譚志林

隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,經(jīng)超聲引導(dǎo)的肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯在手術(shù)應(yīng)用中,對患者造成的創(chuàng)傷性明顯降低,具有理想的阻滯效果［1］。羅哌卡因是第一個純左旋體長效酰胺類局部麻醉藥物,主要用于外科手術(shù)區(qū)域阻滯和硬膜外麻醉中［2］。但是,肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的維持時間受麻醉藥物使用劑量的影響?；诖?本次研究結(jié)合本院實際案例,探討羅哌卡因的使用濃度在超聲引導(dǎo)下的肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中的效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2019年10月在本院接受手術(shù)治療的80例患者作為研究對象,根據(jù)抽簽法分為對照組和觀察組,每組40例。對照組患者中男20例,女20例；年齡20～70歲,平均年齡(44.68±9.25)歲。觀察組患者中男20例,女20例；年齡22～70歲,平均年齡(45.12±8.92)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

納入標準：①均符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級中的Ⅰ～Ⅱ級［3］；②認知功能正常,無精神類疾病；③血液及淋巴系統(tǒng)功能正常；④臨床資料完整；⑤無手術(shù)禁忌證；⑥需實施手、前臂、上臂及肩部各種手術(shù)者。排除標準：①麻醉禁忌證；②妊娠及哺乳期女性；③穿刺點神經(jīng)損傷者；④凝血功能障礙者；⑤研究期間轉(zhuǎn)院或死亡者；⑥參與同期其他臨床醫(yī)療研究者。本次研究患者均為自愿參與,參與者及家屬獲知情權(quán)。

1.2 方法 兩組患者實施手術(shù)前,均接受超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯。對照組采用0.3%濃度的羅哌卡因(商品名：耐樂品),觀察組采用0.4%濃度的羅哌卡因。

超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯方法：患者手術(shù)前,常規(guī)監(jiān)測各項生命體征,并記錄；待符合麻醉指征后,調(diào)整患者為平臥位,實施麻醉；采用便攜式超聲系統(tǒng)(索諾聲)掃描肌間溝臂叢神經(jīng),將臂叢影像置于超聲圖像中間,以超聲探頭外側(cè)進針,在超聲圖像的引導(dǎo)下調(diào)整進針角度與深度；將穿刺針從臂叢后外側(cè)緩慢貼近臂叢神經(jīng),回抽無血時,注入50%局部麻醉藥物；退針至皮下,調(diào)整角度,從臂叢前上方緩慢貼近臂叢神經(jīng),回抽無血時推入剩余局部麻醉藥物。

兩組羅哌卡因注入劑量均為30 ml。

1.3 觀察指標及療效判定標準 比較兩組的麻醉完善率、神經(jīng)完全阻滯效果及麻醉指標。①麻醉完善率：根據(jù)麻醉效果劃分等級分為麻醉完善：手術(shù)期間,患者無疼痛感,未輔助鎮(zhèn)痛藥物；麻醉不完善：手術(shù)期間,患者主訴疼痛,需給予鎮(zhèn)痛藥物輔助；麻醉無效：手術(shù)期間,患者伴有劇烈疼痛感,需采取全身麻醉維持手術(shù)。麻醉完善率=麻醉完善/總例數(shù)×100%；②神經(jīng)完全阻滯效果：患者注入麻醉藥物后,間隔1 min 即以針刺法檢查患者的尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)等神經(jīng)支配區(qū)域的感覺狀況,并以針刺時的疼痛感確定感覺神經(jīng)是否被阻滯；③麻醉指標：包括麻醉后的鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、運動阻滯恢復(fù)時間、麻醉起效時間等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù) ± 標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉完善率比較 對照組患者麻醉完善28例,麻醉不完善12例,麻醉無效0例,麻醉完善率為70.0%；觀察組患者麻醉完善36例,麻醉不完善4例,麻醉無效0例,麻醉完善率為90.0%。觀察組麻醉完善率明顯高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.000,P＜0.05)。

2.2 兩組感覺神經(jīng)阻滯效果比較 對照組尺神經(jīng)阻滯29例,占比72.5%；橈神經(jīng)阻滯34例,占比85.0%；正中神經(jīng)阻滯30例,占比75.0%；肌皮神經(jīng)阻滯33例,占比82.5%。觀察組尺神經(jīng)阻滯36例,占比90.0%；橈神經(jīng)阻滯40例,占比100.0%；正中神經(jīng)阻滯37例,占比92.5%；肌皮神經(jīng)阻滯40例,占比100.0%。觀察組尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)阻滯占比均高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.021、6.486、4.501、7.671,P＜0.05)。

2.3 兩組麻醉指標比較 麻醉后,對照組鎮(zhèn)痛持續(xù)時間為(7.67±2.44)min、運動阻滯恢復(fù)時間為(7.34±1.19)min、麻醉起效時間為(14.81±1.74)min；觀察組鎮(zhèn)痛持續(xù)時間為(9.67±3.37)min、運動阻滯恢復(fù)時間為(9.13±3.37)min、麻醉起效時間為(12.47±1.04)min。觀察組的鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、運動阻滯恢復(fù)時間均長于對照組,麻醉起效時間短于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.040、3.168、7.301,P＜0.05)。

3 討論

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯是指將局部麻醉藥物注入臂叢神經(jīng)干周圍,將周圍神經(jīng)所支配的區(qū)域產(chǎn)生神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯的麻醉方法,在臨床手、前臂、上臂、肩部等手術(shù)中較常見［4］。對需要接受手術(shù)治療的患者來說,麻醉醫(yī)師選擇的麻醉方式對臨床麻醉及手術(shù)效果的影響較大。經(jīng)超聲引導(dǎo)的肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯是臨床醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的結(jié)果［5］。麻醉醫(yī)師通過超聲成像技術(shù),直接觀察到臂叢神經(jīng)及其周圍結(jié)構(gòu),在超聲技術(shù)引導(dǎo)下,對穿刺目標神經(jīng)周圍進行觀察,以實施準確的神經(jīng)阻滯,減少患者在穿刺過程中受到的創(chuàng)傷［6］。而本次研究選用的羅哌卡因?qū)儆陂L效酰胺類局部麻醉藥物,作用機制與常規(guī)局部麻醉類藥物相同,主要通過阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細胞膜,阻滯沿神經(jīng)纖維的沖動傳導(dǎo),臨床可用于麻醉、鎮(zhèn)痛中。羅哌卡因應(yīng)用劑量的不同,產(chǎn)生的麻醉效果也不同,如：外科麻醉需使用較大劑量,鎮(zhèn)痛時小劑量即可產(chǎn)生局部非進行性運動神經(jīng)阻滯。羅哌卡因應(yīng)用后,在患者機體中的血漿濃度受劑量、用藥途徑、注射部位血管分布等影響,作用機制符合線性藥代學(xué),最大血漿濃度和劑量呈正比,且硬膜外吸收具有完全性［7］。

與傳統(tǒng)盲探式解剖定位相比,超聲引導(dǎo)下的阻滯操作成功率較高,操作時間短,感覺神經(jīng)及運動阻滯神經(jīng)起效快,阻滯成功率較高,麻醉后的并發(fā)癥發(fā)生率較低［8］。分析其原因在于,對目標神經(jīng)的穿刺進針、局部藥物麻醉注射均在超聲引導(dǎo)下進行,穿刺的成功率明顯提升,在麻醉穿刺過程中需要的時間被縮短。而人體的肌間溝臂叢神經(jīng)與周圍血管、肌肉等關(guān)系存在變異性,傳統(tǒng)解剖定位中,不可預(yù)知的神經(jīng)解剖變異性可對阻滯效果產(chǎn)生影響。黃剛［9］的研究指出,在傳統(tǒng)麻醉定位中,易出現(xiàn)進針點較淺、局部麻醉藥物劑量不足等情況,部分患者可出現(xiàn)尺神經(jīng)阻滯延遲等,超聲技術(shù)的引導(dǎo)恰可以彌補這一不足。

研究結(jié)果顯示,在超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中,使用的羅哌卡因濃度不同,麻醉效果具有差異性。觀察組采用0.4%濃度的羅哌卡因,在麻醉完善率及感覺神經(jīng)阻滯效果中,研究數(shù)據(jù)均優(yōu)于采用0.3%濃度羅哌卡因的對照組?？紤]其原因在于,在同種阻滯方式中,因用藥劑量減少,濃度較高時,臨床阻滯效果較好。而在注入麻醉藥物后,超聲技術(shù)的配合應(yīng)用,可充分觀察局部麻醉藥物的擴散范圍,使藥效充分浸潤神經(jīng)周圍,提高阻滯成功率。但是,觀察組的運動阻滯恢復(fù)時間長于對照組,說明麻醉用藥濃度較高時,患者麻醉后恢復(fù)時間有所延長。臨床研究指出,經(jīng)超聲引導(dǎo)下的肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯,具有起效快、麻醉用藥劑量少等優(yōu)勢。本次研究選擇的麻醉藥物劑量為30 ml,經(jīng)超聲引導(dǎo)精確定位后,可確保局部麻醉藥物均勻擴散至神經(jīng)周圍,無需高劑量麻醉藥物的應(yīng)用。但是,本次研究數(shù)據(jù)顯示,觀察組在注射0.4%濃度的局部麻醉藥物后,起效時間快于對照組,這表明,在同種局部麻醉藥物中,應(yīng)用濃度較高時,起效時間較快。此外,黃以庭等［10］的研究結(jié)論提出,超聲引導(dǎo)的準確應(yīng)用,可減少肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯后的并發(fā)癥。

綜上所述,在超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中,采用0.4%濃度的羅哌卡因麻醉效果較完善,能提升神經(jīng)支配區(qū)域阻滯效果,麻醉起效時間快,阻滯效果優(yōu)于0.3%濃度的羅哌卡因。