陳 陽，劉瑞萍，武海濱，張艷敏

(1.西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710021；2.西安市兒童醫(yī)院，陜西 西安 710002)

充足的營養(yǎng)供給是兒童正常生長發(fā)育的保障。危重癥兒童由于急性損傷引起急性代謝應(yīng)激反應(yīng)(acute metabolic stress，AMS)，即機(jī)體對創(chuàng)傷、膿毒癥和急性炎癥等做出一系列代謝改變，加之因病情需要機(jī)械通氣及鎮(zhèn)靜等，對能量需求較為特殊。兒童重癥監(jiān)護(hù)病房(pediatric intensive care unit，PICU)內(nèi)患兒大多存在營養(yǎng)不良，包括營養(yǎng)不足或能量過剩。目前臨床上大多數(shù)對危重癥兒童的營養(yǎng)支持治療尚不規(guī)范，為進(jìn)一步提高對危重癥兒童營養(yǎng)治療的關(guān)注度及臨床應(yīng)用，現(xiàn)從危重癥兒童的能量代謝特點(diǎn)與測定、營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估和營養(yǎng)治療等方面進(jìn)行綜述。

1能量代謝與測定

1.1危重癥兒童能量代謝的特點(diǎn)

兒童所需能量主要為維持代謝，包括基礎(chǔ)代謝、活動、食物的特殊動力作用和滿足生長發(fā)育所需要的能量。危重癥兒童發(fā)生AMS時，肌肉分解增加，優(yōu)先合成急性炎癥反應(yīng)蛋白；糖酵解及糖異生增加，從而保障為腦、紅細(xì)胞和腎臟提供能量，此時機(jī)體呈高分解代謝狀態(tài)。但危重癥兒童因鎮(zhèn)靜、機(jī)械通氣等原因能量需求有所減少，在PICU適宜環(huán)境溫度下不顯性丟失也減少?？傮w上，因上述原因減少的能量需求大于高分解代謝增加的能量，即所需能量減少，此時以健康兒童的標(biāo)準(zhǔn)喂養(yǎng)常導(dǎo)致過度喂養(yǎng)。Larsen等[1]對PICU的210例患兒進(jìn)行能量代謝測定，并與實(shí)際攝入量進(jìn)行比較，結(jié)果顯示112例即53.3%的患兒存在過度喂養(yǎng)。過度喂養(yǎng)時糖攝入增加，隨之分解代謝產(chǎn)生CO2增多，導(dǎo)致呼吸做功增加，引起患兒機(jī)械通氣時間及住院時間延長，病死率增加[2]。過度喂養(yǎng)還可能通過誘導(dǎo)脂肪變性及膽汁淤積損害肝功能[3]，因此精準(zhǔn)的營養(yǎng)治療至關(guān)重要。

兒童的能量代謝與其年齡也具有相關(guān)性。Li等[4]對PICU內(nèi)102例機(jī)械通氣危重癥患兒行靜息能量測定，分析其與年齡的相關(guān)性，結(jié)果顯示隨著年齡的增長能量代謝有所降低，嬰幼兒主要為高代謝狀態(tài)。

1.2能量測定

為危重癥兒童提供合適的能量供給，準(zhǔn)確評估能量消耗尤為重要。目前，臨床常用靜息能量消耗(resting energy expenditure，REE)作為評估指標(biāo)，其為安靜狀態(tài)下維持生理功能需要的能量消耗。測定REE的方法有多種，目前最為準(zhǔn)確的是間接測熱法(indirect calorimetry，IC)，即運(yùn)用間接測熱儀感知患者的呼吸氣體交換，分析氧耗及CO2的產(chǎn)生，直接計算出REE。IC法也是現(xiàn)今能量測定的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]。但因測熱儀費(fèi)用昂貴、技術(shù)復(fù)雜及PICU床單元的空間限制等問題，大多數(shù)醫(yī)院開展較困難。另外亦可應(yīng)用公式法預(yù)測REE，相關(guān)指南推薦Schofield公式[5]。最新一項系統(tǒng)綜述評價了目前使用的20余種危重癥兒童REE預(yù)測公式的準(zhǔn)確性，其中顯示Schofield公式是不準(zhǔn)確的，但在約50%的觀測數(shù)據(jù)中，其預(yù)測的REE在IC法測量的能量消耗值的±15%之內(nèi)[6]，表明Schofield公式預(yù)測值與IC法測量值最為接近。目前也正在探索一種更能準(zhǔn)確預(yù)測REE的公式。對于成人，2019歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)(ESPEN)指南建議，如果無法采用IC法，使用肺動脈導(dǎo)管的耗氧量(VO2)或呼吸機(jī)產(chǎn)生的二氧化碳產(chǎn)量(VCO2)亦能優(yōu)于公式法預(yù)測能量消耗[7]。

2營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估

2.1營養(yǎng)風(fēng)險篩查

及時識別潛在營養(yǎng)不良風(fēng)險的患兒對于營養(yǎng)治療及預(yù)后至關(guān)重要。危重癥兒童營養(yǎng)不良風(fēng)險較高，2019年喬俊英等研究發(fā)現(xiàn)，PICU中32.2%的患兒于入院時存在營養(yǎng)不良，但隨著醫(yī)療水平及營養(yǎng)治療的發(fā)展，營養(yǎng)不良發(fā)生率有所下降。Costa等[8]對同一PICU間隔4年的患兒行營養(yǎng)不良情況調(diào)查，顯示在4年時間內(nèi)PICU患兒營養(yǎng)不良發(fā)生率減少6%，但其中肥胖比例相對增加。相對于成人，兒童營養(yǎng)儲備較少，存在更高的營養(yǎng)不良風(fēng)險，故及時進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查從而發(fā)現(xiàn)潛在營養(yǎng)不良患兒，及時給予營養(yǎng)治療尤為重要。

目前，國際上有6種兒科營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具可供住院患兒使用，包括營養(yǎng)風(fēng)險評分(nutrition risk score，NRS)、兒科營養(yǎng)風(fēng)險評分(pediatric nutritional risk score，PNRS)、兒科營養(yǎng)不良評估篩查工具(screening tool for the assessment of malnutrition in pediatrics，STAMP)、主觀全面營養(yǎng)風(fēng)險評價(subjective global nutritional assessment，SGNA)、約克郡兒科營養(yǎng)不良評分(pediatric Yorkhill malnutrition score，PYMS)、營養(yǎng)狀況和生長障礙篩查工具(screening tool for risk of impaired nutritional status and growth，STRONGkids)[9]，也有新的篩查工具開發(fā)，如兒童營養(yǎng)不良篩查工具(pediatric malnutrition screening tool，PMST)、小兒數(shù)字化營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查(pediatric digital scaled malnutrition risk screening tool，PeDiSMART)，但尚缺乏足夠的臨床試驗以驗證其準(zhǔn)確性[10]。對于危重癥兒童，2018中國標(biāo)準(zhǔn)版危重癥兒童營養(yǎng)評估及支持治療指南(以下簡稱2018中國指南)建議使用PYMS量表、STRONGkids或STAMP量表，且這3種篩查工具，不僅可在入院時行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，還可在住院期間反復(fù)使用進(jìn)行營養(yǎng)隨訪評估[9]。

PYMS量表評估了4種因素，包括身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)低于2SD、近期體重下降史、最近1周的營養(yǎng)攝入變化、當(dāng)前的疾病狀況及對接下來1周可能產(chǎn)生的營養(yǎng)影響。STRONGkids同樣包含4個方面，分別為主觀綜合評估、高風(fēng)險疾病、營養(yǎng)攝入與損失、體重差。STAMP是用體重及身高、最近飲食攝入情況及疾病因素三方面進(jìn)行篩查[10]。2010年Gerasimidis等比較了STAMP、PYMS、SGNA這3種營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，結(jié)果顯示STAMP的靈敏度、特異性及陽性預(yù)測值分別為81%、78%和31%，PYMS分別為85%、87%和44%，SGNA分別為15%、100%和100%，STAMP和PYMS均具有較高的靈敏性和特異性，SGNA的特異性及陽性預(yù)測值高，但敏感性較低。STRONGkids是一種可行、可靠且可重復(fù)的方法，非專業(yè)人員也可使用[11]，但受主觀影響稍大。對于營養(yǎng)篩查實(shí)施時間，2017美國有指南建議在入PICU的48小時內(nèi)進(jìn)行篩查[5]，并建議在住院期間至少每周進(jìn)行1次評估。

2.2營養(yǎng)評估

兒童營養(yǎng)評估包括人體測量學(xué)，如體重、身高/長、皮褶厚度、頭圍等，運(yùn)用體重/年齡、身高/年齡、體重/身高(一般用BMI表示)進(jìn)行營養(yǎng)評估，對1～5歲兒童還可通過測上臂圍來評估。但在PICU獲取患兒身高相對困難。臺灣地區(qū)一項對體重及臨床預(yù)后的研究顯示，入院時體重不足與機(jī)械通氣時間延長和預(yù)后不良密切相關(guān)，且體重低下是無慢性基礎(chǔ)疾病的急性危重癥患兒預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素，因此對于體重低下的急性危重癥兒童需要及早營養(yǎng)治療[12]。

營養(yǎng)評估還包括實(shí)驗室指標(biāo)。既往認(rèn)為常規(guī)的營養(yǎng)生化指標(biāo)包括血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、尿素、血脂系列、電解質(zhì)等，可提供營養(yǎng)狀況信息，但這些實(shí)驗室指標(biāo)受疾病代謝特點(diǎn)及炎癥反應(yīng)的影響，不能準(zhǔn)確表達(dá)患兒的營養(yǎng)狀態(tài)。AMS時機(jī)體優(yōu)先合成急性反應(yīng)蛋白，前白蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白被認(rèn)為是反映急性蛋白攝取的主要指標(biāo)，可反映代謝狀態(tài)，但前白蛋白的半衰期僅為2天，只可反映近期的飲食而并非整體的營養(yǎng)狀態(tài)，且研究發(fā)現(xiàn)它們與C反應(yīng)蛋白水平有關(guān)，而與營養(yǎng)攝取無關(guān)，故不能用于PICU兒童的營養(yǎng)評估[13]。

全面營養(yǎng)評估同時還包括飲食攝入情況、胃腸道功能評估、臨床病情評估、居住環(huán)境及家庭經(jīng)濟(jì)生活等方面，但對于PICU的危重患兒通常不能夠全面完成評估。

3營養(yǎng)治療

3.1營養(yǎng)治療方式與時機(jī)

營養(yǎng)治療方式包括：腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)、腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)、腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)(EN+PN)、口服營養(yǎng)補(bǔ)充(oral nutritional supplement，ONS)。2019歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)指南中指出，對于能夠進(jìn)食的危重患者，口服優(yōu)于EN和PN，如果不能進(jìn)食，應(yīng)在48小時盡早開始EN，而不是推遲EN開始時間或直接PN[7]。EN可維持胃腸道黏膜的完整性和功能，早期EN可降低危重癥兒童的病死率及住院費(fèi)[14]。如果存在EN禁忌癥或無法耐受EN，則需要行PN。目前國內(nèi)外對補(bǔ)充性PN開始的時機(jī)尚存爭議，建議在入PICU的1周后給予PN，其臨床結(jié)局相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于入PICU的24小時內(nèi)予以PN[15]；不推薦在入院24小時內(nèi)即開始PN，但對于嚴(yán)重營養(yǎng)不良且不能EN的患兒，可在第1周補(bǔ)充PN[5]。

3.2營養(yǎng)治療目標(biāo)量

2018中國指南建議，1～8歲危重癥兒童以50kcal·kg-1·d-1作為急性期能量供給目標(biāo)值，5～12歲急性期能量供給目標(biāo)值為880kcal/d。2012年Mehta等研究稱，攝入能量至少達(dá)到目標(biāo)量的66.7%可顯著降低危重癥患兒的60天內(nèi)死亡率。

同時，應(yīng)重視蛋白質(zhì)的攝入，AMS時蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，若缺乏足夠的蛋白質(zhì)攝入，將會導(dǎo)致持續(xù)的負(fù)氮平衡和瘦體重的丟失。Hauschild等[16]將PICU患兒蛋白質(zhì)攝入情況對臨床結(jié)局的影響進(jìn)行了系統(tǒng)的評價，顯示蛋白質(zhì)攝入>1.1g·kg-1·d-1，尤其是>1.5g·kg-1·d-1與正氮平衡及較低的死亡率相關(guān)。亦有研究稱蛋白質(zhì)攝入越充足，患兒的60天內(nèi)死亡率越低，而這與疾病嚴(yán)重程度及能量攝入無關(guān)[17]。Jotterand等[18]研究認(rèn)為，4歲以下兒童蛋白質(zhì)攝入最少應(yīng)達(dá)到1.5g·kg-1·d-1，且能量攝入>58kcal·kg-1·d-1才能達(dá)到正氮平衡，而4歲及以上的兒童可能需要更多的蛋白質(zhì)。蛋白質(zhì)每日最低攝入量為1.5g/kg[5]，并建議在早期提供蛋白質(zhì)，以促進(jìn)正氮平衡。

4總結(jié)

綜上所述，危重癥兒童能量代謝因疾病影響個體差異較大，營養(yǎng)不良發(fā)生率高。于入院時選擇合適的工具進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，及早發(fā)現(xiàn)存在高度營養(yǎng)不良風(fēng)險的患兒，及時評估其營養(yǎng)狀態(tài)，有條件建議應(yīng)用IC法測定靜息能量消耗，無條件亦可使用Scholfield公式法，從而更加個體化、更準(zhǔn)確地提供營養(yǎng)治療，避免喂養(yǎng)不足或喂養(yǎng)過度，降低營養(yǎng)不良發(fā)生率，改善患兒的臨床結(jié)局及遠(yuǎn)期預(yù)后。危重癥兒童營養(yǎng)狀況與預(yù)后密切相關(guān)，營養(yǎng)治療不容忽視。