姚 奎，姚 強(qiáng)

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科 婦兒疾病與出生缺陷教育部重點實驗室，四川 成都 610041)

母胎同種免疫反應(yīng)指由于致敏作用在母體循環(huán)中產(chǎn)生抗胎兒紅細(xì)胞抗原的相關(guān)抗體，繼而進(jìn)入胎盤循環(huán)與胎兒紅細(xì)胞抗原結(jié)合，并導(dǎo)致溶血、貧血等疾病的同種被動免疫性疾病，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致胎兒免疫性水腫。母胎Rh血型不合是發(fā)生同種免疫反應(yīng)的重要原因[1]。

紅細(xì)胞表面抗原種類繁多，據(jù)此可將人群分為多種血型，常用的血型有ABO和Rh，并可根據(jù)其亞型或多態(tài)性進(jìn)一步劃分。Rh血型抗原是由人類1號染色體短臂上的3對緊密連鎖的等位基因決定的，共有5種抗原，即C、c、D、d和e。D抗原最早被發(fā)現(xiàn)且免疫原性最強(qiáng)，其對應(yīng)的d抗原不能被識別，攜帶有RhD抗原的人群被定義為Rh陽性，相反未攜帶相關(guān)抗原人群為Rh陰性。RhD抗原出現(xiàn)的頻率有顯著的種群差異，Rh陰性在歐洲及北美更常見(15%～17%)，非洲和印度相對較少(3%～8%)，亞洲則極少見(0.1%～0.3%)[2-3]。

Rh系統(tǒng)一般不存在天然抗體。當(dāng)一定數(shù)目的紅細(xì)胞從Rh陽性的胎兒進(jìn)入Rh陰性的母親體內(nèi)時，胎兒RhD抗原可能通過胎盤進(jìn)入母體，致敏母體的B淋巴細(xì)胞，誘導(dǎo)免疫反應(yīng)從而產(chǎn)生抗D抗體；此次免疫應(yīng)答主要產(chǎn)生IgM抗D抗體，無法通過胎盤影響胎兒。當(dāng)Rh陰性婦女再次妊娠且胎兒仍為Rh陽性時，母體中的B淋巴細(xì)胞因D抗原的再次激活可在短時間內(nèi)產(chǎn)生大量的IgG抗D抗體，該部分可通過胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)，產(chǎn)生同種免疫反應(yīng)。

雖然胎兒和母體的循環(huán)是獨(dú)立的，但即使沒有癥狀，多數(shù)孕婦也存在部分產(chǎn)前母胎血液的混合，稱為胎母出血(fetal-maternal hemorrhage)。流產(chǎn)、宮外孕、產(chǎn)前出血及一些產(chǎn)科操作如絨毛膜穿刺、羊水穿刺、清宮、宮外孕手術(shù)等，均可能導(dǎo)致胎母出血，進(jìn)而產(chǎn)生同種免疫反應(yīng)。3%～11%的孕早期先兆流產(chǎn)和45%的孕晚期分娩會導(dǎo)致胎母出血，出血量從0.1mL至30mL不等[4]。雖然胎母出血的發(fā)生率可以達(dá)到90%甚至更高，但最終導(dǎo)致同種免疫反應(yīng)的比例并不高，表明其受到多種因素影響，但目前尚不明確。

多數(shù)Rh血型不合所致同種免疫反應(yīng)僅導(dǎo)致輕度或中度胎兒溶血，另外20%左右的胎兒因嚴(yán)重溶血導(dǎo)致免疫性胎兒水腫。其發(fā)病機(jī)制可能是異常紅細(xì)胞生成導(dǎo)致胎兒肝臟結(jié)構(gòu)破壞，引起門靜脈、臍靜脈高壓，進(jìn)而產(chǎn)生胎盤水腫；同時肝臟功能減弱導(dǎo)致低蛋白血癥，引起膠體滲透壓降低，最終出現(xiàn)頭皮水腫、胸腔積液、腹水、心包積液等[5]。由于免疫預(yù)防及宮內(nèi)治療的進(jìn)步，目前Rh血型不合所致同種免疫反應(yīng)導(dǎo)致的免疫性胎兒水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率已大大降低。

基于以上幾點，Rh血型不合所致同種免疫反應(yīng)很少發(fā)生于初次妊娠者，除非孕婦以前曾接受過不同Rh血型的輸血等治療。Taylor等于1967年經(jīng)過研究后提出外祖母學(xué)說，即Rh陽性婦女懷有Rh陰性女胎時，部分母血進(jìn)入胎兒體內(nèi)，誘發(fā)初次免疫反應(yīng)；當(dāng)女胎長大后妊娠Rh陽性胎兒時，胎母出血后即可產(chǎn)生嚴(yán)重的同種免疫反應(yīng)。該學(xué)說可解釋初次妊娠時即發(fā)生的同種免疫反應(yīng)。此外，ABO血型不合可能可以減輕Rh血型不合所致同種免疫反應(yīng)，因胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入母體后首先受到抗A、抗B抗體的破壞。

1胎兒Rh血型的鑒定

通過侵入性產(chǎn)前診斷操作如羊膜腔穿刺、臍靜脈穿刺、絨毛活檢等技術(shù)可直接獲取胎兒DNA，是鑒定胎兒血型最準(zhǔn)確的方法，但有導(dǎo)致流產(chǎn)、同種免疫反應(yīng)的潛在風(fēng)險。通過分析夫婦雙方的Rh基因型有助于診斷胎兒血型：如父親為RhD純合子，胎兒為RhD陽性。通過熒光定量PCR等技術(shù)對提取的Rh陰性母親體內(nèi)游離胎兒DNA進(jìn)行基因定量分析，可以鑒定胎兒Rh血型[6]。該方法為無創(chuàng)性產(chǎn)前診斷技術(shù)，避免了侵入性手段可能產(chǎn)生的同種免疫反應(yīng)及不良胎兒結(jié)局，準(zhǔn)確率可達(dá)95%，對于母兒血型不合的診斷及預(yù)防具有重要意義，但仍存在由于基因多態(tài)性導(dǎo)致的假陽性等問題。

2妊娠期監(jiān)測

2.1母血抗體濃度監(jiān)測

有兩次及以上妊娠史的女性應(yīng)監(jiān)測體內(nèi)抗體，如抗D抗體為陽性，應(yīng)動態(tài)監(jiān)測抗D抗體水平及其變化趨勢，妊娠24周前每月檢測一次，妊娠24～36周每兩周一次，妊娠36周后每周一次?？笵抗體滴度大于1∶2即認(rèn)為有臨床意義，如滴度大于1∶16需警惕胎兒溶血。如孕婦此前曾發(fā)生過嚴(yán)重的同種免疫反應(yīng)，則不適宜再行抗體滴度監(jiān)測。

2.2胎兒超聲監(jiān)測

超聲可以用于診斷胎兒發(fā)生溶血反應(yīng)的嚴(yán)重程度。一般紅細(xì)胞壓積降至正常值的1/3以下時會出現(xiàn)免疫性胎兒水腫的相關(guān)表現(xiàn)，包括頭皮水腫、胸腔積液、腹水、心包積液等。超聲多普勒監(jiān)測胎兒動靜脈如臍靜脈、大腦中動脈、靜脈導(dǎo)管等血流異常可預(yù)測胎兒貧血程度，其中大腦中動脈最具預(yù)測價值。大腦中動脈收縮期血流峰值(middle cerebral artery peak systolic velocity，MCA-PSV)隨著孕周增長逐漸升高，貧血胎兒測量值顯著高于正常胎兒，其準(zhǔn)確性可達(dá)85%以上，MCA-PSV已經(jīng)成為預(yù)測胎兒貧血程度的最主要方法。MCA-PSV可自妊娠18周起測量，每1～2周一次；因為孕35周后準(zhǔn)確性明顯降低，可考慮增加監(jiān)測頻率[7]。

2.3羊水吸光度測定

通過檢測羊水中膽紅素水平可間接反映胎兒貧血程度。正常羊水膽紅素隨孕周增長而降低，胎兒溶血時膽紅素則明顯增加。羊水膽紅素水平一般2周檢測一次，但因部分早期嚴(yán)重溶血膽紅素水平并未增高，且容易受羊水性狀如血性羊水、羊水糞染等影響，導(dǎo)致其準(zhǔn)確率較MCA-PSV低；同時上述侵入性操作有導(dǎo)致流產(chǎn)、同種免疫反應(yīng)等相關(guān)風(fēng)險，目前已較少應(yīng)用。

2.4臍靜脈穿刺

臍靜脈穿刺可以直接、準(zhǔn)確地獲取胎兒貧血的相關(guān)證據(jù)，但因操作難度較大及存在的風(fēng)險，主要適用于需行宮內(nèi)輸血治療的患者。

2.5其他

妊娠30周后常規(guī)監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況。

3妊娠期預(yù)防及處理

3.1抗D免疫球蛋白

3.1.1抗D免疫球蛋白的發(fā)現(xiàn)

抗D免疫球蛋白是提取自冰凍血漿中的高效價抗D IgG抗體。Bowman等于1960年進(jìn)行的研究已表明應(yīng)用抗D免疫球蛋白可以預(yù)防母體產(chǎn)生針對胎兒紅細(xì)胞的抗體?？笵免疫球蛋白已經(jīng)在世界范圍內(nèi)得到了廣泛應(yīng)用，單次產(chǎn)后72h內(nèi)給藥即可預(yù)防80%～90%的RhD同種免疫反應(yīng)。孕晚期無癥狀的胎母出血所致同種免疫反應(yīng)發(fā)生率約為2%，在孕28周常規(guī)應(yīng)用抗D免疫球蛋白后此概率可降至0.2%甚至更低。

3.1.2抗D免疫球蛋白的應(yīng)用

美國從1970年開始推薦抗D免疫球蛋白的應(yīng)用。美國預(yù)防Rh溶血的指南于1977年由McMaster University制訂并不斷修改，建議孕28周時單次注射300mg抗D免疫球蛋白；產(chǎn)后當(dāng)新生兒確定為RhD陽性時再次注射；此舉可將Rh同種免疫反應(yīng)控制在0.2%以內(nèi)[8]。英國產(chǎn)前使用抗D免疫球蛋白與美國有所不同，體現(xiàn)在可在孕28周及孕34周進(jìn)行兩次注射或孕28周單次注射。目前沒有比較兩次注射方案與單次注射方案的研究，也沒有針對其有效性的研究。英國的一項觀察性研究表明單次注射較兩次注射有更好的依從性，同時有潛在的降低成本作用[9]。因此，目前沒有足夠的證據(jù)支持更改產(chǎn)前單次注射方案。

即使孕28周應(yīng)用抗D免疫球蛋白被證明足夠有效，藥代動力學(xué)研究表明不同患者之間抗D水平差異較大，且部分人群分娩時也并沒有達(dá)到有效濃度[8]。既往一些機(jī)構(gòu)建議產(chǎn)婦在注射抗D免疫球蛋白12周后仍未分娩后可考慮再次注射；然而，大量產(chǎn)婦于注射抗D免疫球蛋白12周后分娩也沒有發(fā)生同種免疫反應(yīng)。由于同種免疫反應(yīng)的低發(fā)生率和40%Rh陰性女性的胎兒仍為Rh陰性，多數(shù)指南并未推薦在新生兒血型明確之前再次注射抗D免疫球蛋白[10-12]。分娩Rh陽性胎兒的Rh陰性產(chǎn)婦應(yīng)當(dāng)接受額外針對胎母出血的檢查以指導(dǎo)抗D免疫球蛋白的應(yīng)用。

所有產(chǎn)婦均應(yīng)在初次產(chǎn)檢時檢測ABO和Rh血型及抗體是否存在。如果檢測到抗D抗體，應(yīng)詢問既往史，明確是否為免疫中介的或被動免疫(既往注射過抗D免疫球蛋白)。當(dāng)抗D抗體陽性時，如果既往曾注射免疫球蛋白或接受過免疫治療，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)進(jìn)行抗D免疫治療[13]。

3.1.3抗D免疫球蛋白的使用指征

目前來看，抗D免疫球蛋白使用的指征包括：①未致敏的Rh陰性產(chǎn)婦應(yīng)于孕28周預(yù)防性注射抗D免疫球蛋白；②產(chǎn)后新生兒確診為Rh陽性后，應(yīng)對未致敏的女性于72小時內(nèi)再次注射抗D免疫球蛋白；③進(jìn)行侵襲性操作如絨毛膜穿刺、羊水穿刺等預(yù)防性使用抗D免疫球蛋白；④行外倒轉(zhuǎn)術(shù)的產(chǎn)婦；⑤可疑葡萄胎清宮者；⑥早孕期自發(fā)流產(chǎn)的產(chǎn)婦，尤其是孕周較大者；⑦人工流產(chǎn)的女性，不論藥物還是手術(shù)流產(chǎn)；⑧異位妊娠的女性；⑨孕20周后發(fā)生產(chǎn)前出血的產(chǎn)婦；⑩腹部外傷者；孕中晚期胎兒死亡的產(chǎn)婦[12]。

3.2同種免疫反應(yīng)的治療

同種免疫反應(yīng)所致胎兒溶血目前具有成熟且效果較好的宮內(nèi)治療方案，宮內(nèi)輸血是治療胎兒免疫性溶血的首選措施。宮內(nèi)輸血的指征為胎兒紅細(xì)胞比容<30%，一般出現(xiàn)胎兒水腫時表明胎兒紅細(xì)胞比容已降至15%以下。經(jīng)臍靜脈輸血是宮內(nèi)輸血的首選途徑，經(jīng)過宮內(nèi)輸血治療后，胎兒存活率可達(dá)89%以上，免疫性胎兒水腫緩解率可達(dá)65%。經(jīng)臍靜脈輸血的穿刺點一般選擇臍帶近胎盤端，輸入O型Rh陰性紅細(xì)胞懸液，一次輸血以提高紅細(xì)胞壓積0.1為限，至紅細(xì)胞壓積達(dá)0.4～0.5。經(jīng)臍靜脈輸血的次數(shù)和間隔應(yīng)根據(jù)胎兒貧血程度、紅細(xì)胞壓積下降情況、貧血及水腫緩解情況、孕周等方面綜合考慮。當(dāng)臍靜脈穿刺困難時，可考慮經(jīng)腹腔輸血。胎兒免疫性水腫是發(fā)生同種免疫反應(yīng)后比較嚴(yán)重的階段，未經(jīng)治療的胎兒大部分死亡[14]。

3.3其他治療

其他方案包括宮內(nèi)換血等，但因流產(chǎn)、早產(chǎn)風(fēng)險較高，目前已基本棄用。妊娠28～34周使用地塞米松或倍他米松能在一定程度上減少早產(chǎn)并發(fā)癥，如胎兒呼吸窘迫綜合征等。補(bǔ)充鐵劑、維生素等，中藥茵陳湯煎服，適用于輕度、無癥狀的同種免疫反應(yīng)，但具體效果尚不明確。

4終止妊娠時機(jī)

MCA-PSV持續(xù)升高但小于1.5MOM(中位數(shù))，且妊娠滿38周時，可考慮終止妊娠。當(dāng)胎兒嚴(yán)重貧血或出現(xiàn)水腫時，處理方法主要根據(jù)孕周決定，一般可考慮宮內(nèi)輸血治療至孕30～32周，并于孕32～34周分娩以降低胎兒死亡率；但也有指南推薦胎兒宮內(nèi)輸血如果有效，可治療至孕36周，并于孕37～38周終止妊娠[15]。

5新生兒處理及預(yù)后

根據(jù)同種免疫反應(yīng)的嚴(yán)重程度不同，胎兒娩出后可能出現(xiàn)新生兒溶血、新生兒窒息、高膽紅素血癥、肝脾大、核黃疸、胎兒水腫等，甚至死亡；治療措施包括新生兒復(fù)蘇、血型鑒定、糾正貧血及低蛋白等。

隨著抗D免疫球蛋白及宮內(nèi)輸血的應(yīng)用，發(fā)生嚴(yán)重同種免疫反應(yīng)包括免疫性胎兒水腫在內(nèi)的胎兒死亡率已明顯下降，且新生兒的長期預(yù)后較好。但嚴(yán)重的高膽紅素血癥及早產(chǎn)等仍可能導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常等并發(fā)癥。