黃雨威，黃水紅，張義生△

（1.湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 430010；2.湖北省恩施土家族苗族自治州建始縣人民醫(yī)院，湖北 恩施 445300）

中藥材需經(jīng)炮制后才能成為飲片，可用于臨床或制劑生產(chǎn)，但飲片的“臨方炮制”與“常規(guī)炮制”不同，臨方炮制是指醫(yī)師為患者開具處方時(shí)，根據(jù)病情及藥物的藥性，要求醫(yī)院相關(guān)專業(yè)人員按醫(yī)囑要求對(duì)相關(guān)中藥飲片進(jìn)行臨時(shí)炮制加工的操作過(guò)程[1]。臨方炮制的中藥飲片，具有較強(qiáng)的靈活性，能很好地解決中醫(yī)臨床用藥對(duì)特殊中藥飲片的需求問(wèn)題，最大限度地保證有效成分的含量，充分發(fā)揮療效，更好地體現(xiàn)中藥飲片服務(wù)于中醫(yī)臨床的特色[2]。目前，大部分中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在中藥調(diào)配時(shí)未能根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行臨方炮制，甚至未配備相關(guān)的臨方炮制設(shè)備，假以時(shí)日，中藥炮制工作將無(wú)法傳承，給中醫(yī)臨床工作帶來(lái)巨大損失[1]。2016年12月，由國(guó)家中醫(yī)藥管理局主辦的“2016年全國(guó)中藥炮制技術(shù)傳承基地建設(shè)工作會(huì)暨第三次專題（中藥臨方炮制）研討會(huì)”，積極推動(dòng)了臨方炮制工作的傳承與發(fā)展。本研究中探討了醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何規(guī)范化開展中藥臨方炮制工作，以提高中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中藥臨方炮制能力，提升并保障中醫(yī)藥服務(wù)能力，推動(dòng)中醫(yī)藥事業(yè)全面協(xié)調(diào)發(fā)展?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 醫(yī)院積極開展中藥臨方炮制的必要性

1.1 常規(guī)炮制存在不足，不能滿足臨床用藥需求

常規(guī)炮制是中藥飲片廠按照國(guó)家藥典或炮制規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)在現(xiàn)代化生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范（GMP）生產(chǎn)車間大規(guī)模批量生產(chǎn)臨床使用數(shù)量較大、頻率較高的規(guī)格和品種[3]，具有生產(chǎn)規(guī)模大和同種中藥材炮制品種單一的特點(diǎn)。如黃連有不同品種的炮制規(guī)格，如黃連片、酒黃連、姜黃連、萸黃連，但一般飲片公司只提供大批量生產(chǎn)的酒黃連。2015年版《中國(guó)藥典（一部）》[4]規(guī)定，白芍有炒白芍、酒白芍，但飲片公司一般只提供生白芍，醫(yī)院習(xí)用品卻有麩炒白芍（2009年版湖北省炮制規(guī)范規(guī)定品種）。萊菔子炒后藥性緩和，有香氣，但醫(yī)院所用的歷來(lái)都是去殼、剝皮的，除去非藥用部位后再炒。可見，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)各自的特色所需中藥飲片種類不一樣，中藥飲片廠也無(wú)法全部滿足，這在一定程度上制約了中醫(yī)臨床辨證施治用藥的特點(diǎn)，不能更好地滿足各醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用藥的特點(diǎn)，不利于中醫(yī)藥傳統(tǒng)特色技術(shù)的傳承與發(fā)展。

1.2 中藥臨方炮制能更好地發(fā)揮中醫(yī)臨床特色，滿足臨床中醫(yī)辨證施治用藥需求

中醫(yī)在診療疾病過(guò)程中講究辨證論治、因病施治、隨方組藥，特別強(qiáng)調(diào)個(gè)體特征，中藥的臨方炮制可體現(xiàn)個(gè)體化給藥的特色，既可提高藥物療效，適應(yīng)中醫(yī)辨證施治的要求，又能降低藥物的毒性及刺激性[5-6]。如菊花清熱解毒、清肝明目，性寒涼，用量過(guò)大會(huì)傷脾胃，王薇等[7]對(duì)國(guó)醫(yī)大師徐經(jīng)世的臨方炮制品炒菊花的炮制工藝及臨床應(yīng)用進(jìn)行分析得知，菊花炒后能緩和辛涼之性，尤適宜于脾胃虛弱者，這更能反映臨床醫(yī)師根據(jù)病情的需要選擇合適的中藥飲片炮制品使其達(dá)到更好的臨床效果。中藥飲片的臨方炮制品種主要為中醫(yī)臨床需求的醫(yī)院藥房或藥店缺少的品種，有效地補(bǔ)充了中藥飲片廠無(wú)法提供的冷僻中藥炮制品種、鮮用中藥炮制品種及地方特色加工品種，是保障醫(yī)師辨證施治、合理用藥的重要環(huán)節(jié)，也是發(fā)揮中醫(yī)藥療效的重要保障[8]。

1.3 開展中藥臨方炮制是中醫(yī)藥特色傳承與創(chuàng)新的需求

目前，全國(guó)專業(yè)從事炮制工作的只有近百人，有志從事這個(gè)行業(yè)的年輕人更少，中藥炮制技術(shù)的繼承與發(fā)展處于萎縮的瀕危狀況。由于現(xiàn)代用藥方法趨于常規(guī)化，傳統(tǒng)的“一方一法”的用藥模式已不復(fù)存在，許多特殊而又可產(chǎn)生特效的傳統(tǒng)炮制技術(shù)逐漸被遺忘。但為數(shù)不多、身懷絕技的炮制老藥工對(duì)自己經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期工作總結(jié)出來(lái)的炮制方法秘而不宣，傳統(tǒng)的炮制技術(shù)衰退甚至失傳。自飲片生產(chǎn)實(shí)施GMP后，由于醫(yī)院加工無(wú)法滿足GMP要求，醫(yī)院電子處方的應(yīng)用也減少了一些炮制品的應(yīng)用，且臨方炮制的合法性還存在一定爭(zhēng)議，各中醫(yī)院取消了大規(guī)模的中藥炮制業(yè)務(wù)，中藥臨方炮制工作舉步維艱。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化開展臨方炮制工作既是中醫(yī)臨床的實(shí)際需求，又是我國(guó)中藥特色炮制技術(shù)傳承與創(chuàng)新的需要。秉承前人的智慧成果，用現(xiàn)代技術(shù)與法律手段保護(hù)歷史遺產(chǎn)，是大家不可推卸的責(zé)任。

2 如何規(guī)范化開展中藥臨方炮制工作

2.1 明確政策導(dǎo)向，充分響應(yīng)國(guó)家號(hào)召

近年來(lái)，隨著中醫(yī)藥事業(yè)的不斷發(fā)展，國(guó)家鼓勵(lì)開展中藥臨方炮制工作，2007年《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》中對(duì)臨方炮制條件和設(shè)施的規(guī)定，為中藥臨方炮制的專項(xiàng)監(jiān)管提出了保障。2010年《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑管理的意見》首次對(duì)臨方炮制的技術(shù)與品種進(jìn)行了界定。《國(guó)家中醫(yī)臨床藥學(xué)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)要求（2013版）》中明確提出，其服務(wù)能力方面包括具備開展中藥飲片臨方炮制的能力。2017年《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥法》[9]的實(shí)施，更是進(jìn)一步明確鼓勵(lì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)臨床的需要，對(duì)市場(chǎng)上未供應(yīng)的品種進(jìn)行炮制、加工。這些政策的實(shí)施充分體現(xiàn)了國(guó)家順應(yīng)中醫(yī)藥特色發(fā)展的趨勢(shì)，重視中藥飲片傳統(tǒng)炮制技術(shù)和工藝的傳承與創(chuàng)新。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中藥專業(yè)技術(shù)人員，應(yīng)充分明確國(guó)家政策的導(dǎo)向，積極開展中藥臨方炮制工作，豐富中醫(yī)臨床用藥的需求，進(jìn)一步提升中醫(yī)藥的臨床療效。

2.2 正確選用醫(yī)院中藥臨方炮制品種

中藥飲片的臨方炮制是中藥炮制的一個(gè)組成部分，范圍通常比常規(guī)炮制窄。篩選醫(yī)院所需要的臨方炮制品種可應(yīng)用醫(yī)院計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)采集數(shù)據(jù)，對(duì)醫(yī)院歷年來(lái)臨床各科室常用生、熟異用飲片的臨床應(yīng)用信息進(jìn)行采集和整理，歸納分析臨床常用飲片的使用范圍和應(yīng)用頻率，并建立相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)臨方炮制飲片的應(yīng)用范圍和前景進(jìn)行調(diào)研。遴選主要原則：需要再加工炮制的品種（如砂炒雞內(nèi)金、醋穿山甲、萊菔子去皮、炒白芍、蛤蚧去頭足后油炙、山茱萸進(jìn)一步去果核、果實(shí)種子類飲片搗碎等）；個(gè)性化加工品種（參茸類，用于泡茶、泡酒類，直接口服類；地方特色臨方炮制品種（漢派膏滋、漢派黑膏藥）。將初步篩選的品種制成表格，和臨床一起討論確定最終的中藥臨方炮制主要分為以下幾種：需鮮品入藥的；臨用需凈制、搗碎及切制的品種；市場(chǎng)上未供應(yīng)，但臨床辨證施治需用的臨時(shí)炮炙品種（包括炒法和炙法的品種）；地方特色品種（包括地方習(xí)用品及個(gè)性化加工的品種）。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，臨床應(yīng)用的中藥臨方炮制品種超過(guò)40種，如四制香附、蜜黃芪、漢派酒當(dāng)歸、炒阿膠珠、炒王不留行、姜梔子、白芍炭等。

2.3 建立規(guī)范化的中藥臨方炮制操作規(guī)程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

任何一項(xiàng)技術(shù)的開展，都離不開規(guī)范的工作制度、穩(wěn)定的生產(chǎn)工藝及完善的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。武漢市中醫(yī)醫(yī)院建立了傳統(tǒng)中藥炮制加工間及中藥臨方炮制實(shí)訓(xùn)室，根據(jù)臨床實(shí)際需求及個(gè)性化給藥服務(wù)開展臨方炮制工作，具體操作方法主要參考現(xiàn)行版本的《中國(guó)藥典》《湖北省中藥飲片炮制規(guī)范》及國(guó)內(nèi)外有關(guān)飲片行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等。目前由遼寧中醫(yī)藥大學(xué)教授賈天柱主持的中藥炮制技術(shù)研究項(xiàng)目也取得了突破性進(jìn)展，初步闡明了炮制共性技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序（SOP）和47個(gè)單品種SOP等，為醫(yī)院中藥臨方炮制的規(guī)范操作提供了技術(shù)參考[10-11]。在臨方炮制管理工作上，形成了由處方開具、制作工藝、成品檢驗(yàn)、客服團(tuán)隊(duì)四大核心支柱構(gòu)成，形成了規(guī)范化、專業(yè)化、精細(xì)化、系統(tǒng)化的管理。臨方炮制全過(guò)程都要有規(guī)范的流程、制度和嚴(yán)格的控制標(biāo)準(zhǔn)，確保每味臨方炮制的品種都能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的質(zhì)量要求。四大核心團(tuán)隊(duì)職責(zé)分明，分工合作，緊密配合，保證臨方炮制的療效和品質(zhì)。

臨方炮制的技術(shù)優(yōu)劣直接影響臨床療效，臨方炮制的產(chǎn)品質(zhì)量除應(yīng)符合前述標(biāo)準(zhǔn)外，特殊品種還應(yīng)符合相關(guān)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。陳志敏等[12]通過(guò)梳理炮制沿革，對(duì)郁金的質(zhì)量評(píng)價(jià)方法進(jìn)行了一系列的梳理。李瑤[13]在查閱資料及調(diào)研市場(chǎng)的基礎(chǔ)上研究了膽南星炮制前后成分的變化，初步建立了其質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的控制方法。毛芬蘭[14]通過(guò)現(xiàn)代分析方法，對(duì)姜炙杜仲建立了較完善的質(zhì)量控制方法和起草了姜炙杜仲質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)草案。楊春雨等[15]對(duì)全國(guó)炮制用輔料的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了深入分析和探討，針對(duì)體系中不完善及不足的地方提出了改進(jìn)意見，以進(jìn)一步完善炮制用輔料國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)體系。以上研究都可作為開展臨方炮制工作的基礎(chǔ)，再結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，建立一整套完整的臨方炮制品種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系。

2.4 注重人才梯隊(duì)培養(yǎng)，加強(qiáng)臨方炮制人才培訓(xùn)

對(duì)中藥人才的培養(yǎng)是規(guī)范臨方炮制管理的重要手段。聘請(qǐng)有炮制經(jīng)驗(yàn)的老藥工對(duì)現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)人才進(jìn)行培訓(xùn)，將臨方炮制的凈制、切制、搗制、炒炙等每個(gè)細(xì)節(jié)都處理到位，確保臨方炮制的質(zhì)量，從而保障臨床用藥安全有效[16]。通過(guò)傳統(tǒng)的“師帶徒”模式，將傳統(tǒng)的炮制技藝更好地傳承與發(fā)揚(yáng)。

醫(yī)院要遵循專業(yè)技術(shù)人才成長(zhǎng)的特殊規(guī)律，重視人才梯隊(duì)培養(yǎng)。醫(yī)院彭銀亭老師為國(guó)家中醫(yī)藥管理局確定的第3批名老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師，長(zhǎng)期從事中藥炮制工作，經(jīng)驗(yàn)豐富，素來(lái)遵循“是藥不丟，非藥不用；一方一法，臨方炮制”，注重學(xué)習(xí)和收集整理各家各派簡(jiǎn)便實(shí)用的炮制方法，在實(shí)踐中加以發(fā)揮和推廣，形成了一套有特色的傳統(tǒng)加工技藝和獨(dú)特的炮制學(xué)術(shù)思想，“彭銀亭中藥炮制工藝”為湖北省非物質(zhì)文化遺產(chǎn)。醫(yī)院也不斷地實(shí)行“師帶徒”傳教模式，繼承彭銀亭老師炮制方法，研究整理其炮制理論，發(fā)揚(yáng)其炮制學(xué)術(shù)思想，指導(dǎo)后來(lái)者開展炮制加工及炮制研究，掌握正確的傳統(tǒng)炮制方法和工藝，提高了臨方炮制技能。

3 特色臨方炮制品種應(yīng)用

3.1 凈制藥材，要求符合藥用

舊時(shí)藥工稱凈制藥材為“抖擇”，即對(duì)藥材進(jìn)行選凈、分級(jí)。肉桂抖擇后經(jīng)蜂蜜浸制，可提價(jià)約10倍。故藥家有諺云：“吃的肉桂飯，穿的厚樸衣?！笨梢?，抖擇能提高藥材療效。藥材的不同部位有不同藥用功效。如麻黃，莖部功能發(fā)汗，根部則正好相反，專用于止汗，若根莖同用，會(huì)造成功效相抵。如人參，蒂上端的叫的蘆頭，力能上行，用于涌吐虛勞痰飲；參葉，力行于皮毛，性帶表散，功能養(yǎng)胃陰，祛暑氣、降虛火、解酒毒[17]。

3.2 炒藥時(shí)注重火力，特別強(qiáng)調(diào)火候

飲片炮制有“逢子必炒、藥香溢街”之說(shuō)。逢子必炒，得其香氣，炒至裂口，易于煎出有效成分，提高藥效。炒蔓荊子用文火加熱，炒至表面顏色加深，至膜易磋去時(shí)為度，不能炒黑，蔓荊子表面的膜為非藥用部位，炮制時(shí)須除去，但蔓荊子表面的膜與果實(shí)結(jié)合較緊，不易除去，炒嫩了除不去，炒至表面焦黑色，易除去，蔓荊子本體輕質(zhì)松，氣輕味辛主上浮，從而“上行而散頭面之風(fēng)”，故又有“諸子皆降而蔓荊獨(dú)升”之說(shuō)。由于揮發(fā)油為其疏散風(fēng)熱的主要成分，蔓荊子臨床入藥，歷代炮制方法各不相同，有生、炒品入藥，炒后藥性發(fā)生變化，揮發(fā)油含量降低，辛味散失，所含成分亦發(fā)生顯著變化，必將影響其上行辛散去風(fēng)及其苦寒清熱之效。

3.3 炙藥操作講究輔料炮制的重要性

姜梔子炮制方法始載于《產(chǎn)寶雜錄》，在全國(guó)多個(gè)省市的炮制規(guī)范中均有收載，梔子為苦寒之品，生姜為辛溫之品，兩者藥性相對(duì)，因此姜梔子屬“相反為制”“配伍炮制”的典型代表。梔子經(jīng)姜制后能緩和梔子苦寒之性，增強(qiáng)溫中止嘔作用。

象皮質(zhì)地堅(jiān)硬而韌，制成飲片或粉末需軟化，切片、燙鼓難度都很大，故需對(duì)其進(jìn)行加工炮制。有關(guān)象皮的炮制始于宋代，《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書》中記載“象皮，銼皮火炙”。醫(yī)院采用滑石粉燙炒的方法對(duì)象皮進(jìn)行加工炮制，其目的主要是使藥物質(zhì)地發(fā)泡酥脆，便于粉碎。具體炮制方法：取象皮浸泡約3 d，洗凈，稍悶，曬至八成干，再沾水1次，至內(nèi)外濕度一致，切成厚約2 mm的薄片，曬干，將滑石粉置鍋內(nèi)加熱，倒入象皮片，用武火炒至稍鼓起，呈深黃色時(shí)取出，篩去滑石粉，放涼即可。

3.4 蒸或煮制藥材飲片，特別注重工藝

熟大黃取原藥材，洗凈泥土，置缸中加適量酒拌勻，經(jīng)常翻動(dòng)，潤(rùn)透后取出，切1.5 cm丁塊，置蒸籠或木甑中，放鍋中隔水蒸，水面高出甑腳6～9 cm，武火加熱，蒸12 h，?；饜?2 h，取出曬8成干后，將鍋中蒸煮后的水液濃縮后與曬后的藥材拌勻，再按上法蒸12 h，悶12 h，取出，曬干。每10 kg大黃，用白酒4 kg。制成品黑褐色，透心，飲片好看，大黃經(jīng)蒸、切制后有利于有效成分的煎出，提高煎藥質(zhì)量，便于調(diào)劑、制劑、鑒別、貯存等。

4 展望

中藥臨方炮制規(guī)范化的發(fā)展可極大地推動(dòng)中藥炮制的發(fā)展步伐，為制訂中藥炮制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程奠定了良好的基礎(chǔ)。中藥炮制操作的標(biāo)準(zhǔn)化和統(tǒng)一化使中藥飲片質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的制訂成為可能，進(jìn)而達(dá)到最終實(shí)行中藥飲片批準(zhǔn)文號(hào)管理的目的[11]。醫(yī)院開展臨方炮制工作應(yīng)充分發(fā)揮中藥專業(yè)技術(shù)人員的作用，聚集和培養(yǎng)一批具有中藥炮制傳統(tǒng)文化意識(shí)、掌握中藥臨方炮制傳統(tǒng)技術(shù)的骨干人才和傳承后備人才。在遵循中醫(yī)藥傳統(tǒng)理論精髓和繼承中醫(yī)藥臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，醫(yī)院還應(yīng)增加臨方炮制場(chǎng)所和引進(jìn)現(xiàn)代設(shè)備和現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，從人員、設(shè)備、技術(shù)等多方面為開展臨方炮制工作創(chuàng)造好的條件，使炮制質(zhì)量更穩(wěn)定，工藝更簡(jiǎn)便易操作，污染更小，效率更高，形成具有時(shí)代特色的炮制體系[18]。各級(jí)藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)積極關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片臨方炮制工作，強(qiáng)化對(duì)飲片質(zhì)量的監(jiān)管與控制[19]。相關(guān)部門通過(guò)制訂規(guī)范化中藥臨方炮制的操作規(guī)程和實(shí)施細(xì)則，加強(qiáng)成本核算，積極促進(jìn)飲片合理定價(jià)，完善機(jī)制，制訂相關(guān)法規(guī)，在制度上給予保障，不斷規(guī)范中藥臨方炮制，還需多方不懈努力[6]。