李文翰，張 攀，祝夢婷，徐翔宇，金 龍，羅 建，羅才貴，錢俊輝

1成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，成都 610075

2成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院推拿科，成都 610075

節(jié)段性帶狀皰疹輕癱 （segmental zoster paresis，SZP）是一種以對應(yīng)皮疹分布區(qū)的局灶性非對稱性肢體無力為主要表現(xiàn)的罕見帶狀皰疹并發(fā)癥，占帶狀皰疹患者的0.3%～5.0%[1-2]。本病常因無力癥狀被疼痛掩蓋而導(dǎo)致臨床漏診，雖然預(yù)后通常較好，但也可能導(dǎo)致永久殘疾[2]。目前關(guān)于節(jié)段性帶狀皰疹輕癱的文獻主要為病例報道和回顧分析，尚無對我國病例的回顧性分析。本文報道1例節(jié)段性帶狀皰疹輕癱病例，并對我國報道的病例進行薈萃分析，探討該病臨床特點，以提高臨床醫(yī)生對該病的認識，減少漏診。

臨床資料

一般情況患者，女，75歲。因 “右下肢皰疹后疼痛2個月，右足背伸無力1月余”于2017年12月12日入院。2個月前右足部無明顯誘因出現(xiàn)散在針尖至米粒大小的紅斑、丘疹，伴閃電樣疼痛，后出現(xiàn)大量簇集分布水皰，伴輕微滲出。當?shù)蒯t(yī)院診斷為 “帶狀皰疹”，予以抗病毒、止痛等治療后皰疹結(jié)痂愈合出院。1月余前患者出現(xiàn)右踝下垂、背伸無力，右足趾背伸無力，自覺右足背麻木，同時右足、右小腿疼痛癥狀無緩解。查體：輪椅送入病房，右踝下垂、背伸無力，右足趾背伸無力，踝關(guān)節(jié)活動受限，右下肢近端肌力Ⅴ級，遠端肌力Ⅲ級，右側(cè)膝、踝反射減弱。

輔助檢查肌電圖檢查示右腓總神經(jīng)運動傳導(dǎo)波幅降低，F(xiàn)波未引出；右腓淺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)波幅降低。右脛骨前肌、右踇短屈肌呈神經(jīng)源性損害。

治療過程入院次日即行硬膜外阻滯術(shù)，術(shù)后右足、右小腿疼痛明顯好轉(zhuǎn)，但右小腿無力癥狀無變化。遂予以電針治療：直刺右側(cè)陽陵泉、絕骨、足三里、三陰交、解溪、太沖，在陽陵泉與絕骨、解溪與太沖分別連接G6805-2型電針儀，波形為疏密波，電流強度0.8 mA，上述治療每日1次，每次20 min。第1次治療后患者即訴足背麻木感好轉(zhuǎn)，治療3次后患者行走基本正常，查體右下肢遠端肌力Ⅳ級，遂出院。1個月后隨訪患者自訴正常行走活動無障礙。

文獻分析資料在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫以 “帶狀皰疹”和 “運動”、 “帶狀皰疹” 和 “麻痹”等為關(guān)鍵詞檢索1990年至2018年的文獻報道，在排除診斷不明、隨訪資料不全和重復(fù)發(fā)表的病例后，篩選出文獻33篇，共報道病例42例。采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示。

一般情況：42例病例中，男26例、女16例，男女比為13:8，發(fā)病年齡12～85歲，平均年齡 （61.7±14.9）歲，中位年齡65歲。

臨床表現(xiàn)：輕癱發(fā)生部位為左上肢15例 （35.7%）；右上肢13例 （31.0%）；左下肢3例 （7.1%）；右下肢8例 （19.0%）；雙下肢、左腹部、右腹部各1例 （2.4%）。7例患者肌力0級 （16.7%）；肌力1級5例 （11.9%）；肌力2級6例 （14.3%）；肌力3級9例 （21.4%）；肌力4級6例 （14.3%）；未報告及不適用者9例 （21.4%）。22例 （42.3%）病例的肢體無力發(fā)生在皮膚皰疹之后，10例 （19.2%）肢體無力先于皮膚皰疹出現(xiàn)，兩者同時出現(xiàn)的有8例 （15.4%），未明確報告者12例 （23.1%）。

輔助檢查：13例 （31%）患者接受肌電圖檢查，4例 （10%）接受核磁共振成像 （magnetic resonance imaging， MRI） 檢查。

治療：38例 （90.5%）患者接受抗病毒治療，針灸治療11例 （26.2%），康復(fù)訓(xùn)練10例 （23.8%），神經(jīng)阻滯治療4例 （9.5%），糖皮質(zhì)激素治療3例 （7.1%）。

預(yù)后：33例 （78.6%）患者肌肉功能完全恢復(fù)，6例 （14.3%）肌肉功能部分恢復(fù)，1例 （2.4%）肌肉功能無恢復(fù)，2例 （4.8%）未明確報告患者結(jié)局；痊愈的患者中，病程16～455 d，平均病程 （93.1±91.4） d。

討 論

SZP最早由Broadbent[3]于1866年報道。其發(fā)病機制尚不明確，可能是帶狀皰疹病毒從感覺神經(jīng)節(jié)擴散至前角細胞和/或脊髓前神經(jīng)根引起炎癥反應(yīng)進而導(dǎo)致節(jié)段性肢體運動障礙[4-5]。男性比女性多發(fā)，老年人是最主要的發(fā)病群體[1，6-7]。雖然文獻報道本病在帶狀皰疹患者中發(fā)病率僅為0.3%～5.0%[1-2]，但Mondelli等[6]利用肌電圖研究發(fā)現(xiàn)一半以上的皮膚帶狀皰疹患者均出現(xiàn)肢體運動神經(jīng)受累，表明大量癥狀輕微的患者被漏診。

本研究患者上肢比下肢更常被累及。Thomas和Howard[1]以及Liu等[8]分別對61例和8例患者進行回顧后得到與本研究相同的結(jié)論，但Jones等[7]回顧了49例患者后發(fā)現(xiàn)55%為下肢受累，而Molloy和Goodwill[9]以及Cruz-Velarde等[10]分別回顧了15例和10例患者后認為上肢與下肢的發(fā)病率無差異。文獻顯示最常受累的神經(jīng)節(jié)段為C5-7節(jié)段和L1-4節(jié)段[11]，C8節(jié)段受累則極為罕見[12]，而累及左側(cè)與累及右側(cè)肢體的病例數(shù)量無差異[1，8]，這與本研究在我國病例中的結(jié)論相同。但此前研究均認為本病均為單側(cè)肢體受累，而我國病例中存在1例患者同時累及雙側(cè)肢體[13]。本組患肢肌力3級及弱于3級者在明確報告肌力情況的病例中占比為81.8%，這與Liu等[8]的發(fā)現(xiàn)相符。

雖然Taterka和O'Sullivan[14]曾于1943年報道有25%的病例肢體無力先于皮膚皰疹出現(xiàn)，但后來的文獻均認為無力癥狀幾乎總出現(xiàn)在皮膚皰疹之后2個月內(nèi)[1，8，11]。而本研究在明確報道了無力與皰疹先后情況的病例里，25%的肢體無力先于皮膚皰疹出現(xiàn)，這與Taterka和O'Sullivan[14]的報道一致。這可能是由于水痘-帶狀皰疹病毒在感覺后根脊神經(jīng)節(jié)細胞被激活后通過感覺神經(jīng)傳至皮膚形成皰疹[15]，與此同時，它也在向前角細胞和/或脊髓前神經(jīng)根擴散引起運動障礙。

文獻報道肌電圖和MRI檢查可用于協(xié)助診斷和評估病變程度[6-8]。肌電圖檢查在我國病例中的普及程度還有待提高，僅31%的患者接受肌電圖檢查，均提示神經(jīng)源性損害。文獻指出MRI檢查可發(fā)現(xiàn)與肢體無力部位對應(yīng)的后根或周圍神經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)增粗和T2高信號[7-8]。本研究10%的患者接受MRI檢查，但均未報告異常。這可能是由于我國基層醫(yī)療設(shè)備與診斷水平仍較低。

目前本病主要為臨床診斷，帶狀皰疹的病史和與皮疹分布區(qū)對應(yīng)的節(jié)段性肢體無力癥狀是主要診斷依據(jù)?？紤]節(jié)段性帶狀皰疹輕癱時應(yīng)注意與帶狀皰疹性脊髓炎鑒別：本病也出現(xiàn)帶狀皰疹病毒感染后肢體癱瘓，但主要表現(xiàn)為受累脊髓節(jié)段以下的截癱和感覺障礙，同時可伴有肌張力增高、腱反射亢進和病理征陽性等上運動神經(jīng)元病變的表現(xiàn)，脊髓MRI可見髓內(nèi)異常信號。

本病目前尚無具有循證依據(jù)的治療方法。最常用的治療方法為抗病毒治療，Mondelli等[6]發(fā)現(xiàn)適當劑量和療程的抗病毒治療與本病的發(fā)生率和其神經(jīng)電生理改變的嚴重程度具有相關(guān)性。同時，康復(fù)訓(xùn)練和針灸治療被認為可能對肢體運動功能的恢復(fù)具有積極意義[11，16-17]。 Kawajiri等[11]提出類固醇可減輕神經(jīng)炎癥，可能有利于本病預(yù)后，但Jones等[7]指出水痘-帶狀皰疹病毒導(dǎo)致的慢性活動性感染持續(xù)存在，應(yīng)用類固醇可能加重病毒感染，建議慎用。

本病預(yù)后較好，文獻報道約67%患者肌肉功能完全恢復(fù)，9%部分恢復(fù)，病程一般為1～2年[1，9]。本研究78.6%患者肌肉功能完全恢復(fù)，14.3%部分恢復(fù)。部分恢復(fù)的病例中66.7%的隨訪時間少于1個月，這可能是我國肌肉功能部分恢復(fù)的病例占比較國外報道更大的原因。

綜上，SZP作為一種帶狀皰疹的罕見并發(fā)癥，不為廣大臨床醫(yī)生所熟悉，癥狀不明顯且易被疼痛掩蓋而導(dǎo)致漏診，臨床醫(yī)生需加以重視并提高警惕?，F(xiàn)有研究樣本量較小且均為回顧性研究，本病的發(fā)病機制、臨床特點和有效的治療手段亟待更大樣本的前瞻性研究證實。