田光芳 張淵智 余玉紅

功能性胃腸病(functional gastrointestinal disorders FGIDs) 指的是慢性或反復(fù)發(fā)作的胃腸道癥狀,而無(wú)法用器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病等來(lái)解釋的一類消化系統(tǒng)疾?。?］。FGIDs種類眾多,根據(jù)2016年羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn),共包括6 大類,33 種疾?。?］。隨著近年來(lái)對(duì)FGIDs 研究的深入,人們關(guān)注到FGIDs 中存在多種癥狀的重疊,尤其在發(fā)病率較高的FD 和IBS 和之間的重疊［3］,其中IBS 和FD 的重疊幾率＞50%［4,5］。

FD 重疊IBS-D 的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確,腦腸軸互動(dòng)異常［6］、內(nèi)臟感覺(jué)異常［7］、幽門螺旋桿菌感染［8］、腸道菌群失調(diào)［9］、社會(huì)心理因素［10］、胃對(duì)食物的舒張功能不足等均可能導(dǎo)致該疾病發(fā)生,從而出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)。單純西醫(yī)治療存在有效率低、復(fù)發(fā)率高、治療時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高、不良反應(yīng)難以耐受等問(wèn)題。中醫(yī)治療該病具有一定優(yōu)勢(shì),且加減靈活,可隨證加減,臨床療效肯定。作者在臨床應(yīng)用生姜瀉心湯治療FD 重疊IBS-D 療效顯著,特將臨床應(yīng)用體會(huì)總結(jié)如下。

1 病例資料

患者,女,69歲,主訴“間斷腹脹伴腹瀉3年”,3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全腹脹痛、噯氣、早飽、腹瀉,大便4～5 次/d,不成形,肛門排氣較多,腸鳴如雷,每因飲食不節(jié)或情緒緊張即出現(xiàn)腹瀉,便后腹痛稍緩解,伴有失眠,納差,本院門診完善胃鏡提示：慢性非萎縮性胃炎,腸鏡未見(jiàn)明顯異常,13C 呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性,診斷為“功能性胃腸病,幽門螺桿菌(Hp)感染”,西醫(yī)給予根除Hp,促進(jìn)胃動(dòng)力,調(diào)節(jié)腸道菌群,止瀉,氟哌噻噸美利曲辛片(商品名：黛力新)口服抗焦慮,曲美布汀改善胃腸功能等治療,患者上述癥狀改善不明顯,且反復(fù)發(fā)作,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,特來(lái)住院,尋求系統(tǒng)治療。入院癥見(jiàn)：腹脹、噯氣、早飽、腹瀉,大便4～5 次/d,不成形,肛門排氣較多,腸鳴如雷,失眠多夢(mèng),納差。既往有高血壓病2 級(jí),腰椎間盤突出癥,余病史及個(gè)人史無(wú)特殊。入院后完善血常規(guī)、肝功、腎功、甲功五項(xiàng)、血沉、全腹部磁共振成像(MRI)、電子胃鏡及電子腸鏡等均未見(jiàn)明顯異常,西醫(yī)診斷考慮FD 重疊IBS-D。恰逢中南大學(xué)湘雅二院張曉梅主任來(lái)本科教學(xué)查房,給予雙歧四聯(lián)活菌片、曲美布汀、黛力新、復(fù)方谷氨酰胺等,建議患者口服上述藥物3 個(gè)月,黛力新逐漸減量至停藥?；颊呖诜? 周后癥狀改善不明顯,建議患者嘗試口服中藥湯劑治療,時(shí)患者舌淡紅,邊有齒痕,苔薄黃,脈弦滑,辨證為脾胃不和,寒熱錯(cuò)雜,水飲內(nèi)停,方用生姜瀉心湯加減：生姜20 g、姜半夏15 g、黃連6 g、黃芩6 g、干姜15 g、炙甘草10 g、黨參20 g、炙黃芪20 g、大棗10 g、紫蘇梗10 g、炒棗仁15 g。共3 劑,水煎200 ml,早、晚分服。

服用上方1 劑后,腹脹及噯氣即大減,腸鳴如雷消失,服完3 劑后患者食欲改善,大便2 次/d,成形,仍有多夢(mèng)易醒,舌淡紅,邊有齒痕,舌苔中部薄黃,脈弦滑,上方炒棗仁改為30 g,加用柏子仁30 g,百合15 g,14 劑,水煎服。服后,患者諸證消失,隨訪6 個(gè)月未復(fù)發(fā)。

2 討論

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》有云：“清氣在下,則生飧泄；濁氣在上,則生脹”,本案患者為飲食不節(jié),情志不調(diào),藥食所傷,日久脾胃虛弱,胃失和降,濁氣歸于上,故見(jiàn)腹脹、噯氣、早飽、納差；脾虛不能升清,水液運(yùn)化食失常,水飲內(nèi)停于腸間,故腸鳴如雷,腹瀉；“食氣入胃,濁氣歸心”,“胃不和,則臥不安”故見(jiàn)失眠多夢(mèng)；舌淡紅,邊有齒痕,舌苔中部薄黃,脈弦滑,均為脾胃虛弱,寒熱錯(cuò)雜,水飲內(nèi)停之象。“胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,脅下有水氣,腹中雷鳴下利者,生姜瀉心湯主之”,故用生姜瀉心湯加減,和胃降逆,散水消痞。

該病案患者西醫(yī)診斷為FD 重疊IBS-D,該病西醫(yī)治療方面至今沒(méi)有一套特定有效的方案,主要還是以經(jīng)驗(yàn)性對(duì)癥治療為主,主要治療措施主要包括：一般生活指導(dǎo),促胃腸動(dòng)力,根除Hp 感染,抑酸,調(diào)節(jié)腸道菌群,抗焦慮抑郁等［11］。目前臨床上尚無(wú)某一種特定藥物可以單獨(dú)治療該疾病,臨床上常常是多種藥物聯(lián)合應(yīng)用治療該疾病。西醫(yī)治療該病存在治療時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高、不良反應(yīng)多、有效率低等問(wèn)題,而中醫(yī)治療功能性胃腸病,可隨癥加減,臨床效果顯著。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)中無(wú)FD 重疊IBS-D 這一病名,根據(jù)其臨床癥狀可將其歸于中醫(yī)學(xué)“痞滿”、“胃脘痛”、“嘈雜”、“噯氣”、“嘔吐”、“腹瀉”等范疇［12］。FD 重疊IBS-D病因病機(jī)大多為外感六淫,損傷脾胃,脾氣虧虛,脾不升清,胃失和降；情志失調(diào),肝氣郁滯,橫逆犯胃或肝氣乘脾,致使木郁土壅或木旺乘土；飲食失常,食滯脾胃,飲食不化,脾胃不能泌別清濁等。

FD 重疊IBS-D 在古代著作中有類似的記載,《靈樞》中記載:“胃中寒,腸中熱,則脹而且泄,胃中熱,腸中寒,則疾饑,小腹痛脹”。生姜瀉心湯出自《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治法》,原文：“傷寒汗出,解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,脅下有水氣,腹中雷鳴下利者,生姜瀉心湯主之。” 呂震名《傷寒尋源》曰：“按傷寒成痞,多因誤下。此則不因誤下而成痞,皆因胃中不和。太陽(yáng)未盡之余邪,入而與內(nèi)飲相搏結(jié),陽(yáng)邪居胃之上口,故心下痞硬,干噫食臭,水邪居胃之下口,故脅下有水氣,而腹中雷鳴下利,故君以生姜,兩擅散邪逐飲之用。而熱之格于上者,用芩連之苦以瀉之,寒之格于下者,用干姜半夏之溫以瀉之,復(fù)以人參甘草大棗和養(yǎng)胃氣,使邪不能犯正而痞自解。以痞在心下,故方以瀉心名,此寒熱錯(cuò)雜之邪,故以寒熱錯(cuò)雜之藥治之。而一一對(duì)證,制方之義精矣?！彼伢w脾胃虛弱或脾胃失和的患者,感受外邪后,脾胃氣機(jī)被寒邪冰伏凝滯,經(jīng)辛溫發(fā)散藥物治療后,表邪雖解,但脾胃功能尚未恢復(fù),氣機(jī)升降不利,則心下痞硬,胃內(nèi)腐熟的食物不能隨胃氣和降,則干噫食臭,脾運(yùn)失常,水濕停聚于脅下、腸間,故腹中雷鳴、下利。方中重用生姜溫散水氣,半夏、干姜辛溫散結(jié)消痞,黃連、黃芩苦寒以瀉胃中余熱,黨參、炙甘草、紅棗甘溫補(bǔ)中益氣,共奏和胃降逆,散結(jié)消痞之功。臨床上用于有腹瀉表現(xiàn)的IBS合并FD 的治療時(shí),尚應(yīng)有如下的加減：腹脹不適明顯者,加枳殼、大腹皮、厚樸等；腹痛明顯者,加用延胡索,白芍等；噯氣頻作者,加半夏、旋覆花、沉香等；納呆明顯者,加焦三仙、神曲、萊菔子等；五更瀉者,加補(bǔ)骨脂、肉桂等；完谷不化者,加用黨參,茯苓,麩炒白術(shù)等。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看,生姜瀉心湯證為胃腸功能紊亂的表現(xiàn),既有胃排空障礙,又有腸蠕動(dòng)過(guò)快的癥狀,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)FD 重疊IBS-D 癥狀相似。現(xiàn)代藥理及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明FD 重疊IBS-D 發(fā)病機(jī)制與神經(jīng)、內(nèi)分泌等多因素有關(guān),涉及到多種激素和多肽類物質(zhì)的共同參與。對(duì)于FD 重疊IBS-D 的治療,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)全面治療難度較大,原因在于促進(jìn)胃腸排空,腹脹、惡心等消化不良等癥狀雖然可得到改善,但可能加重腹瀉,抑制腸蠕動(dòng)雖然可以達(dá)到止瀉的目的,但上腹脹、惡心等癥狀則可能加劇,而單一予“神經(jīng)阻滯劑”等藥物,如三環(huán)類、5 羥色胺再攝取抑制劑、苯二氮類等,心煩、焦慮、郁悶、失眠等癥狀可明顯緩解,在一定程度上可能調(diào)節(jié)胃腸功能,但對(duì)IBS 所致的腸鳴、腹瀉等作用較弱。而對(duì)于胃腸蠕動(dòng)具有雙向調(diào)節(jié)作用的西藥,如曲美布汀等藥物,作用相對(duì)較弱,且長(zhǎng)時(shí)間的用藥可能會(huì)使患者產(chǎn)生耐藥性從而得不到預(yù)期的效果,因此,迫切的需要一種新的聯(lián)合方式來(lái)治療FD 重疊IBS-D。而動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)生姜瀉心湯在雙向調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力方面、腦腸軸調(diào)節(jié)方面［13］、促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞的增殖及降低內(nèi)臟敏感性等［14］方面具有顯著的效果。藥理研究證實(shí),生姜具有保護(hù)胃黏膜、興奮胃腸道平滑肌作用；甘草有類激素樣作用,能保護(hù)胃腸黏膜；半夏為中樞性鎮(zhèn)靜止嘔藥,能抑制胃腸逆蠕動(dòng)；黃芩、黃連可調(diào)整胃腸的異常運(yùn)動(dòng),抑制自主神經(jīng)功能亢進(jìn)；甘草與白芍配伍可以緩解胃腸痙攣,人參具有調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能,增強(qiáng)免疫功能,抗抑郁等作用,這些從側(cè)面說(shuō)明生姜瀉心湯治療FD 重疊IBS-D 具有科學(xué)依據(jù)。

《傷寒論》中方名冠以“瀉心湯”者有五：大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯。五瀉心湯其主證均有“心下痞”,區(qū)別在于：大黃黃連瀉心湯證由無(wú)形邪熱結(jié)于心下(胃脘部),氣窒不通而成,“中焦乃陰陽(yáng)氣機(jī)升降之要道”,熱邪阻滯,則氣機(jī)痞塞,故用大黃黃連瀉心湯以泄熱消痞,且該方不必煎煮,以沸水浸泡片刻,絞汁去渣,即服,取其氣之輕清上揚(yáng),以利清上部無(wú)形熱邪；附子瀉心湯證主治陽(yáng)虛于外,熱結(jié)于胃,心下痞滿,而復(fù)惡寒汗出,脈沉者。附子瀉心湯所主之病,其心下之痞與大黃黃連瀉心湯所主之病同,因其復(fù)惡寒汗出,外衛(wèi)之陽(yáng)不能固攝,陽(yáng)分虛弱不能抗御外寒,故在前方基礎(chǔ)上加附子以補(bǔ)助元陽(yáng),大黃、黃連漬以麻沸湯,取其清輕之氣易于上行,附子則煎取濃湯,因重濁之汁易于下降,寒熱并用,熱不妨寒,寒不妨熱,上下同治,同時(shí)奏功；其中后三者半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯被廣泛用于各種胃腸疾病的治療,其治療的重點(diǎn)和范圍卻不盡相同。如半夏瀉心湯主要治療脾胃不和,寒熱錯(cuò)雜所致胃脹,嘔逆較重者；生姜瀉心湯主要治療脾胃不和,寒熱錯(cuò)雜,水食停滯所致的胃脹反酸,噯氣兼腸鳴下利；甘草瀉心湯主要治療脾胃重虛,寒熱錯(cuò)雜,水谷不化所致的心下痞硬,心煩嘔逆,兼腸鳴下利,完谷不化,腹瀉次數(shù)較多者。關(guān)于半夏瀉心湯現(xiàn)代現(xiàn)代研究較多,而關(guān)于生姜瀉心湯證目前的臨床研究相對(duì)較少。臨床研究表明,FD 重疊IBS-D 臨床常見(jiàn)的證候類型為寒熱錯(cuò)雜證［15］,進(jìn)一步證實(shí)了生姜瀉心湯治療FD 重疊IBS-D 臨床有效的原因。

中醫(yī)藥在治療FD 重疊IBS-D 患者,尤其是改善臨床癥狀、提高患者生活質(zhì)量上都取得了較為顯著的療效。但目前仍有下列問(wèn)題值得探討［16,17］。

綜上所述,采用生姜瀉心湯治療FD 重疊IBS-D,有廣闊的應(yīng)用前景,值得在臨床上繼續(xù)探討其潛在價(jià)值,從而進(jìn)一步推廣應(yīng)用。