(fā)揮；而肝之疏泄功能正常，全身氣機(jī)運(yùn)行有度，血脈條達(dá)，既能通行于脈道之中，又可收藏于肝臟之內(nèi)，使藏泄有度。肝臟調(diào)節(jié)機(jī)體氣血運(yùn)行的樞紐作用，在很大程度上依靠肝藏血與主疏泄的生理功能來維持，通過這種調(diào)節(jié)作用可對機(jī)體各種生理機(jī)能產(chǎn)生很大的影響作用。

2 肝藏血主疏泄生理功能異常對糖尿病發(fā)病機(jī)制的影響

2.1 諸因傷肝可致糖尿病發(fā)生

糖尿病致病因素復(fù)雜，稟賦不足、情志失調(diào)、飲食不節(jié)、勞欲過度等均可導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生。仲琴等[3]認(rèn)為，情志失調(diào)、飲食失節(jié)等皆可損傷肝臟，諸因傷肝以情志失調(diào)尤為突出且最為常見。情志失調(diào)與肝主疏泄功能密切相關(guān)。氣血是人體情志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，人體氣血運(yùn)行通暢與否，與肝主疏泄、調(diào)暢氣機(jī)的生理功能密不可分?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》指出，肝 “在志為怒”，而人體惱怒則容易導(dǎo)致肝損傷，若長期工作、生活壓力過大，情志不疏，郁怒傷肝，導(dǎo)致肝失條達(dá)，氣機(jī)郁結(jié)，久郁化火傷津，終致肺胃陰液枯竭而發(fā)為消渴[4]。正如《靈樞·五變》云: “怒則氣上逆……熱則消肌膚，故為消癉?！眲⒑娱g 《三消論篇》亦指出:“五志過極……熱盛傷陰，致令消渴。[5]”因此，肝與消渴病之間的關(guān)系古人早有記載。

2.2 肝藏血主疏泄功能異常對肺胃腎三臟的影響

糖尿病病變臟腑與肺、脾(胃)、腎三臟關(guān)系密切，據(jù)此古人將糖尿病分為上、中、下三消，而肝藏血主疏泄的生理功能影響著肺胃腎三臟功能的正常運(yùn)行。

2.2.1 肝對肺的影響 肝經(jīng)脈絡(luò)上行注肺，與肺脈相連通。肝臟位于下焦，肺臟居于上焦。肝升肺降，氣機(jī)上下貫通，全身周流不息。肺為水之上源，位居于橫膈之上，左右各一，能夠敷布津液于全身、臟腑、官竅。若情志失調(diào)，肝失常度，氣機(jī)郁滯，久郁化火，木火上炎灼傷肺金，肺之功能受損，津液敷布失于常態(tài)，發(fā)于上則口渴多飲，發(fā)于下則小便頻數(shù)。

2.2.2 肝對脾胃的影響 肝屬木，脾胃屬土，同居于中焦，兩者之間以膜相連，是人體氣機(jī)升降的樞紐。胃主受納腐熟水谷，脾主運(yùn)化水谷精微，脾胃為后天之本，氣血化生之源頭。脾氣以升為健，胃氣以降為和，升降相應(yīng)，氣血化生，泉源不竭，二者運(yùn)轉(zhuǎn)不離乎肝。飲食入于胃中，肝木疏其脾土助其運(yùn)化，水谷精微代謝平衡有序。若肝氣橫逆，克犯脾土則脾胃升降失司，清濁不分，流注于下發(fā)為消渴。肝郁化火，灼傷中焦脾胃，脾胃熱則消谷善饑。四肢為脾所主，脾運(yùn)不健則四肢不充，故消瘦、疲乏無力。因此，脾胃正常生理功能的體現(xiàn)不止于肝木，也不離乎肝木。

2.2.3 肝對腎的影響 肝屬木，腎屬水，按五行生克關(guān)系，厥陰肝木生于腎水，肝腎同源，互生互化。肝為剛臟，屬陰中之陽，腎屬陰中之陰，二者互相為用、相互制約，保持陰陽平衡。若情志不暢，肝郁而化火，子病日久與延及腎母，下耗腎水，腎失固攝，封藏失司，開闔無度，水谷精微不能利用，反趨于下，致小便頻數(shù)、渾濁且具有甘味。

由此可見，肝臟主要通過影響肺、脾(胃)、腎的生理功能而參與糖尿病的發(fā)生發(fā)展，而肝之疏泄功能失調(diào)在糖尿病的發(fā)病機(jī)制中顯得尤為重要。李濟(jì)生[6]指出，古人所謂消渴的病機(jī)“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”，只是氣機(jī)紊亂的病理過程，而糖尿病的主要病機(jī)要責(zé)之于 “肝失疏泄、肝失條達(dá)”。而于淼[7]、張木森等[8]也認(rèn)為，糖尿病病機(jī)的轉(zhuǎn)變是多因素共同作用的結(jié)果，而其中尤為重要的當(dāng)責(zé)之于肝失疏泄、肝郁化火。

3 從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)探討糖尿病從肝論治理論依據(jù)

近年來，越來越多的醫(yī)學(xué)家認(rèn)為肝臟在糖尿病的發(fā)生發(fā)展過程中扮演著重要角色，而情志抑郁、肝氣郁結(jié)等臨床證候伴隨糖尿病患者的始終。因此現(xiàn)在很多中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為，糖尿病的發(fā)病與治療已不僅僅遵從傳統(tǒng)的“三消”理論，而更多地提出肝郁致消的新論斷。治療方面主張不獨(dú)主于肝亦不離乎肝，往往從肝入手臨床療效顯著?，F(xiàn)代醫(yī)家鄧傳賢[9]指出，現(xiàn)代人由于生活壓力大，往往易心情不暢、情志不舒、肝氣郁結(jié)，最終導(dǎo)致肝郁、肝火乃至肝陰肝血不足等。而這種有形或無形的病理產(chǎn)物又影響胰島細(xì)胞分泌胰島素和胰高血糖素。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，研究[10]證實(shí)，情志抑郁、焦慮等都會(huì)在一定程度上降低機(jī)體對胰島素的敏感性，而胰島素的合成也會(huì)隨之減少，反而體內(nèi)一些升血糖的激素增加，從而使胰島素抵抗增加。另一方面胰腺的分泌功能遭到破壞，肝臟糖元異生增加，血糖逐步升高，從而促使糖尿病的發(fā)生發(fā)展。2型糖尿病多伴有胰島素抵抗，且會(huì)產(chǎn)生許多炎癥因子，而炎癥反映在糖尿病的發(fā)病機(jī)制中作用突出。人體最大的解毒器官肝臟是炎癥介導(dǎo)物的重要場所，在肝臟中被激活的炎癥因子可通過多途徑阻斷胰島素信號傳導(dǎo)通路，使胰島素信號傳導(dǎo)大大減弱。因此在糖尿病過程中，肝臟遭受的應(yīng)激最為嚴(yán)重，主要原因是肝臟易出現(xiàn)代謝紊亂和發(fā)生胰島素抵抗。

3.1 肝主疏泄功能對糖尿病發(fā)病的現(xiàn)代研究

糖尿病是一種嚴(yán)重威脅人類健康的慢性消耗性疾病，其病因復(fù)雜，病變累及人體多個(gè)系統(tǒng)，并發(fā)癥較多、病程長、臨床治愈率較低，主要由胰島素分泌不足或者胰島素敏感性降低而致。在人體三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝及飲食物的消化吸收過程中，胰腺分泌的各種消化酶和胰島素起到很重要的作用。胰腺從功能來講，當(dāng)屬于中焦脾胃的一部分，共同承擔(dān)著飲食物的消化與吸收。近代醫(yī)學(xué)家張錫純指出，胰腺屬于脾的副臟，位于中焦。肝對脾胃生理功能的促進(jìn)作用，主要體現(xiàn)在肝之疏泄功能有利于脾升胃降，調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)暢通，促進(jìn)胰島素的正常分泌與排泄。因此，胰液的生成與分泌依賴于肝臟的疏泄功能，若肝之疏泄有度，胰液取之有源則糖尿病可愈矣。

3.2 肝主疏泄功能失常與糖尿病并發(fā)癥關(guān)系

糖尿病病程長，遷延難愈，病久影響人體情志，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，肝氣不疏，氣機(jī)郁結(jié)，氣血運(yùn)行受阻。氣滯血瘀或者久郁化火，火熱之邪消灼人體陰液，導(dǎo)致津液虧損，正氣虛弱。這不但加重糖尿病病情，還可導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。肝具有調(diào)暢氣機(jī)之能，若氣機(jī)不調(diào)，血液在脈道中運(yùn)行不暢，從而使血脈瘀阻，阻于目竅則出現(xiàn)糖尿病眼病(糖尿病視網(wǎng)膜病變)。心主血可促進(jìn)血液運(yùn)行，若血脈瘀阻留滯不通，阻于心脈則導(dǎo)致糖尿病心血管疾病。肝郁克土，致脾運(yùn)不健，而脾主四肢，血液運(yùn)行不暢阻于四肢，導(dǎo)致四肢失于濡養(yǎng)則出現(xiàn)四肢冰涼或麻木不仁，以致出現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病病變。久病入絡(luò)，窮必及腎，腎絡(luò)瘀阻可致糖尿病腎臟病變。肝氣逆亂，血隨氣并走于上，沖于腦絡(luò)致眩暈、中風(fēng)等癥，故發(fā)生糖尿病腦血管病變。

4 結(jié)語

綜上所述，糖尿病的發(fā)病過程與肝藏血、主疏泄的生理功能密切相關(guān)，而肝失疏泄是糖尿病發(fā)病的主要病機(jī)之一。人體臟腑、組織、氣血等生理功能處于正常狀態(tài)，且能各司其職發(fā)揮相應(yīng)作用離不開肝主疏泄功能。肝郁而化火，上燔肺津，中消胃液，下耗腎陰，而出現(xiàn)口渴多飲、消谷善饑、小便頻數(shù)之象。

若久病遷延，津傷氣耗，可致氣陰兩虛或陰損及陽、陽損及陰，最終可致陰陽兩虛，亦可久病入絡(luò)，脈絡(luò)瘀阻，變證叢生。因此，在糖尿病的預(yù)防和治療過程中，應(yīng)重視糖尿病的始動(dòng)因素即肝失疏泄，更應(yīng)注重肝藏血主疏泄的功能特點(diǎn)，使肝血充、情志暢、氣機(jī)調(diào)則消渴自消矣。