林海霞，王 增，官真水

（四川省成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院藥劑科，四川 成都 610200）

隨著中國經(jīng)濟及醫(yī)學(xué)水平的不斷發(fā)展，健康問題也越來越受到大家的重視，合理用藥也備受關(guān)注。近年來，為提高醫(yī)療機構(gòu)的合理用藥水平，國家醫(yī)藥衛(wèi)生管理部門相繼開展了抗菌藥物專項整治活動，出臺了一系列關(guān)于合理使用糖皮質(zhì)激素、中成藥、輔助用藥及抗腫瘤藥物等的文件，隨著相關(guān)政策的實施，公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的合理用藥水平得到了明顯提高，確?；颊叩玫桨踩?、有效、經(jīng)濟的治療。目前，我國公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥學(xué)服務(wù)已經(jīng)進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展階段，但在公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之外的個體診所合理用藥水平較低。為了解個體診所的合理用藥情況，促進(jìn)個體診所的健康發(fā)展，近期開展了相關(guān)調(diào)研工作。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以某區(qū)10家個體診所為考察對象，隨機抽取每家診所2018年10月至12月處方100張，共計1 000張，對處方用藥情況進(jìn)行點評。

1.2 處方點評依據(jù)

依據(jù)國家《處方管理辦法》《中國國家處方集》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》及藥品說明書等具有循證醫(yī)學(xué)支持的相關(guān)資料。根據(jù)《處方管理辦法》將不合理處方分為不規(guī)范處方、不適宜處方及超常處方。

2 結(jié)果與分析

2.1 一般情況

1 000張?zhí)幏街?，不合理處?62張，處方合理率僅63.80%。其中，不規(guī)范處方212張（58.56%），不適宜處方140張（38.67%），超常處方10張（2.76%）。

2.2 不規(guī)范處方

占比較高，主要集中在缺診斷及處方醫(yī)師未簽字。另外，也存在手工處方，且1張?zhí)幏街谐霈F(xiàn)多達(dá)8個藥品，或藥品與耗材同時出現(xiàn)在1張?zhí)幏缴稀?/p>

2.3 不適宜處方

濫用抗菌藥物：點評依據(jù)原衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》。1）抗菌藥物使用指征把握不到位。如診斷為皰疹性咽峽炎，開具阿奇霉素干混懸劑。該疾病為腸道病毒感染引起，抗菌藥物對其治療無效，僅在合并有細(xì)菌感染時才有抗菌藥物使用指征。2）抗菌藥物選擇不合理，如診斷為胃炎的患者開具諾氟沙星膠囊。3）抗菌藥物給藥未按時間依賴性及濃度依賴性給藥，如予患者一次性輸完頭孢他啶4 g，未分成2次并間隔12 h給藥。4）抗菌藥物給藥劑量不適宜，老年患者未按說明書及患者肝腎功能情況調(diào)整使用劑量，甚至超出常規(guī)使用劑量。5）聯(lián)合用藥指征把握不準(zhǔn)，聯(lián)合用藥的藥物選擇不適宜。

濫用糖皮質(zhì)激素：點評依據(jù)原衛(wèi)生部2011年《糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，如診斷為支氣管炎、肺炎（包括嬰幼兒），開具全身使用的糖皮質(zhì)激素，如口服潑尼松片（部分患者同時霧化給予糖皮質(zhì)激素）。

2.4 超常處方

點評依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局2010年《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，主要集中在中成藥上，同時開具2～3種藥理作用相似的中成藥，如診斷為上呼吸道感染，開具咽炎片、口炎清顆粒、牛黃解毒片等。

2.5 藥品管理不到位

調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，個別診所存在使用過期藥品的情況；部分藥品開封后裝入另外一個藥品的包裝瓶內(nèi)，但未注明藥品拆封時間及效期，不能確保患者用藥的安全性和有效性。

3 討論

3.1 患者選擇個體診所的原因

據(jù)調(diào)查，市區(qū)患者選擇個體診所多因“技術(shù)高”“有熟人”“有信賴醫(yī)師”，農(nóng)村地區(qū)患者多因“有信賴醫(yī)師”，另外，家庭收入也是影響患者選擇個體診所的原因之一[1]。此外，本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，患者喜歡聽廣告、聽“口碑”到診所就診；診所就診方便，不需要排隊掛號及做各項檢查，一些輕癥及慢病患者更愿意首選個體診所；診所用藥善于“大包圍”、聯(lián)合用藥，尤其是抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素及中成藥等，滿足了患者“藥到病除”的急切心情。

3.2 個體診所用藥現(xiàn)狀

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，個體診所就診患者多，但合理用藥水平較低，原因在于：以盈利為目的，個體診所在合理用藥方面難以把控；為賺取“口碑”，更愿開具大處方；診所醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)較低，醫(yī)療技術(shù)水平有限；診所醫(yī)務(wù)人員未定期參加相關(guān)業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，業(yè)務(wù)水平的提高相對緩慢，許多藥物的使用仍保持老觀念；診所對衛(wèi)生部門出臺的相關(guān)政策及更新的醫(yī)學(xué)知識欠了解，未能及時更新相關(guān)診療知識；監(jiān)管部門監(jiān)管力度不足，對診所的相關(guān)管理及督查等措施相對薄弱，對違規(guī)用藥行為的懲罰措施力度不足。

3.3 個體診所不合理用藥的危害

個體診所的不合理用藥將給患者乃至社會帶來危害。個體診所用藥喜好抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素及中成藥，這三大類藥物的濫用不利于患者身體健康，也可能增加患者乃至社會的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，進(jìn)而有礙于社會的健康發(fā)展?？咕幬锏臑E用，可引起藥物的毒副作用增加，也會導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生廣泛的耐藥性，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)超級耐藥菌，造成無藥可用的危險局面[2]。糖皮質(zhì)激素的濫用不僅造成藥物浪費，還會影響兒童骨骼發(fā)育，引起老年患者的骨質(zhì)疏松，引發(fā)糖尿病、二重感染等，給患者帶來不可逆的身體損害[3]。中成藥的濫用可引起藥物的毒副作用增加，如引起患者肝、腎功能損害等，進(jìn)而耽誤病情，增加患者的痛苦[4]。

3.4 個體診所的重要性及改進(jìn)措施

目前，個體診所在合理用藥等方面存在諸多不足，但個體診所是我國基層醫(yī)療機構(gòu)組成的重要部分。個體診所的合理用藥水平關(guān)系到就診患者健康及社會的健康發(fā)展，呼吁監(jiān)管部門對個體診所合理用藥加強監(jiān)管。世界衛(wèi)生組織與世界家庭醫(yī)生組織（WHO-WONCA）聯(lián)合會議提出，未來的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)逐步轉(zhuǎn)向以全科家庭醫(yī)療為主。我國政府也做出了大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、培養(yǎng)全科醫(yī)師的決定。我國個體診所數(shù)量多、規(guī)模小，因其可以提供方便、價廉的診療服務(wù)，從而在一定程度上緩解了看病難、看病貴的社會問題。由此可見，個體診所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中扮演了重要角色。隨著政府衛(wèi)生體制改革的不斷變化，個體診所的發(fā)展反映了我國醫(yī)務(wù)人員自由執(zhí)業(yè)的情況，也是我國醫(yī)療服務(wù)體系的重要補充[5-6]。

為促進(jìn)個體診所健康發(fā)展，保障個體診所就診患者能得到安全、有效、經(jīng)濟的治療，呼吁相關(guān)監(jiān)管部門對個體診所采取相應(yīng)監(jiān)管措施。1）監(jiān)管部門應(yīng)出臺更嚴(yán)謹(jǐn)和細(xì)致的監(jiān)管政策，加強對個體診所的監(jiān)管，以促進(jìn)基層衛(wèi)生工作的高質(zhì)量發(fā)展；2）當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門應(yīng)定期對診所用藥進(jìn)行督查，確保診所用藥從正規(guī)渠道購入，督導(dǎo)診所對藥品嚴(yán)格管理，避免使用過期、假冒偽劣藥品；3）要求個體診所醫(yī)務(wù)人員每年定期參加相關(guān)學(xué)術(shù)培訓(xùn)或繼續(xù)教育，定期到公立醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)修學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平；4）要求個體診所及時了解衛(wèi)生部門相關(guān)政策，及時更新診療方法；5）對患者加大合理用藥宣傳，了解就醫(yī)用藥基本常識。

綜上所述，在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作中，個體診所和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相輔相成，既能彌補社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)量的不足，也能在一定程度上解決看病難、看病貴的問題。為確保就診患者得到安全、有效、經(jīng)濟的治療，個體診所得到健康發(fā)展，建議監(jiān)管部門制訂相應(yīng)監(jiān)管措施。