裴銀輝 侯志宏 李 娟

(華北理工大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，唐山 063210)

自2019年12月，由新型冠狀病毒引起的新冠肺炎(corona virus disease 2019,COVID-19)疫情打亂了同學(xué)們正常的學(xué)習(xí)和生活節(jié)奏。2020年1月29日，教育部下發(fā)通知，要求2020年春季學(xué)期延期開(kāi)學(xué)，學(xué)生在家不外出、不聚會(huì)、不舉辦和參加集中性活動(dòng)。同時(shí)要求，疫情期間學(xué)生“停課不停教、停課不停學(xué)”。華北理工大學(xué)按照教育部及河北省教育廳要求，疫情期間積極開(kāi)展線上教學(xué)活動(dòng)。線上教學(xué)活動(dòng)既是戰(zhàn)疫情的應(yīng)急之舉，也是互聯(lián)網(wǎng)+教育的應(yīng)用，任務(wù)艱巨，使命光榮。醫(yī)學(xué)免疫學(xué)是醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生的重要專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)課程，其理論知識(shí)與COVID-19的防治措施高度相關(guān)。因此，在2020年春季學(xué)期的醫(yī)學(xué)免疫學(xué)線上教學(xué)工作中，教研組將COVID-19防治知識(shí)融入線上課程中，授課教師堅(jiān)持“防疫”與“學(xué)習(xí)”兩手抓，既宣傳國(guó)家政策、防疫知識(shí)，讓學(xué)生知道目前的防疫防控工作該怎么做，如何有效地預(yù)防應(yīng)對(duì)；又加深了對(duì)免疫學(xué)知識(shí)的理解及在病毒防治中的應(yīng)用，將兩者密切結(jié)合，取得了很好的教學(xué)效果。

1 線上教學(xué)基本情況

華北理工大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院免疫學(xué)系在本校2018級(jí)344名臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生中開(kāi)展線上教學(xué)活動(dòng)。本校臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)免疫學(xué)理論共40學(xué)時(shí)，每周2節(jié)課(4學(xué)時(shí))。自2020年2月24日起開(kāi)始線上授課，至4月30日結(jié)束，共10周。課前利用學(xué)習(xí)通系統(tǒng)發(fā)布每節(jié)課學(xué)習(xí)內(nèi)容，課程開(kāi)始20 min發(fā)布簽到通知，利用中國(guó)大學(xué)MOOC(慕課)國(guó)家精品課程在線平臺(tái)學(xué)習(xí)相關(guān)章節(jié)，每節(jié)課結(jié)束前30 min利用學(xué)習(xí)通發(fā)布討論主題，待討論結(jié)束后進(jìn)行總結(jié)。

2 醫(yī)學(xué)免疫學(xué)融入新冠肺炎防治知識(shí)的實(shí)踐內(nèi)容

2.1抗體學(xué)習(xí)中理解抗體檢測(cè)意義及血漿治療原理 抗體是重要的免疫分子之一，為更好地引導(dǎo)同學(xué)們學(xué)習(xí)掌握抗體的概念、結(jié)構(gòu)及功能，線上學(xué)習(xí)前，通過(guò)班級(jí)微信群布置思考題：“血清抗體檢測(cè)在新冠肺炎診斷中有何意義？”。線上教學(xué)中，組織學(xué)生在大學(xué)生慕課學(xué)習(xí)相關(guān)視頻，同時(shí)完成在線測(cè)試；課堂學(xué)習(xí)結(jié)束后通過(guò)超星學(xué)習(xí)通組織同學(xué)分組討論國(guó)家衛(wèi)健委《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第二版)》及其后的修訂版中抗體檢測(cè)的意義。討論結(jié)束后，授課教師引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)IgM與IgG型抗體的特點(diǎn)不同理解血清學(xué)檢查的意義，并進(jìn)行總結(jié)梳理：IgM抗體是病毒感染人體后最早合成的免疫球蛋白，具有出現(xiàn)快，消退快的特點(diǎn)；而IgG抗體合成時(shí)間較晚，半衰期長(zhǎng)。因此，IgM抗體檢測(cè)陽(yáng)性，提示為感染急性期，而IgG陽(yáng)性則提示為恢復(fù)期。

在醫(yī)護(hù)人員的努力下，越來(lái)越多的患者逐漸康復(fù)，采集康復(fù)期患者血漿逐漸成為治療危重癥患者的重要手段。在學(xué)生學(xué)習(xí)抗體功能的基礎(chǔ)上，通過(guò)學(xué)習(xí)通平臺(tái)在班級(jí)中發(fā)布分組討論內(nèi)容：《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》明確了對(duì)重癥及危重癥患者應(yīng)用康復(fù)者血漿作為治療方案，其作用機(jī)制是什么？血漿治療應(yīng)該注意什么問(wèn)題？在分析同學(xué)們對(duì)問(wèn)題解答的基礎(chǔ)上，任課教師回答對(duì)這些問(wèn)題的看法。病毒感染人體后，通過(guò)免疫應(yīng)答產(chǎn)生Ig，發(fā)揮病毒殺傷效應(yīng)，但這種作用具有高度特異性，是一對(duì)一關(guān)系。生活中可能存在多種病毒的接觸，并產(chǎn)生對(duì)應(yīng)的多種抗體。普通人群中盡管有很多抗體，但沒(méi)有抗新型冠狀病毒的抗體，只有感染過(guò)該病毒人的血清中才含相應(yīng)抗體。新型冠狀病毒感染者(包括輕癥及無(wú)癥狀感染者)由于接觸了新型冠狀病毒，其康復(fù)后的血清中含有特異的抗病毒抗體。在血漿治療中應(yīng)注意，保護(hù)性抗體IgG產(chǎn)生時(shí)間一般是接觸病毒后2周左右，3～4周抗體產(chǎn)生量達(dá)峰值，隨后由于半衰期會(huì)逐漸減少，血清中抗體越少，保護(hù)性越差。因此采集康復(fù)者血液制備血清或血漿宜盡早進(jìn)行，以確保采集的血漿制品中有足夠的抗體[1]。同其他治療手段一樣，血漿治療具有副作用，如具有經(jīng)血液傳播病毒及發(fā)生超敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。除血漿治療外，也可應(yīng)用人工手段制備抗體(單克隆抗體，基因工程抗體)發(fā)揮抗病毒作用或者通過(guò)阻斷細(xì)胞因子控制細(xì)胞因子風(fēng)暴的發(fā)生[2]。通過(guò)對(duì)這些問(wèn)題的系統(tǒng)總結(jié)，指導(dǎo)同學(xué)們學(xué)習(xí)抗原、細(xì)胞因子等相關(guān)理論章節(jié)，加深對(duì)課程理解及應(yīng)用。

2.2在免疫應(yīng)答過(guò)程中理解機(jī)體抗病毒作用機(jī)制 新冠疫情發(fā)生以來(lái)，針對(duì)特效藥的篩選及研制的爭(zhēng)議不斷。在線上學(xué)習(xí)免疫應(yīng)答前，免疫教學(xué)團(tuán)隊(duì)通過(guò)班級(jí)微信群，利用本學(xué)期同時(shí)開(kāi)展的醫(yī)學(xué)微生物學(xué)課程，指導(dǎo)學(xué)生復(fù)習(xí)病毒學(xué)知識(shí)，從病毒的特點(diǎn)引導(dǎo)同學(xué)們討論“就目前的認(rèn)知與研究結(jié)果，抗病毒究竟靠什么？”，由于病毒具有細(xì)胞內(nèi)增殖這一特點(diǎn)，迄今為止仍未研發(fā)出在體內(nèi)有效殺病毒的藥物，盡管部分抗病毒藥物具有一定的抑制病毒效應(yīng)，但解決病毒仍依賴于機(jī)體的免疫功能。在此基礎(chǔ)上，指導(dǎo)學(xué)生在大學(xué)生慕課在線學(xué)習(xí)固有免疫應(yīng)答、細(xì)胞免疫應(yīng)答及體液免疫應(yīng)答等重點(diǎn)章節(jié)。在學(xué)習(xí)這些內(nèi)容的過(guò)程中，掌握T細(xì)胞與B細(xì)胞的表面標(biāo)志、活化過(guò)程及抗原提呈過(guò)程。課后，在學(xué)習(xí)通中布置作業(yè)：“機(jī)體免疫系統(tǒng)如何對(duì)抗病毒感染？”，任課教師通過(guò)分析學(xué)生提交的答案，對(duì)此問(wèn)題進(jìn)行全面總結(jié)，幫助學(xué)生正確理解免疫應(yīng)答過(guò)程：病毒進(jìn)入機(jī)體后，首先由固有免疫發(fā)揮作用，呼吸道黏膜通過(guò)分泌黏液黏附并沖洗進(jìn)入的病毒，通過(guò)黏膜表面的纖毛柱狀上皮細(xì)胞表面纖毛的擺動(dòng)作用排出病毒，構(gòu)成了機(jī)體抗病毒的第一道防線[3]。呼吸道黏膜相關(guān)淋巴組織中有大量參與固有免疫的細(xì)胞成分，通過(guò)其表面的模式識(shí)別受體，與病毒表面的病原體相關(guān)模式分子結(jié)合，發(fā)揮非特異抗病毒效應(yīng)。當(dāng)固有免疫徹底殺滅病毒，感染即會(huì)終止，如果固有免疫不能完全解決病毒，則進(jìn)一步啟動(dòng)適應(yīng)性免疫應(yīng)答。適應(yīng)性免疫應(yīng)答包括細(xì)胞免疫應(yīng)答和體液免疫應(yīng)答兩種類(lèi)型，均包括識(shí)別、免疫細(xì)胞活化及發(fā)揮效應(yīng)三個(gè)階段。細(xì)胞免疫應(yīng)答過(guò)程中，CTL或Th細(xì)胞發(fā)揮抗病毒效應(yīng)。體液免疫應(yīng)答主要通過(guò)B細(xì)胞合成并分泌不同類(lèi)型的免疫球蛋白發(fā)揮抗病毒作用[4]。固有免疫應(yīng)答發(fā)揮作用較早，但無(wú)特異性，相對(duì)作用弱，而特異性免疫應(yīng)答由于免疫細(xì)胞活化、抗體合成需要一定時(shí)間，因此發(fā)揮作用相對(duì)較晚，但作用較強(qiáng)。在學(xué)習(xí)和討論機(jī)體免疫應(yīng)答的過(guò)程中，將主要組織相容性復(fù)合體、補(bǔ)體系統(tǒng)、黏附分子及細(xì)胞因子等涉及的相關(guān)章節(jié)進(jìn)行講解，掌握其在免疫應(yīng)答過(guò)程中的作用。

2.3免疫調(diào)節(jié)中分析疫情期間個(gè)體防護(hù)措施 此次疫情的發(fā)生，普通人群意識(shí)到機(jī)體免疫力在抵御疾病中的重要意義。一段時(shí)間以來(lái)，通過(guò)各種手段提高免疫力成為人們熱議的話題。在學(xué)習(xí)免疫調(diào)節(jié)部分前，教師首先在學(xué)習(xí)通分組討論區(qū)布置作業(yè)：“2003年‘非典’流行期間，很多人通過(guò)注射胸腺肽進(jìn)行預(yù)防，這一預(yù)防措施能否發(fā)揮作用？為什么？”。帶著對(duì)這一問(wèn)題的思考，引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識(shí)到機(jī)體免疫系統(tǒng)精確的調(diào)節(jié)機(jī)制，過(guò)高或過(guò)低的免疫力都會(huì)引起疾病。線上教學(xué)過(guò)程中，指導(dǎo)同學(xué)們?cè)诖髮W(xué)生慕課學(xué)習(xí)相關(guān)視頻。線上學(xué)習(xí)后，布置課后討論：“網(wǎng)絡(luò)及媒體中，有關(guān)通過(guò)飲食補(bǔ)充蛋白質(zhì)提高免疫力的說(shuō)法很多，請(qǐng)同學(xué)們自己根據(jù)學(xué)習(xí)的知識(shí)分析，去偽存真”。任課教師根據(jù)學(xué)生在討論區(qū)提交的內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)。盡管蛋白質(zhì)是機(jī)體合成抗體的原料，但人體的免疫系統(tǒng)會(huì)根據(jù)需要合成抗病毒蛋白，并不是攝入蛋白質(zhì)越多，合成抗體就越多。只有接觸病毒后才能合成抗病毒抗體，否則，即使攝入再多的蛋白質(zhì)，也不會(huì)在體內(nèi)轉(zhuǎn)換為抗體。其次，防疫非一朝一夕之事，在防疫已轉(zhuǎn)化為常態(tài)的情況下，長(zhǎng)期過(guò)度攝取超過(guò)人體所需的蛋白質(zhì)，會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的堆積，為高脂、高糖血癥埋下隱患。因此，免疫平衡很重要，刻意提高無(wú)必要。一味地追求提高免疫力會(huì)帶來(lái)超敏反應(yīng)、自身免疫病的風(fēng)險(xiǎn)。均衡營(yíng)養(yǎng)、規(guī)律作息、適當(dāng)鍛煉及樂(lè)觀的心情更有助于維持機(jī)體正常的免疫功能。同時(shí)，通過(guò)免疫調(diào)節(jié)內(nèi)容的學(xué)習(xí)，結(jié)合上述免疫應(yīng)答機(jī)制，引導(dǎo)學(xué)生更好地學(xué)習(xí)與理解臨床免疫學(xué)中超敏反應(yīng)、免疫缺陷及移植免疫等相關(guān)章節(jié)。

2.4疫苗應(yīng)用中解讀新冠肺炎的防控政策 人類(lèi)社會(huì)發(fā)展過(guò)程中，天花病毒、流感病毒、鼠疫桿菌、結(jié)核桿菌等微生物造成了數(shù)以億計(jì)的死亡。只要有人類(lèi)的存在，就會(huì)面臨微生物感染的風(fēng)險(xiǎn)，也許我們很快會(huì)控制目前的新冠病毒，但如何控制未來(lái)難以預(yù)測(cè)的新型病原體出現(xiàn)？縱觀人類(lèi)發(fā)展史的多次重大傳染性疾病，控制的最佳措施是研制疫苗進(jìn)行預(yù)防接種，天花、脊髓灰質(zhì)炎得到有效控制正是得益于疫苗的應(yīng)用。以此為切入點(diǎn)，引導(dǎo)同學(xué)們理解主動(dòng)免疫的概念，學(xué)習(xí)疫苗接種預(yù)防新冠病毒感染的機(jī)制。同時(shí)，結(jié)合基礎(chǔ)免疫學(xué)知識(shí)中有關(guān)初次免疫應(yīng)答和再次免疫應(yīng)答的不同，進(jìn)一步理解多次免疫接種的目的正是為了刺激機(jī)體再次免疫應(yīng)答從而產(chǎn)生高效價(jià)的IgG類(lèi)抗體。在此基礎(chǔ)上，思考疫苗接種的副作用有哪些？如果病毒發(fā)生變異，疫苗接種是否仍有意義？疫苗的研制需要時(shí)間及嚴(yán)格的安全性及有效性評(píng)估。在目前尚無(wú)疫苗應(yīng)用的情況下，如何進(jìn)行預(yù)防？通過(guò)這樣的問(wèn)題導(dǎo)入，宣傳國(guó)家目前的防控政策。

對(duì)于傳染性疾病的預(yù)防，主要從控制傳染源、切斷傳播途徑和保護(hù)易感人群3個(gè)方面進(jìn)行。盡管最高效的途徑是疫苗接種，但由于目前疫苗研制仍在進(jìn)行中，因此需要從新型冠狀病毒的傳播途徑著手控制其傳播。我國(guó)在短時(shí)間內(nèi)迅速改建并投入使用方艙醫(yī)院，集中收治COVID-19患者，隔離疑似患者及密切接觸人群，這些措施為有效控制傳染源發(fā)揮積極作用。根據(jù)新冠病毒的呼吸道傳播原理，及時(shí)采取社區(qū)封閉管理，限制人員流動(dòng)、外出正確佩戴口罩等措施有效地阻斷了其傳播途徑。在保護(hù)易感人群方面，宣傳新冠肺炎的預(yù)防知識(shí)，疫情面前不恐慌，理性應(yīng)對(duì)，科學(xué)防控，維持正常的免疫力，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。通過(guò)引導(dǎo)學(xué)生對(duì)這些問(wèn)題的思考，掌握疫苗的研制、開(kāi)發(fā)及應(yīng)用中應(yīng)注意的問(wèn)題，更好地理解免疫學(xué)在傳染性疾病預(yù)防中的重要作用，激發(fā)同學(xué)們對(duì)免疫學(xué)的學(xué)習(xí)熱情。

3 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)學(xué)免疫學(xué)理論知識(shí)抽象，不易理解和掌握。在疫情期間的線上教學(xué)過(guò)程中，充分利用慕課所具有的大規(guī)模、開(kāi)放和線上優(yōu)勢(shì)，通過(guò)學(xué)習(xí)通平臺(tái)發(fā)布討論內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)師生互動(dòng)，彌補(bǔ)了慕課的不足[5]。在線上教學(xué)實(shí)施前，以問(wèn)題引導(dǎo)同學(xué)，布置與免疫學(xué)相關(guān)的新冠肺炎防治知識(shí)討論，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)參與熱情；在線上教學(xué)過(guò)程中，以免疫應(yīng)答過(guò)程為主線，將與之相關(guān)的內(nèi)容如抗原、補(bǔ)體、黏附分子、細(xì)胞因子、免疫細(xì)胞、主要組織相容性復(fù)合體及抗原提呈過(guò)程等內(nèi)容融入其中。在課堂學(xué)習(xí)結(jié)束后的討論部分，融入目前疫情防控知識(shí)，分析科學(xué)防治措施的免疫學(xué)機(jī)制，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高了學(xué)生獨(dú)立思考、應(yīng)用專(zhuān)業(yè)知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題的能力。在對(duì)2018級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)同學(xué)開(kāi)展的在線問(wèn)卷調(diào)查中，學(xué)生普遍認(rèn)為學(xué)習(xí)過(guò)程中融入新冠肺炎防治知識(shí)，加深了對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的理解，得到了較好的學(xué)習(xí)效果。同時(shí)，教師也充分利用疫情期間的在線教學(xué)活動(dòng)，及時(shí)解讀并宣傳我國(guó)的新冠肺炎防控措施，真正做到了學(xué)習(xí)、防疫兩不誤。