王 寧,孫曉娜,栗 寧,蘇艷秋

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州450046；2.河南省中醫(yī)院,河南 鄭州450002)

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)以腹痛或腹部不適為主要癥狀,排便后癥狀可改善,常伴有排便習(xí)慣改變,如情緒緊張和進(jìn)食等因素可能會加劇癥狀。因此,及時診斷IBS非常重要,羅馬標(biāo)準(zhǔn)Ⅳ是目前診斷IBS的黃金標(biāo)準(zhǔn)。IBS患者的治療需要多系統(tǒng)的綜合治療,現(xiàn)將IBS的中西醫(yī)研究進(jìn)展及治療進(jìn)行總結(jié)。

1 中醫(yī)對IBS的認(rèn)識

1.1 病名 根據(jù)IBS的臨床表現(xiàn)與體征,可以歸于中醫(yī)“泄瀉”“便秘”等范疇,與“大腸泄”“氣秘”“痛瀉”關(guān)系密切,與“郁證”也有一定的關(guān)系[1]。根據(jù)患者主癥的不同,可作出不同的診斷,主癥為腹痛、腹脹者,屬于“腹痛”范疇；主癥為大便稀溏,次數(shù)增多,多命名為泄瀉；主癥為大便干結(jié),大便數(shù)日一行,以便秘為病名[2]。

1.2 病因病機(jī) 有研究認(rèn)為,從“魄門亦為五臟使”的理論出發(fā),結(jié)合腦-腸軸治療該病,須通過調(diào)理五臟促進(jìn)腦-腸軸正常功能的恢復(fù)[3]。富昱等[4]認(rèn)為各種因素導(dǎo)致的經(jīng)筋損傷會影響銜接的相關(guān)臟腑,進(jìn)而出現(xiàn)IBS相對應(yīng)的損筋性腹部癥狀。

該病病因多為外邪入侵、飲食失調(diào)、情志失調(diào)、體質(zhì)虛弱,病位在大腸,與肝、胃、腎等臟腑有關(guān)。脾氣虛弱、肝失疏泄、肝郁脾虛是IBS發(fā)病的3個主要環(huán)節(jié),其中肝郁脾虛是主要病機(jī),肝腎陽虛、虛實夾雜是疾病綿延不愈的重要因素[5]。患者過度緊張、思慮過度可致脾氣虛弱；受到精神因素刺激,或平素情緒抑郁,又可導(dǎo)致肝失疏泄,肝氣郁結(jié),橫逆乘脾,脾氣不升則腹瀉；若患者以氣滯為主,肝不能為大腸氣化行疏泄之職,則便秘；氣滯日久,則腹痛、腹脹；病久則脾腎陽虛,虛實夾雜。該病初期,多為情志失調(diào),肝氣郁結(jié),失于疏泄,橫逆乘脾；脾失健運(yùn),濕從中生；脾虛日久,則脾陽不足,腎陽受損。所以該病以濕為中心,肝氣郁結(jié)貫穿始終；氣機(jī)失調(diào)為標(biāo),脾腎陽虛為本[6]。

1.3 辨證論治 IBS的中醫(yī)辨證分型沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。侯政昆等[7]分析認(rèn)為泄瀉型IBS占92.2%,并將其分為肝郁脾虛證、脾胃濕熱證、脾虛濕阻證、肝郁氣滯證4個證型。吳皓萌等[8]用聚類分析得出肝郁脾虛證、脾胃虛弱證、肝郁氣滯證、脾腎陽虛證、脾胃濕熱證和寒濕困脾證是腹瀉型腸易激綜合征(IBS-D)常見的證型。張北華等[9]總結(jié)得出,IBS最常見的分型是肝郁脾虛、肝郁氣滯、脾胃虛弱、大腸燥熱和脾腎陽虛。

肝郁脾虛型IBS以腹痛即瀉、瀉后痛減、急躁易怒、兩脅脹滿、納差、神倦乏力為主要癥狀,以舒肝健脾為法,主方用痛瀉要方加味。肝郁氣滯型IBS以便秘、便下艱難、胸脅或少腹脹滿刺痛、噯氣呃逆、食少、失眠多夢、口苦咽干為主要癥狀,以疏肝理氣為法,主方用六磨湯加味。脾胃虛弱型IBS以經(jīng)常飯后即瀉、大便時溏時瀉、神疲懶言、肢倦乏力、面色萎黃為主要癥狀,以健脾益氣為法,方用參苓白術(shù)散加減。大腸燥熱型IBS以大便積滯、數(shù)日一行、糞如羊屎、外有黏液、少腹結(jié)塊、按之劇痛、口干或口臭、形體消瘦為主要癥狀,以泄熱清腸、潤腸通便為法,方用麻子仁丸加減。脾腎陽虛型IBS以大便干或不干、排出困難、腹中冷痛、得溫痛減、小便清長、四肢不溫為主要癥狀,以溫補(bǔ)脾腎為法,方用附子理中湯加減。

隨癥加減：腹痛者,加延胡索、香附；腹脹甚者,加檳榔、大腹皮；抑郁寡歡者,加合歡皮、玫瑰花；腹痛喜按、畏寒便溏者,干姜加量,另加肉桂；肝郁化熱兼有咽干口苦者,加黃芩、菊花、夏枯草；大便硬結(jié)者,加麻仁、苦杏仁、桃仁；腹瀉甚者,加烏梅、木瓜、黨參；久瀉不止、中氣不足者,加升麻、柴胡、黃芪。

紀(jì)立金教授[10]提出以小柴胡湯加減、半夏瀉心湯、平胃散和解少陽樞機(jī),佐以健脾治療IBS。根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說,IBS多為陽虛氣郁體質(zhì),對這兩種體質(zhì)人群進(jìn)行干預(yù),可有效減少IBS的發(fā)病率[11]。杜美璐等[12]運(yùn)用針灸聯(lián)合中藥從調(diào)理胃腸氣機(jī)方面治療IBS,效果顯著。

1.4 其他療法 中醫(yī)認(rèn)為針灸、耳針、穴位貼敷等傳統(tǒng)療法能有效改善IBS患者癥狀。研究認(rèn)為,針灸治療IBS一方面是通過神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)緩解疼痛,另一方面是增強(qiáng)胃腸蠕動,起到雙向調(diào)節(jié)作用,使癥狀得到緩解[13]。針灸治療IBS,選穴使用頻率最高的是天樞、足三里、中脘,循經(jīng)取穴以足陽明胃經(jīng)為主,局部取穴以腹部穴位及臟腑相關(guān)腧穴為主[14]。馮文林等[15]認(rèn)為針灸相關(guān)經(jīng)脈穴位能發(fā)揮腦-腸軸的作用,從而改善患者癥狀。耳穴有調(diào)痙止痛、緩解自主神經(jīng)、健脾助運(yùn)的作用,選取耳部大腸、肝、胃等穴位給予刺激,可達(dá)到調(diào)節(jié)胃腸道功能的作用[16]。傅成偉等[17]對穴位埋線治療IBS的meta分析發(fā)現(xiàn),針刺結(jié)合灸法治療有效率為95%,優(yōu)于常規(guī)西藥治療。趙繼夢等[18]研究發(fā)現(xiàn)艾灸治療IBS具有顯著療效,可調(diào)節(jié)腸道菌群,改善患者腹瀉、腹痛、腹脹等癥狀。王維等[19]提出尺膚針聯(lián)合中藥治療IBS-D,臨床療效較好。

2 西醫(yī)對IBS的認(rèn)識

2.1 發(fā)病機(jī)制 IBS是一種慢性功能性胃腸病,女性患病率是男性的2～4倍[20]。IBS的發(fā)病機(jī)制并不明確,現(xiàn)有研究表明與以下幾方面有關(guān)。①遺傳易感性：研究表明,33%的患者存在IBS陽性家族史[21]。②腸道蠕動改變：與正常受試者相比,IBS患者對壓力源的運(yùn)動反應(yīng)更強(qiáng),小腸運(yùn)動障礙表現(xiàn)為易患腹瀉的患者的加速膳食轉(zhuǎn)運(yùn)和易患便秘的患者的延遲轉(zhuǎn)運(yùn)[22]。③腸道超敏反應(yīng)：腸道超敏反應(yīng)是一種多因素過程,這種選擇性過敏作用是由于腸道膨脹或腹脹引起的腸壁內(nèi)臟傳入神經(jīng)纖維受到各種受體的刺激而發(fā)生的。④心理障礙、性虐待：STASI C等[23]研究發(fā)現(xiàn)心理障礙可以影響腦-腸軸,促進(jìn)促腎上腺皮質(zhì)激素的釋放,可能會影響機(jī)體消化能力、內(nèi)臟敏感性和炎癥通路。⑤腸道感染、炎癥：感染后引起IBS的機(jī)制尚不清楚,但可能包括殘留炎癥或黏膜免疫細(xì)胞、腸嗜鉻細(xì)胞和肥大細(xì)胞,腸神經(jīng)和胃腸道微生物群的持續(xù)變化[24]。⑥腸道微生物群及腸道免疫力的改變：IBS患者的微生物群發(fā)生變化,這種改變可能會改變免疫譜,增加腸道通透性,影響腸-腦軸和腸神經(jīng)肌肉功能[25]。⑦食物不耐受：最有可能的是,谷蛋白會改變腸道通透性,激活腸道和自主神經(jīng)系統(tǒng)并產(chǎn)生典型的IBS癥狀[26]。⑧小腸細(xì)菌過度生長：遠(yuǎn)端腸道內(nèi)細(xì)菌因各種原因移入小腸,干擾小腸的消化和吸收,損傷腸道黏膜屏障[27]。

2.2 診斷 羅馬Ⅳ診斷IBS的標(biāo)準(zhǔn)[28]：①癥狀：每周排便＜3次,或每日排便＞3次；糞便為塊狀/硬便或糊狀/稀水樣；排便費(fèi)力；排便有急迫感或不盡感；排黏液；腹脹。②檢查指標(biāo)(用于排除器質(zhì)性病變)：一般情況良好,系統(tǒng)檢查僅發(fā)現(xiàn)腹部壓痛；血、尿、便常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)無異常,大便潛血陰性；肝、膽、胰腺、腎功能、血糖及B超正常；甲狀腺功能正常；X線鋇餐灌腸及腸鏡檢查無陽性發(fā)現(xiàn)或結(jié)腸有激惹征象。

根據(jù)患者的主要異常排便習(xí)慣,IBS可分為4個主要的亞型,即便秘型IBS(IBS-C)、腹瀉型IBS(IBS-D)、混合型IBS(IBS-M)、不定型IBS(IBS-U)。在我國,臨床上以IBS-D最為多見,其他亞型IBS相對較少[29]。

2.3 西醫(yī)治療

(1)一般治療 ①心理治療：建立良好的醫(yī)患關(guān)系,告知患者IBS是一種良性的功能性疾病,糾正其恐懼心理。對于伴有心理障礙的患者,可通過專業(yè)的心理評估,給予相應(yīng)的治療方案,避免心理因素與臨床癥狀之間的惡性循環(huán),調(diào)整患者的心理狀態(tài),使患者積極配合治療[30]。②飲食治療：健康平衡的飲食有助于緩解患者胃腸功能紊亂的癥狀。建議患者保持合理的飲食習(xí)慣,并記錄哪些食物會導(dǎo)致癥狀發(fā)生。IBS患者經(jīng)常訴說某些食物類型會加重其癥狀,如咖啡因、乳制品、谷物及人造甜味劑等,建議停止食用。如果飲食調(diào)理沒有效果,建議進(jìn)行藥物治療。

(2)藥物治療 ①瀉藥：可用于IBS-C和IBS-M患者,包括容積性瀉劑如聚卡波非鈣,滲透性瀉劑如聚乙二醇、乳果糖等,刺激性瀉劑應(yīng)慎用[31]。②止瀉藥：可用于IBS-D患者,如洛哌丁胺、復(fù)方苯乙哌啶、思密達(dá)等。③解痙劑：抗痙攣藥(抗膽堿能藥)是腹痛患者的首選藥物,常用的是美貝維林鹽酸鹽、丁基溴化丁胺和薄荷油等。④益生菌：益生菌可通過改善腸蠕動頻率,緩解胃腸脹氣及疼痛,對胃腸黏膜表面具有抗菌、抗病毒和抗炎作用,因此可以預(yù)防或防止感染后IBS的發(fā)展[32]。⑤糞便微生物群移植(FMT)：FMT被認(rèn)為是難治性IBS的治療選擇,尤其適用于存在明顯生態(tài)失調(diào)的IBS[33]。⑥抗抑郁藥：對伴有抑郁患者,常使用三環(huán)抗抑郁藥及選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑,可明顯改善患者的睡眠障礙,失眠率明顯降低[34]。⑦抗炎療法：利福昔明是一種不可吸收的抗生素,相對安全,沒有明顯的藥物不良反應(yīng),可成為IBS-D患者初始或二線治療的選擇[35]。⑧正念減壓療法：通過各種冥想、身體掃描、呼吸訓(xùn)練等技術(shù),增加患者管理壓力的能力,減少負(fù)面想法,提高心理韌性,改善心理指標(biāo)[36]。

3 小結(jié)及展望

IBS是社會、生理和心理因素之間相互作用的結(jié)果,因此預(yù)防和治療該類疾病需要考慮多種因素。臨床有多種治療IBS的藥物,都有較好的療效,但由于禁忌證或不良反應(yīng),不能長期使用。在此情況下,中醫(yī)藥的重要性就凸顯出來。中醫(yī)治療IBS多從便秘、腹瀉論治,病機(jī)為肝郁脾虛,可采用疏肝健脾祛濕法治療。研究認(rèn)為,中西醫(yī)結(jié)合治療IBS可明顯縮短治療療程,減輕患者痛苦[37]。目前,如何把中醫(yī)、西醫(yī)結(jié)合起來,盡早建立統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和客觀可行的療效標(biāo)準(zhǔn),制定出一套系統(tǒng)、多層次、全方位的診療體系,是臨床需要努力的方向。